骨关节病的外科诊断与治疗

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关节结构和功能异常
随病情发展， 随病情发展，关节逐渐变得僵硬 骨赘的增大和骨表面的磨损， 骨赘的增大和骨表面的磨损，关节 畸形加重
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正常骨组织代谢（ARCM） 正常骨组织代谢（ARCM）
激活（ 激活（Activation） ） 吸收（ 吸收（Resorption） ） 偶联（ 偶联（Coupling） ） 矿化（ 矿化（Mineralzation） ）
序号 1 2 3 4 5 6 条件
近1个月内反复膝关节疼痛 X线片（站立/负重位）示关节间隙变窄、软 线片（站立/负重位）示关节间隙变窄、 骨下骨硬化、 囊性变、 骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘 形成 关节液（至少2 清亮、粘稠、WBC＜ 关节液（至少2次）清亮、粘稠、WBC＜ 2000个 2000个/ml 中老年患者（ 40岁 中老年患者（≥40岁） 晨僵≤ 晨僵≤30min 活动时有骨摩擦音/ 活动时有骨摩擦音/摩擦感
↓↓
↓
评估治疗风险
合并疾病
肥胖、营养不良、糖尿病 肥胖、营养不良、
OA的治疗 OA的治疗
↖
胃肠道、心血管风险 胃肠道、
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肘关节OA的诊断 的诊断 肘关节
●除一般症状外 除一般症状外 ●x-ray：关节间隙变窄、 ●x-ray：关节间隙变窄、软骨下硬化 边缘变尖、增生、 、边缘变尖、增生、骨赘形成 ●软骨下骨密度不均匀、可见囊腔等 软骨下骨密度不均匀、 软骨下骨密度不均匀
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治疗
非药物治疗
①改变症状
药物治疗
②改变结构
外科治疗
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治疗目的
● 药物解除症状 ● 减轻患肢疼痛 ● 矫正畸形 、 改善或恢复 关节功能 ● 改善生活质量
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非药物治疗
● 教育与咨询 不良姿势、生活习惯、 不良姿势、生活习惯、 减肥、 减肥、有氧锻炼 ● 物理治疗 热疗、水疗、针灸、按摩 热疗、水疗、针灸、 ● 行动支持 手杖、拐杖、助行器 手杖、拐杖、 ● 改变负重力线 矫形鞋、矫形支具 矫形鞋、
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软骨的发生： 软骨的发生：
● 中胚层的间充质 ● 胚胎第五周 ● 在发生部位由间充质 聚集 、 分裂 、 在发生部位由间充质C聚集 分裂、 聚集、 分化形成
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关节软骨的功能
● 承受负荷，减少应力 承受负荷， ● 润滑作用
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关节软骨的营养（软骨无血液供应） 关节软骨的营养（软骨无血液供应）
胫骨高位截骨术 ● 单髁关节置换术 髌骨切除术 ● 膝关节融合术 ● 髌-股关节置换术 股关节置换术 膝关节置换术
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谢 谢
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药物治疗： 药物治疗：
局部药物治疗： 局部药物治疗： 乳胶剂、膏剂、 乳胶剂、膏剂、贴剂 全身镇痛药物： 全身镇痛药物 ●对乙酰氨基酚（泰诺林） 对乙酰氨基酚（泰诺林） 对乙酰氨基酚 ●NSAIDS的药物 的药物 ●曲马多、阿片类镇痛剂 曲马多、 曲马多
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药物治疗： 药物治疗：
关节腔注射： 关节腔注射： 糖皮质激素、 糖皮质激素、透明质酸钠 关节软骨保护剂： 关节软骨保护剂 ●盐酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖 ●硫酸氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖
骨形成
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激活（Activation） 激活（Activation）
一组破骨细胞集中吸附到骨表面 的一个部位，称为激活。 的一个部位，称为激活。 在正常情况下，每10秒中或更快时 在正常情况下， 秒中或更快时 间发生一次激活， 间发生一次激活，决定激活的发生机制 尚不清楚。 尚不清楚。
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吸收（Resorption） 吸收（Resorption）
●软骨下的骨血管丰富 软骨下的骨血管丰富 ●关节囊 关节囊 ●滑液 滑液
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临床表现
症状：
●关节疼痛 “休息痛” 关节疼痛 休息痛” ●关节摩擦声、关节交锁 关节摩擦声、 关节摩擦声 ●关节主 、 被动活动受限 ， 活动范围减 关节主、 关节主 被动活动受限， 少
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临床表现
体征： 体征：
关节肿胀 膝关节浮髌试验阳性 关节周围肌肉萎缩 关节弹响 关节畸形如膝内翻等
破骨细胞吸附后，开始骨吸收 破骨细胞吸附后，
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偶联（Coupling） 偶联（Coupling）
成骨细胞被吸收到吸收表面开始合 成类骨质和其它基质蛋白。 成类骨质和其它基质蛋白。 在合成初期速度非常快。 在合成初期速度非常快。
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矿化（Mineralzation） 矿化（Mineralzation）
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继发性
● 关节创伤与载荷传导紊乱 ● 骨坏死 ● 神经病变 去神经关节和夏科氏关节病 （Charcot） ） ● 遗传（先天性畸形）：如关节发育异常， 先天性髋关节脱位， 先天性髋关节脱位，髋外翻等 ● T-2毒素 (三线镰刀菌产生) 毒素 ● 医源性：服用皮质激素 医源性：
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好发部位： 好发部位：
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膝关节
● 关节镜的诊断、治疗： 关节镜的诊断、治疗： 游离体摘除术） （游离体摘除术） 关节清理术） （关节清理术） ● 钻孔法 ● 骨腔软骨移植 ● 带软骨下骨的软骨移植
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● 软骨细胞或间质干细胞移植 ● 促进软骨修复的细胞因子的应用 ● 基因质金属蛋白酶特异性组织抑制剂 的应用
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3
分类
原发性： 原发性：
继发性： 继发性：
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发病原因不明） 原发性（发病原因不明）
●白种人妇女多见 白种人妇女多见 ●涉及多关节 涉及多关节 ●50岁以上肥胖者多见，绝经 岁以上肥胖者多见， 岁以上肥胖者多见 后发病率升高。 后发病率升高。 ●无全身代谢及内分泌异常。 无全身代谢及内分泌异常。 无全身代谢及内分泌异常
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中医中药
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外科治疗
目的：
●进一步协助诊断（关节镜） 进一步协助诊断（关节镜） ●减轻或消除疼痛 ●防止或矫正畸形 ●防止关节破坏进一步加重 ●改善关节功能 ●综合治疗的一部分
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肘关节
● 肱骨髁上截骨术 ● 肘关节融合术 ● 肘关节成形术 ● 人工肘关节置换术
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髋关节
● 截骨术 ● 粗隆间截骨术 ● 关节固定术 ● 人工关节置换术
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发病机制： 发病机制：
原发/继发因素 原发 继发因素 → 关节软骨表面破 胶原纤维连拱破坏→关节面粗糙 关节面粗糙→ 坏，胶原纤维连拱破坏 关节面粗糙 关节软骨产生颗粒→脱落在关节腔内 关节软骨产生颗粒 脱落在关节腔内→ 脱落在关节腔内 被滑膜吸收产生炎症反应→关节运动后 被滑膜吸收产生炎症反应 关节运动后 关节发生僵硬或疼痛→发展成骨关节病 关节发生僵硬或疼痛 发展成骨关节病 。
1
定义： 定义：
是由几种机械和/或生物因素引起的缓慢 是由几种机械和 或生物因素引起的缓慢 进行性软骨破坏和骨骼表面新骨形成的多种表 其临床上表现为关节肿、 现的共同结果 。其临床上表现为关节肿、痛、 积液、功能受损。 积液、功能受损。
其他名称：骨关节炎、老年性关节 骨节炎、
炎、退行性关节炎、增生性关节 退行性关节炎、 肥大性关节炎、 炎、肥大性关节炎、软骨软化性 关节炎等
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诊断流程（2007年版骨关节炎诊治指南） 2007年版骨关节炎诊治指南
病史、 病史、体征 评估指标 影像学检查
↓
诊断为OA 诊断为OA
↓
确定 疾病状态
疼痛评估 1、总体评估（无痛、轻度、中度、 总体评估（无痛、轻度、中度、 重度疼痛） 重度疼痛） 2、视觉模拟量表VAS（0-10分） 视觉模拟量表VAS（ 10分 3、功能评估WOMAC、AIMS 功能评估WOMAC、
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髋关节OA诊断标准（指南） 诊断标准（ 髋关节 诊断标准
序号 1 2 3 4 条件 近一个月反复髋关节疼痛 血沉≤ 血沉≤2020mm/1h X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 线片示骨赘形成、 X线片示髋关节间隙变窄
可诊断髋关节OA 注：满足诊断标准1+2+3或1+3+4,可诊断髋关节 满足诊断标准 或 可诊断髋关节
线检查， 注：综合临床、实验室、X线检查，符合 综合临床、实验室、 线检查 符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可诊断膝关节 或 或 ，可诊断膝关节OA
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髋关节OA诊断： 诊断： 髋关节 诊断
● 腹股沟部疼 膝部；由活动时疼痛 腹股沟部疼→膝部 由活动时疼痛→ 膝部； 持续性疼痛 ● 关节僵硬→进行性加重、跛行 关节僵硬 进行性加重、 进行性加重 ● 患肢外旋位、固定性屈曲与收内畸形 患肢外旋位、 ● x-ray：压力区关节间隙变窄、硬化、 ：压力区关节间隙变窄、硬化、 头囊变、关节内侧骨赘→头向外移位 头向外移位、 头囊变、关节内侧骨赘 头向外移位、 骨破坏。 骨破坏。
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膝关节OA的诊断 的诊断 膝关节
● 除一般症状外 ● x-ray：髌骨软骨下硬化 ： ● 髌、股关节面间隙狭窄 ● 膝关节内、外侧间隙狭窄 膝关节内、 内侧重） （内侧重） ● 骨质硬化 、 囊肿 、 骨赘形 成 ● 膝关节 膝关节MRI
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膝关节OA的诊断标准（指南） 的诊断标准（ 膝关节 的诊断标准
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临床表现
X线片： 线片： 线片
早期一般无明显变化。 早期一般无明显变化。 晚期：关节间隙狭窄、 晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形 软骨下骨有硬化和囊腔形成。 成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。
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临床表现
实验室检查：
一般项目检查均正常 关节液检查可见白细胞， 关节液检查可见白细胞，偶见红细胞
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骨的致密化囊肿形成
早期磨损颗粒会被逐渐吸收 修复作用下降 软骨下骨暴露 软骨下骨磨光且致密化（疼痛） 软骨下骨磨光且致密化（疼痛） 致密化的骨骼使关节的摩擦增加 局部受力超负荷（ 应力分布不均 局部受力超负荷（松质骨的骨 小梁微骨折） 小梁微骨折） 微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失） 微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失） 滑液经裂隙进入松质骨--囊腔（ 线片： --囊腔 滑液经裂隙进入松质骨--囊腔（X线片：囊肿 纤维组织填充） 纤维组织填充）