住院病历用药合理性分析

（15. 3% ） 存在着用药不安全因素。由于有些病历同时存在几 种用药不合理的现象，所以 380 份病历中有 680 处用药不合理 现象，其中包括用法不合理 （ 212 处 ） 、诊 治 不 符 及 选 药 不 合 理 （30 处） 、预 防 用 药 使 用 时 机 不 对 （ 124 处 ） 、溶 剂 使 用 不 合 理 （167 处） 、重复用药（ 25 处 ） 、配 伍 不 当 及 相 互 作 用 （ 122 处 ） ， 见表 1。
3. 7
配伍不当及相互作用
122
17. 9
3 讨论
3. 1 用法不合理 3. 1. 1 给药次数不合理：如 医 生 在 使 用 头 孢 尼 西 时 常 常 是 1 日 2 次甚至 3 次 给 药。 头 孢 尼 西 的 血 浆 消 除 半 衰 期 较 长 ，肾 功能正常者，静脉给药血浆消 除 半 衰 期 为 2. 6 ～ 4. 6 h，肾 衰 竭 者可延长至 65 ～ 70 h，所 以 1 次 给 药 可 以 维 持 24 h 对 敏 感 菌 达治疗浓度，因 此，头 孢 尼 西 的 正 确 用 法 应 该 是 1 日 1 次 给 药 ［1 ］。 3. 1. 2 给药顺序不合理：细胞周期特异性药物常为顺序依赖 性，即使同种药物、同一剂量，按 不 同 剂 量 应 用 时，可 有 不 同 的 效果。如临床上常用铂类药和紫杉醇类药联用治 疗 肺 癌，这 2 个药物使用顺序 须 先 给 予 铂 类 药 物 再 用 紫 杉 醇，因 为 铂 类 药 可使紫杉醇脂质体的清除率降低 ，增加紫杉醇的不良反应［2］。
Analysis of the Rationality of Drug Use in Inpatient Case Histories HE Jie* ，GUO Feng# （ Dept. of Pharmacy，Hunan Shaoyang Municipal Central Hospital，Shaoyang 422000 ，China ）
1 资料与方法
1. 1 一般资料 来源于我院 2009 年 9 月—2010 年 4 月的出院病历（31 个
临床科室，每个科室随机抽取 10 份） 共计 2 480 份。 1. 2 方法
根据患者的现病 史、既 往 史、本 次 入 院 的 症 状，结 合 实 验 室及特殊检查报告单等，参考医 生 的 诊 断 依 据、治 疗 计 划 以 及 对应的医嘱，判定用药的合理 性。用 药 合 理 性 的 判 定 依 据：病 历中医生书写的病程记录，有关 疾 病 的 治 疗 原 则 及 相 关 指 南 、 药品说明书、《中华人民共和 国 药 典·临 床 用 药 须 知 》（ 2005 年 版） 、《药物临床信息参考》等。
住院病历用药合理性分析
何 洁* ，郭 峰#（ 湖南省邵阳市中心医院药剂科，邵阳 422000）
中图分类号 R97
文献标识码 B
文章编号 1672 － 2124（2011）01 － 0082 － 02
摘 要 目的：了解湖南省邵阳市中心医院住院 病 历 的 合 理 用 药 状 况。 方 法：2009 年 9 月—2010 年 4 月，每 个 科 室 随 机 抽 取 10 份出院病历（ 共 2 480 份出院病历） ，进行统计分析。结果：2 100 份病历用药 基 本 合 理。380 份 病 历 中 有 680 处 不 合 理 用 药 现 象， 主要包括用法不合理、诊治不符及选药不合理、预防用药使用时机不对、溶剂使用不合理、重复用药、配伍不当及相互作用。结 论： 住 院 病 历 存 在 着 诸 多 的 用 药 缺 陷 ，需 要 管 理 部 门 和 临 床 药 师 紧 密 配 合 ，加 大 考 核 力 度 ，促 进 合 理 用 药 。 关键词 不合理用药；住院病历；合理性分析
2 结果
2 480 份 住 院 病 历 中 有 2 100 份 用 药 基 本 合 理，380 份
* 主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：kingdoctor@ 163. com # 通 讯 作 者： 主 管 药 师。 研 究 方 向： 临 床 药 学。 E-mail： gfeng8078 @ sina. com
表 1 不合理用药统计 Tab 1 Statistics on irrational use of drugs
不合理用药分类
例数 /n 占不合格处方的比例 /%
用法不合理
212
31. 2
诊治不符及选药不合理
30
预防用药使用时机不对 124
溶剂使用不合理
167
4. 4 18. 2 24. 6
重复用药
25
药物合理应 用 是 指 患 者 所 用 药 物 适 合 其 临 床 需 要，所 用 的剂量及疗效符 合 患 者 个 体 情 况，所 耗 经 费 对 患 者 和 社 会 均 应最低。不合理用 药 既 增 加 了 患 者 的 经 济 负 担，也 造 成 了 医 药资源的浪费，甚 至 危 及 患 者 生 命 安 全。 随 着 医 药 科 技 的 发 展、药物新品种的 不 断 出 现，药 物 使 用 的 合 理 性 也 日 趋 重 要 。 由于门诊处方中患者的情况记 录 不 全，不 能 包 括 详 细 病 情、体 质状况等因素，所 以 从 处 方 中 判 断 药 物 的 合 理 性 有 一 定 的 局 限性。但是住院病 历 对 患 者 情 况 的 记 录 比 较 详 细 ，并 且 在 病 程记录中有治 疗 思 路，比 较 容 易 客 观 地 判 断 用 药 合 理 性 。 因 此，我院药剂科临床药学部 门 对 2009 年 9 月—2010 年 4 月 的 住 院 病 历 进 行 用 药 合 理 性 抽 查 ，以 期 了 解 我 院 合 理 用 药 情 况 。
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the rational drug use condition in the inpatient case histories of Hunan Shaoyang Municipal Central Hospital. METHODS： From Sept. 2009 to Apr. 2010，10 discharge case histories were sampled form each department （2 480 in total） for a statistical analysis. RESULTS： The drug use in 2 100 cases was basically rational. In the 380 irrational cases histories，the irrational drug use were noted in 680 points，which chiefly included irrational administration，nonconformity between diagnosis and treatment，irrational drug selection，improper preventive medication occasion， irrational use of solvents， repeated drug use， incompatibility of medicines and interactions. CONCLUSION： There were many defects in drug use in the inpatients case histories. To promote rational use of drugs，the administrative department and clinical pharmacists should cooperate well with each other and intensify evaluation. KEY WORDS Irrational use of drug； Inpatient case history； Analysis of rationality
· 82 · Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2011 Vol. 11 No. 1
中国医院用药评价与分析 2011 年第 11 卷第 1 期
3. 1. 3 给药途径不合理：如甲钴胺注射液溶于 250 mL 0. 9% 氯化钠注射液中，静 脉 滴 注，甲 钴 胺 注 射 液 性 质 不 稳 定 ，见 光 易分解，因此不能采用静脉滴注 的 给 药 方 法，只 能 肌 内 注 射 或 者静脉注射，且使用过程中避光，否 则 将 导 致 药 物 在 输 液 过 程 中 大 量 分 解 ，起 不 到 治 疗 作 用 。 3. 1. 4 给药剂量不合理：肾脏是药物及其代谢产物的重要排 泄器官，肾功能不良会影响许 多 药 物 的 排 泄。 肾 功 能 低 下 时， 主要由肾脏排泄的药物消除变 慢，血 浆 消 除 半 衰 期 延 长，可 致 药物体内蓄积，使 药 物 作 用 增 强，甚 至 产 生 不 良 反 应 。 因 此， 临床在使用主要 经 肾 途 径 排 泄 的 药 物 时，必 须 根 据 肾 功 能 的 情况（ 以肌酐清除率为其衡量指标） 调整给药剂量［3］。 而 本 次 检查中发现有相当一部分医生没有这方 面 的 意 识，如 某 COPD 患者，78 岁，使用头孢他 定，医 生 开 具 的 医 嘱 为 3. 0 g，静 脉 滴 注，1 日 2 次，而头孢他定在体内几乎不发生代 谢，主 要 以 原 型 随尿液排泄，因此，正 确 的 用 法 应 该 是 65 岁 以 上 的 老 年 患 者 剂量要减至正常剂量的 2 /3 ～ 1 /2，1 日最高剂量不超过 3 g。 3. 1. 5 给药速度不合理：某 些 抗 肿 瘤 药，为 了 减 少 其 毒 性，常 常对输注时间有所要求。如盐酸吉西他滨的毒性随滴注时间 的延பைடு நூலகம்而增加，需要快滴，建议 30 min 滴完。而顺铂 则 恰 恰 相 反，滴注时间宜慢，建议滴注 2 h。另 外，为 了 更 好 的 发 挥 药 物 的作 用，某 些 抗 菌 药 物 也 对 输 注 时 间 有 一 定 的 要 求 ，β-内 酰 胺 类药物由于血浆 消 除 半 衰 期 比 较 短，输 注 时 间 长 则 药 物 容 易 失效，所以常要求在 30 min 内输完，而氟喹诺酮类药物 则 常 常 要求输注 1 h 以上。 3. 1. 6 给药时 间 不 合 理： 如 某 患 者 诊 断 为“原 发 性 高 血 压 3 级，脑梗死”，为预防心血管事件发 生，医 生 给 予 其 阿 司 匹 林 肠 溶片（75 mg，口服，1 日 1 次 ） ，但 医 生 对 何 时 用 阿 司 匹 林 不 太 清楚，一般嘱患者上午服用。根 据 文 献 所 知，心 脑 血 管 事 件 高 发时段为上午 6：00 ～ 12：00，而 阿 司 匹 林 多 为 肠 溶 片，服 用 后 需 3 ～ 4 h 才能达到血 药 浓 度 高 峰，如 果 每 日 晨 起 后 才 服 用 阿 司匹林，则不能起到最佳的保护作用，而 18：00 ～ 24：00 是人体 新生成血小板的 活 跃 时 段，夜 间 服 用 阿 司 匹 林 能 最 大 限 度 抑 制血小板的作用，并有轻度降 压 作 用。 因 此，阿 司 匹 林 的 正 确 服 用 方 法 应 该 是 在 每 日 晚 餐 后 用 温 开 水 送 服［4 ］。 3. 2 诊治不符及选药不合理 3. 2. 1 诊断与治疗药物不相符：主要表现为擅自超适应证用 药，如更昔洛韦说明书上的适应 证 是：仅 用 于 预 防 可 能 发 生 于 有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病以及 治疗免疫功能缺 陷 者 发 生 的 巨 细 胞 病 毒 性 视 网 膜 炎，而 临 床 上常用该药治 疗 急 性 上 呼 吸 道 感 染，尤 其 是 儿 科。 该 药 由 于 潜在有长期的生 殖 毒 性 和 致 癌 性，说 明 书 上 也 明 确 提 出 用 于 儿科患者时应特别谨慎。我们认为要使用的药物超过说明书 规定的适应证时，应 在 基 于 患 者 的 利 益 大 于 风 险 的 情 况 下 使 用。 3. 2. 2 选药不合理： 如 某 患 儿，诊 断 为“新 生 儿 肺 炎，高 胆 红 素血症，新生 儿 肺 炎 ”，使 用 头 孢 匹 胺 抗 感 染。 而 头 孢 匹 胺 的 蛋白结合率高达 95% ，不 适 合 用 于 高 胆 红 素 血 症 患 儿 的 抗 菌 治疗，所以该患者 应 该 选 用 蛋 白 结 合 率 低 的 抗 菌 药 物 进 行 治 疗。又如某患者，诊断 为“高 血 压 病 ”，有 磺 酰 胺 类 药 过 敏 史， 医生开具吲哒帕胺，而该药与磺 酰 胺 类 药 结 构 相 似，应 禁 止 用 于对磺酰胺类药过敏的患者。 3. 3 预防用药使用时机不对