糖尿病肾病从积论治思路

消渴病病肾病从络积论治的 病理生理学基础
S 肾小球是现代医学所谓毛细血管球， 肾小球的毛细血管网
主要来自于肾脏小叶间动脉， 由其分支出入球小动脉，进 入肾小球后分再逐级细分，形成毛细血管网状结构。再由 毛细血管网汇合成出球小动脉， 而出球小动脉在肾小管周 围又逐层细分，形成管周毛细血管网即管周络脉网， 从而 构成肾脏独特的双重络脉网状结构。 分， 渐至络体细窄迂曲，形成网状结构之特点，其与肾小 球毛细血管网状结构极为相似。有鉴于此，发生在肾小球 的弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化症可归于肾脏络脉病 变有其显而易见的肾脏组织结构学基础。
久不消散而成形的病变。
消渴病肾病从络积辨治的中医病机 学探讨
消渴病肾病的中医辨病治疗换言之是辨其肾脏病理特点的治 疗，是中医微观辨证的重要内容，其特点是抓助疾病的共性，重视 “同病同治、 异病异治”。 根据DKD肾综的基本病理改变为弥漫 性或结节性糖尿病肾小球硬化症，细胞外基质成份在肾脏内堆积是 构成弥漫性或结节性糖尿病肾小球硬化的物质基础。其微观上为有 形有质之成份在肾脏内沉积，归属于祖国医学之“肾络成积” 证。
攻法
重视从络辨治，主张选用虫药：
S DKD是以肾络为病变部位，而络脉细小，脉道狭窄，当经
中气血阴阳稍有亏耗，而络脉之中就显见不足，故易见络 虚失荣的虚证；
S 至虚之处乃容邪之所，从而易为邪气所侵袭；又因为络脉
体细道窄，邪气入络易于阻滞络气，障碍络血，与络中痰 浊瘀血相互攀援，结成巢穴，日久不得消散而导致络息成 积之变。可见病深入络，则易入难出，易息成积是DKD经 久不消，治难收效的关键。 体现。
病案举例
S 黄某，男，69岁，20多年前发现血糖升高，诊断为2型糖
尿病，口服降糖药效果不佳，改为皮下注射胰岛素控制， 血糖控制平稳。 2012 年发现肌酐升高，尿蛋白阳性，诊 断为“糖尿病肾病”，于当地医院行降压降糖治疗，后尿 蛋白持续阳性，血肌酐进一步缓慢升高。2014年7月17日 至我院门诊求治，查 24 小时尿蛋白定量： 5.8g/24h ；生 化：肌酐：213μ mol/L，尿素氮：17.7mmol/L，尿酸： 636μ mol/L ，总蛋白： 66.5g/L ，白蛋白： 35.6g/L ，甘 油三酯：1.86mmol/L。
灼热或涩痛，大便干燥，舌质红，苔黄燥，脉弦数。
S 治法：清热解毒，凉血和络。方以犀角地黄汤合黄连解毒
汤加减：犀角（可用水牛角代）、生地、黄连、赤芍、丹 皮、黄柏、生山栀、黄芩、全蝎、络石藤、地龙、僵蚕等。
3.6标实证——瘀水互结，肾络痹阻
S 证候：肢体水肿，下肢尤重，小便不利，尿多浊沫，肤色
暗紫，肌肤甲错，或现红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛固定， 舌质紫暗，苔薄黄或薄腻，脉弦细涩。 方)：桃仁、红花、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、 地 龙、僵蚕、泽兰、川牛膝等。临床上若出现肌肤发班，吐 衄牙宣，尿血便血等热壅血瘀，毒瘀互结证候者，可加用 水牛角，丹皮、赤芍药、紫草、玄参、大青叶等药以解毒 凉血化瘀。
糖尿病肾病从络积论治
北京中医药大学东直门医院 刘玉宁
S
消渴病病肾病从络积论治的病理生理学 基础
S 消渴病肾病（糖尿病肾病）是糖尿病性微血管病变所引 起的肾小球硬化症，其肾脏的基本病理改变是以弥漫性糖 尿病肾小球硬化症，或结节性糖尿病肾小球症为典型病理 特征，并可出现不同程度的肾间质纤维化和肾小管萎缩。
纳呆，烦热口渴而不欲饮，口苦口粘，小便赤涩，大便粘 滞，舌质红，苔黄或黄厚腻，脉弦数。 白豆蔻、厚朴、法夏、茵陈、滑石、黄芩、薏苡仁、土茯 苓、络石藤、地龙、僵蚕等。
S 治法：清热利湿，泄浊通络。方以三仁汤加减：炙杏仁、
标实证——毒滞肾络，络体受损
S 证候：尿多浊沫，皮肤疮疖或痈疽，口苦烦渴，小便黄赤、
S 易渗易溢：外侵内生邪，滞于络道，蕴郁化热，烁伤络
络病的病理生理学特点
S 易滞易瘀：滞是气机郁阻、毒邪滞留或痰浊停聚，瘀是血行不畅
或阻于络内或溢于络外。由于肾络细小迂曲的结构特点决定其气 血环流缓慢，易于为因各种致病因素的作用而导致亏虚，气虚鼓 动无力则气行迟缓而生滞，津失气运则津液凝聚而成痰；血失气 帅则血行失畅而致瘀；气虚失于统摄，血溢络外，反过来压迫肾 络，导致络道狭窄，亦可导致络道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理 产物， 又作为新的致病因素,相互影响、转化，胶结阻于肾之络脉， 此即“孙络水溢,则经有留血”(《素问·调经论》)，“血积既久， 亦能化为痰水”(清代唐容川《血证论》)， 进而导致肾络自身功 能失调，同时肾络病变亦会影响津血的运行，加快痰瘀的化生。
胸水、腹水，甚者胸闷气急，不能平卧，小便短少，大便 溏薄，舌质淡，舌体胖大，苔薄或腻，脉沉细微。 子、山茱萸、山药、泽泻、车前子、白术、干姜、茯苓、 地龙、僵蚕等。
S 治法：温肾通络，化气行水。方以济生肾气汤加减、制附
标实证——湿热（毒）伤肾，络脉阻滞
S 证候：尿沫增多，腰膝困重，肢体重滞，胸腹痞闷，脘闷
消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨
弥漫性或结节性糖尿病肾小球 硬化是肾络微积超微结构改变
肾络微积
细胞外基质积聚 是肾络微积物质基础
消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨
虚是肾络微积的始动因素
痰、瘀是构成 肾络微积的物质基础
消渴病肾病从络积辨治的中医 病机学探讨 肾络微积 毒是导致肾络微积 不可忽视的方面
毒
毒具火 热之性，邪 盛谓毒，毒 邪炽盛，可 以烧炼营血 为瘀；煎熬 津液成痰， 从而使痰瘀 加重而积益 甚。
消渴病肾病从络积论治的方法学探讨
张洁古
朱丹溪
徐东皋
“养正则积 自除, 此积之微 也……若夫大积大 聚,如五积之久而 成徵瘕病坚固不 移者,若非攻击悍 利之药,岂能推逐 之乎？惟虚弱之 人，必用攻补兼 施之法也。”
S 中医所谓络脉是经脉的分支，是从经脉支横别出，逐层细
络病的病理生理学特点
S 络脉是经脉的细小分枝，是从经脉支横旁出，逐层细化，
纵横交织成网，其外络皮肉筋骨，内络五脏六腑，其中分 布于五脏六腑之络脉称脏腑之络，络脉以其上述独特的形 态结构而具有以下病理特点： 常较经脉为少，当经中气血稍有亏耗，而络中气血就显见 不足，故易见络虚失荣的虚证；而络脉细小迂曲的结构特 点决定其络中气血环流缓慢，外邪入侵，易于羁留阻滞于 络道，从而出现络脉壅塞的实证。
S 2014 年 11 月 27 日复诊，查 24 小时尿蛋白定量： 3.91g/24h ；
病案举例
S 按语：本案患者消渴病日久，虚、痰、瘀、毒与积并存，
治疗以补虚、化痰、破瘀、解毒、散结并行。方中重用黄 芪补脾益肾以固本，以地龙、僵蚕、桃仁、红花、水蛭、 川芎等化痰祛瘀；黄芩、黄连、黄柏、炒薏米、砂仁、土 茯苓、鱼腥草、垂盆草解毒利湿；三棱、莪术、土鳖虫软 坚散结，紧扣“虚”、“瘀”、“痰（浊）”、“毒”、 “积”五大病机，微观辨治与宏观辨治结合，体因并治， 攻补兼施，疗效显著。
病案举例
S 症见：疲倦乏力，口中粘腻，心烦易怒，小便有泡沫，夜尿3-
4次/日，大便1次/日。舌质暗苔黄腻，脉弦无力。
S 西医诊断：糖尿病肾病4期，慢性肾功能不全，糖尿病肾病2型。
中医诊断：消渴病肾病，慢肾衰，消渴病。
S 中医辩证：气虚血瘀，湿热蕴毒，肾络微积。 S 治疗： S 西医基础治疗：（控制血糖，血压，调脂）。 S 中医辨证治疗：益气活血，清热化湿，散结通络。
S 易虚易实：由于络脉细小，而络道狭窄，故络脉中的气血
络病的病理生理学特点
S 易弛易急：弛为松弛，弛缓；急为绌急，拘挛。当络脉空
虚之时，络脉失养，络体则易见弛缓，如肾小球缺血常可 见毛细血管襻松弛、塌陷；而邪客络外，或入侵络中，导 致络道壅塞，络体不和，可致络脉收缩，拘急。现代医学 研究发现，肾脏内存在着完整的RAS系统，在肾小球疾病 过程中被激活，而产生大量的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，而导 致肾内血管收缩。 体，并迫血妄行，以致轻者络伤血渗，重则络破血溢。
S 治法：理气化痰，散结通络。 方以金蒲通络汤 (自拟方):
临床体会：倡用微观辨证 强调从积论治
1
辨病论治： 基于肾脏病理的 肾络微积理论采用体 因并治，攻补兼施的 方法。
2
体因并治：
3
攻补兼施： 软坚散结 法 补益正气 活血化痰 解毒利湿 补
软坚散结治积之 本体； 补益正气、活血 化痰、解毒利湿治积 之成因
消渴病肾病从络积辨治的中医病机学探讨
虚
“ 壮人 无积， 虚人 则有之” （景岳全 书· 积聚》） “积之成 也，正气不 足而后邪气 踞之” （李 中梓《医宗 必读》 ）
瘀
“瘀血在经络 脏腑间 ,则结为 徵瘕”。（唐 容川《血证 论· 瘀血》） “血之所积名 积” (张志聪《医学 要决》)
痰
“积者，痰 之积也”（方 隅《医林绳 墨· 积聚》 ） “痰能流注 于膜，……痰积 不流，则脂膜 为其所据……有 形之块见也。” （王肯堂《医学 津梁· 痞块》）
络病的病理生理学特点
S 易入难出：由于肾络细小，络道狭窄，络中气血易于亏少，于是至
虚之处乃容邪之所，从而易于为邪气的所侵犯；又因为络脉体细道 窄，已入之邪极易阻滞络气，障碍络血，并与络中痰浊瘀血相互攀 援，结成巢穴，久居络中，不易为药物所剔除。
S 易息成积：络息成积是入络之邪与痰浊瘀血相互搏结，混居络中，
S 从络辨治DKD方能直捣病巢，实乃中医治病求病位之本的
重视从络辨治，主张选用虫药：
S 对于络脉空虚，病久入深，邪潜肾络的DKD正是虫类药物
可用武之地。临床上可藉虫类药血肉之质，及动跃攻冲之 性，体阴用阳，擅于深入络道，搜剔络中伏邪以松透病根， 从而收逐邪拔根，克敌制胜之功。诚如吴鞠通氏所云： “以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓 无微不至，无坚不破”。 诸虫药中，以水蛭、僵蚕、土 元、地龙等最为DKD临床所常用，四药既具化痰、通络、 解毒之功，又皆味咸而具软坚消积之用。从而以收祛积之 成因与攻积之本体之二者并举之效。