先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识
新生儿做筛查主要查什么,治疗方法
新生儿做筛查主要查什么,治疗方法新生儿筛查是针对常见新生儿疾病的一项预防性检查。
主要旨在早期发现新生儿患有的某些先天性遗传代谢障碍疾病,以尽早诊断和治疗,避免严重后果。
下面重点介绍新生儿筛查的主要内容、治疗方法及注意事项。
一、新生儿筛查内容1.苯丙酮尿症筛查:苯丙酮尿症是由于苯丙氨酸代谢紊乱导致的遗传性疾病,如果不及时治疗,可能会发生不可逆性脑损伤。
新生儿需在出生后72小时内开展筛查;2.先天性甲状腺功能减退症筛查:新生儿的甲状腺功能比较脆弱,甲状腺激素对其生长发育影响极大。
若新生儿患有先天性甲状腺功能减退症,不及时诊断和治疗,可能会导致智力低下等不可逆性后果。
新生儿筛查一般在出生后3-7天进行;3.先天性肾上腺皮质增生症筛查:先天性肾上腺皮质增生症主要是因为肾上腺能量源不足或合成能力受限,导致激素缺乏。
如果不及时发现和治疗,可能会导致低血糖、肾上腺危象等症状。
新生儿筛查一般在出生后3-7天进行;4.先天性半乳糖血症筛查:半乳糖血症是一种遗传性代谢障碍疾病,若患有该疾病,乳糖不能被正常代谢,可能引起腹泻、呕吐等症状。
新生儿筛查一般在出生后72小时内进行;5.先天性耳聋筛查:新生儿听力筛查是通过指定的听力检测方法,筛查新生儿是否存在耳聋情况。
新生儿听力筛查一般在新生儿出生后48-72小时进行。
二、新生儿筛查的治疗方法苯丙酮尿症:苯丙酮酸代谢不足是苯丙酮尿症病因,治疗方法包括严格控制含苯丙氨酸饮食,辅助口服特殊配方饮食、氨基酸、维生素等营养素,定期监测血清苯丙酮和氨基酸水平。
先天性甲状腺功能减退症:治疗方法一般是补充甲状腺激素,剂量和疗程根据患儿情况而定。
先天性肾上腺皮质增生症:治疗方法包括激素替代治疗和辅助治疗两个方面。
激素替代治疗主要是通过口服激素,补充体内缺失激素,以维持人体正常代谢。
辅助治疗方面,应注重病情维持、提高免疫力等方面的治疗,以防止病情加重。
先天性半乳糖血症:治疗方法包括及时排除乳糖和替代经过检测证实无乳糖的特殊配方奶粉,补充营养和矿物质等。
新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查共识
新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查共识引言新生儿先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)是一种常见的代谢性遗传性疾病,主要由于肾上腺皮质酮甾类激素合成酶的缺陷导致。
如果不及时诊断和处理,CAH可能对患儿的生长发育和生命造成严重的影响。
为了减少CAH的漏诊率和误诊率,提高早期诊断率并积极干预,各国专家学者基于临床实践和研究成果达成了一致,制定了新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查共识。
一、筛查对象新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查适用于所有新生儿。
二、筛查时间新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查应在生后24-48小时内进行。
三、筛查方法1. 超声筛查:通过超声检查肾上腺形态和大小,观察有无肾上腺增大的特征性表现。
2. 血液筛查:测定新生儿的17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone, 17-OHP)水平,超过正常值区间则需进一步确诊。
四、筛查结果的判定1. 阳性筛查结果:17-OHP水平超过正常范围上限,需要进一步确诊。
2. 阴性筛查结果:17-OHP水平在正常范围内,可排除CAH.五、确诊与干预1. 确诊方法:a) 临床症状与体征:包括多尿、脱水、代谢性酸中毒等。
b) 实验室检查:测定患儿的肾上腺皮质激素水平和ACTH(肾上腺皮质刺激素)刺激试验结果,通过酶学和基因检测确定病因。
2. 干预措施:a) 皮质类固醇替代治疗:通过口服或注射皮质类固醇,补充缺乏的肾上腺皮质酮甾类激素。
b) 监测与随访:定期检测肾上腺皮质激素水平,及时调整剂量和干预措施。
六、家族调查和遗传咨询对于患有新生儿先天性肾上腺皮质增生症的患者家族,应进行家族调查和遗传咨询,指导家人接受基因检测和婚前咨询,降低下一代患病风险。
结论新生儿先天性肾上腺皮质增生症是一种临床常见的遗传性代谢疾病,及早筛查和干预对患儿的生长发育和生命至关重要。
通过制定共识,明确了筛查对象、筛查时间、筛查方法以及确诊和干预措施,为CAH的早期诊断和治疗提供了重要指导。
误诊为先天性肾上腺皮质增生症的新生儿假性醛固酮减少症一例
㊀㊀[关键词]㊀先天性肾上腺皮质增生症;㊀假性醛固酮减少症;㊀NR3C2基因㊀㊀[中图分类号]㊀R586㊀[文章编号]㊀1674-3806(2023)11-1190-03㊀㊀doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2023.11.171 病例介绍患儿,女,因 呼吸困难10min 于2021年5月7日收住北京大学第三医院儿科,系第2胎第2产,胎龄32+4周,试管婴儿,因 双胎妊娠㊁母亲重度子痫前期 剖宫产娩出,无宫内窘迫及生后窒息,出生体重1740g㊂父母体健,否认遗传性疾病家族史㊂双胎之大男,体重1560g,无特殊并发症㊂患儿入院查体无异常,经呼吸支持㊁营养支持后第9天达全肠内喂养㊂生后13d时监测血钠(128mmol/L)㊁血氯(94mmol/L)明显低于正常值,血钾(6 28mmol/L)明显高于正常值(见图1),同期血气分析提示代谢性酸中毒(pH7 30,BE-7mmol/L)㊂甲状腺功能无异常,肝肾功能㊁心肌酶在正常范围内,腹部超声提示双肾未见异常,头颅超声未见异常㊂应用沙丁胺醇雾化促进钾离子排出,静脉补钠治疗[3mmol/(kg㊃d)]㊂患儿出生后14 23d监测血钠低,波动在119 9 124 0mmol/L;血钾偏高,波动在4 86 5 84mmol/L,继续增加补钠量[静脉及口服共合6mmol/(kg㊃d)]后,监测血钠波动在129 132mmol/L㊂患儿于出生后16d内分泌激素检查示:晨起促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)29 6pg/ml正常;皮质醇(5 6μg/dl)正常;17⁃羟孕酮(996ng/dl)升高(参考范围26 568ng/dl);睾酮(<0 69nmol/L)正常,雄烯二酮(13 8nmol/L)偏高(参考范围2 2 4 2nmol/L)㊂生后20d肾素活性[>12ng/(ml㊃h)]升高[参考范围3 6ng/(ml㊃h)],血管紧张素Ⅱ(>800pg/ml)升高,醛固酮(1859 9pg/ml)升高(参考范围190 1410pg/ml)㊂生后29dACTH激发试验:静脉给予ACTH0 25mg/m2,17⁃羟孕酮(基础值)431ng/dl,30min值2467ng/dl,60min值1460ng/dl㊂根据患儿存在的低钠血症㊁高钾血症㊁代谢性酸中毒,且雄激素水平偏高,ACTH激发试验值为1000 10000ng/dl,临床初步诊断为不典型先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalhyperplasia,CAH),并应用氢化可的松[10mg/(m2㊃d)]口服治疗㊂采集患儿外周血样本进行全外显子测序分析,结果提示患儿外周血核型分析未见异常,基因拷贝数测序(copynumbervariation,CNV)检测结果提示4q31 23位置(chr4:148968002⁃149035453)存在杂合缺失,变异区域涵盖基因包括NR3C2基因8 9号外显子缺失㊂NR3C2基因突变引起可编码的盐皮质激素受体失活,造成醛固酮抵抗,从而出现失盐症状㊂该区域缺失变异在人类基因突变数据库尚未见报道㊂根据患儿临床表现及基因测序结果,修正诊断为假性醛固酮减少症Ⅰ型(pseudohypoaldosteronismtypeⅠ,PHAⅠ),予停用氢化可的松,继续口服生理盐水补钠治疗至4月龄时监测血清钠持续在正常范围㊂患儿11月龄时监测体重8kg,身长72cm,均在同年龄同性别儿童第10百分位㊂图1㊀患儿血钠㊁血钾值变化折线图㊃0911㊃ChineseJournalofNewClinicalMedicine,November2023,Volume16,Number11㊀㊀2㊀讨论2 1㊀本例患儿在新生儿期出现严重电解质紊乱,表现为低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒,血醛固酮及肾素水平升高,但监测雄激素值及17⁃羟孕酮值轻度升高,应用糖皮质激素治疗效果不佳,持续纠正电解质紊乱治疗至4月龄实验室指标恢复正常㊂结合患儿的临床表现㊁治疗效果及基因检测,最终诊断为PHAⅠ㊂2 2㊀PHA是新生儿或婴儿期盐皮质激素受体失活,细胞内醛固酮信号通路障碍,出现低钠血症㊁高钾血症㊁高醛固酮血症为主要表现的罕见疾病[1],最早由Cheek和Perry[2]于1958年报道㊂PHA患儿早期生化检测常难以与CAH进行区分,临床上易误诊㊁误治㊂CAH是肾上腺皮质激素合成过程中所需酶缺陷,继而引起皮质醇激素合成不足,进而引起前体物质分泌过多继发高雄激素血症的症候群㊂因新生儿酶缺乏程度差异较大,故临床代谢紊乱及疾病严重程度个体差异也较大,尤其是不典型CAH患儿,根据17⁃羟孕酮值诊断具有不确定性[3]㊂一项研究显示,胎龄㊁体重及采样时间可影响患儿17⁃羟孕酮值,胎龄32 36周,生后超过7d早产儿17⁃羟孕酮(基础值)截点为1206ng/dl[4]㊂早产儿㊁低出生体重儿,由于肾上腺的发育不成熟,21⁃羟化酶㊁11⁃羟化酶延迟表达,17⁃羟孕酮浓度常常偏高,导致假阳性结果㊂本例患儿为早产儿,雄激素及17⁃羟孕酮值偏高导致误诊为CAH㊂临床上患儿无明显色素沉着或男性化表现等符合CAH的临床表征,临床医师应更关注患儿升高的醛固酮及肾素值㊂PHA患者血清醛固酮及肾素水平会明显升高[5]㊂CAH患儿应用糖皮质激素治疗效果显著,借此也可进一步鉴别PHA和CHA㊂PHA除了明显的高醛固酮血症外,也有研究提出可应用肾小管钾离子浓度梯度(transtubularpotassiumcon⁃centrationgradient,TTKG)来反映潜在的盐皮质抵抗或缺乏,通过测定血/尿钾浓度和渗透压比值来计算㊂正常喂养下,TTKG通常为8 9,低TTKG值提示可能存在醛固酮抵抗或减少[6]㊂当患儿出现严重的失盐表现时,临床医师需结合患儿临床表现及多种激素水平进行分析,同时要注意有无性别㊁胎龄㊁日龄等多种因素的影响,早期基因诊断十分重要㊂2 3㊀本例患儿通过基因检测证实存在NR3C2基因8 9外显子杂合缺失变异㊂人类盐皮质激素受体由NR3C2基因编码,位于4q31 1与4q31 2之间,包括10个外显子,其中外显子8和外显子9的第一部分编码配体结合结构域[7]㊂Geller等[8]在1998年报道常染色体显性遗传PHAⅠ是由NR3C2基因突变引起编码的盐皮质激素受体失活,从而造成醛固酮结合障碍,钠通道表达减少㊂本病罕见,据英国一项数据统计其发病率为1/66000[9]㊂近年来,人类基因突变数据库报道了60余种NR3C2基因的突变,包括错义突变㊁无义突变㊁剪切位点突变㊁缺失㊁插入及大片段的缺失[10],大多是不同的单核苷酸变异,像本例患儿的基因拷贝数变异的报道较少㊂本病临床上仅表现为肾小管对醛固酮抵抗,亦称为肾性PHAⅠ,病情相对较轻,临床表现个体差异较大,症状出现在新生儿期常有耗盐表现,可伴有生长发育迟缓,随年龄增长,通常能够在3岁前停止治疗,长期并发症较少,在成人期甚至无明显症状出现㊂但也有研究报道本病与新生儿期高病死率有关[11⁃12]㊂本例患儿在新生儿期发生严重电解质紊乱,经积极对症治疗,4月龄时实验室指标恢复正常,后期随访至11月龄达正常儿童生长发育水平㊂本例不足之处是未能进一步验证其父母基因以证实其遗传方式㊂综上,本例患儿在新生儿期出现不明原因低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒,通过基因诊断发现了NR3C2基因新型缺失变异,确诊为罕见的PHAⅠ㊂笔者进行了与CAH的鉴别,拓宽了与PHA相关基因突变的遗传谱,有利于提高儿科临床医师对此类疾病的认识和鉴别诊断㊂参考文献[1]RiepeFG.Pseudohypoaldosteronism[J].EndocrDev,2013,24:86-95.[2]CheekDB,PerryJW.Asaltwastingsyndromeininfancy[J].ArchDisChild,1958,33(169):252-256.[3]中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组,中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识[J].中华儿科杂志,2016,54(6):404-409.[4]JiangX,TangF,FengY,etal.Theadjustmentof17⁃hydroxyprogesteronecut⁃offvaluesforcongenitaladrenalhyperplasianeonatalscreeningbyGSPaccordingtogestationalageandageatsampling[J].JPediatrEndocrinolMetab,2019,32(11):1253-1258.[5]KodoK,GotoS,KatsumiY.Secondarypseudohypoaldosteronismasso⁃ciatedwithmildhydronephrosisinanewborn[J].Cureus,2021,13(2):e13462.[6]SchweigerB,MoriartyMW,CadnapaphornchaiMA.Casereport:severeneonatalhyperkalemiaduetopseudohypoaldosteronismtype1[J].CurrOpinPediatr,2009,21(2):269-271.[7]QingL,LiuL,ZhouL,etal.Sex⁃dependentassociationofmineralo⁃corticoidreceptorgene(NR3C2)DNAmethylationandschizophrenia[J].PsychiatryRes,2020,292:113318.[8]GellerDS,Rodriguez⁃SorianoJ,ValloBoadoA,etal.Mutationsin㊃1911㊃㊀㊀中国临床新医学㊀2023年㊀11月㊀第16卷㊀第11期themineralocorticoidreceptorgenecauseautosomaldominantpseud⁃ohypoaldosteronismtypeⅠ[J].NatGenet,1998,19(3):279-281.[9]AminN,AlviNS,BarthJH,etal.Pseudohypoaldosteronismtype1:clinicalfeaturesandmanagementininfancy[J].EndocrinolDiabetesMetabCaseRep,2013,2013:130010.[10]Gopal⁃KothandapaniJS,DoshiAB,SmithK,etal.Phenotypicdiver⁃sityandcorrelationwiththegenotypesofpseudohypoaldosteronismtype1[J].JPediatrEndocrinolMetab,2019,32(9):959-967.[11]GellerDS,ZhangJ,ZennaroMC,etal.Autosomaldominantpseud⁃ohypoaldosteronismtype1:mechanisms,evidenceforneonatallethality,andphenotypicexpressioninadults[J].JAmSocNephrol,2006,17(5):1429-1436.[12]ParkJH,KimJH,AhnYH,etal.GordonsyndromecausedbyaCUL3mutationinapatientwithshortstatureinKorea:acasereport[J].JPediatrEndocrinolMetab,2021,35(2):253-257.[收稿日期㊀2023-02-11][本文编辑㊀韦㊀颖]本文引用格式赵婉君,张㊀娟.误诊为先天性肾上腺皮质增生症的新生儿假性醛固酮减少症一例[J].中国临床新医学,2023,16(11):1190-1192.㊀㊀[关键词]㊀艾森曼格综合征;㊀体外膜肺氧合;㊀剖宫产;㊀麻醉㊀㊀[中图分类号]㊀R614㊀[文章编号]㊀1674-3806(2023)11-1192-04㊀㊀doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2023.11.181 病例介绍患者,女,20岁,因 停经31+4周,胸闷气短㊁端坐呼吸3d 急诊入陕西省人民医院㊂既往先天性心脏病14年,具体不详,未予诊治㊂体格检查:身高167cm,体重60kg,体温36 4ħ,无创血压160/108mmHg,呼吸频率25次/min,脉搏血氧饱和度50% 60%㊂神志清,精神差,坐位体位,口唇及指端发绀,杵状指㊂心前区膨隆并抬举样搏动,可闻及胸骨左缘3㊁4肋间全收缩期杂音,肺动脉瓣第二心音亢进㊂心电图检查示:窦性心动过速,心率114次/min;T波异常㊂胸部CT检查示:双肺纹理增重㊂心脏超声检查示:室间隔缺损,室水平双向分流,重度肺动脉高压(收缩压168mmHg),三尖瓣中量反流,射血分数47%㊂实验室检查示:白细胞14 76ˑ109/L,ESR10mm/h,K+8 0mmol/L,N端脑利钠肽14956 6pg/ml㊂凝血功能检查结果:PT16s,APTT49 7s,INR1 2㊂其余检查无明显异常㊂综合以上情况初步诊断:妊娠合并先天性心脏病,艾森曼格综合征,重度肺动脉高压,急性左心衰竭,心功能Ⅳ级,Ⅰ型呼吸衰竭,孕1产0,孕31+4周,胎儿宫内窘迫㊂经多学科专家会诊后认为患者病情危重,心肺功能差,继续妊娠将危及产妇及胎儿的生命㊂建议持续吸入一氧化氮(nitricoxide,NO)并在体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxy⁃genation,ECMO)辅助下行急诊剖宫产术终止妊娠,术后给予药物降低肺动脉压力,积极改善心肺功能后,通过右心导管检查及急性肺血管扩张试验进一步评估是否需要心脏手术㊂入院后立即吸入NO20ppm降肺动脉压,并给予吸氧,静脉注射美托洛尔㊁去乙酰毛花苷㊁呋塞米等对症治疗㊂患者入室有明显的胸闷气短,无法半卧㊂无创血压110/102mmHg,心率131次/min,SpO258%㊂持续高流量吸氧(浓度95%)及NO㊂患者肺动脉压力过高难以置入Swan⁃Ganz导管,故局麻下行左桡动脉穿刺测压及右颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压(centralvenouspressure,CVP),应用FloTrac监测心排血量及每搏变异度(strokevolumevariation,SVV)㊂术中持续腋窝测温并使用保温毯,使体温维持在36 0 37 2ħ㊂经多方讨论,先由ICU医师于局麻下置入左侧股静脉⁃动脉体外膜肺氧㊃2911㊃ChineseJournalofNewClinicalMedicine,November2023,Volume16,Number11㊀㊀。
先天性肾上腺皮质增生症的全生命周期临床管理2024
先天性肾上腺皮质增生症的全生命周期临床管理2024先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperp a sia,CAH) 是肾上腺皮质激素合成途径中的酶先天缺陷,导致肾上腺皮质激素合成不足,继发下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin re e asing hormone, CRH)和垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)代偿性分泌增加,导致肾上腺皮质增生和性腺发育异常的一组疾病,属常染色体隐性遗传病。
CA H临床表现取决千酶的阻断部位及酶活性缺失程度;大部分患者有不同程度的肾上腺皮质功能不全和性腺发育异常;伴或不伴水盐代谢紊舌店i高血压。
CAH临床表现异质性大发病年龄不一其管理贯穿整个生命周期。
生命周期不同阶段的患者需求不同,因此制定以患者为中心的全生命周期临床管理至关重要,需要多学科,包括儿科、内分泌科、妇产科、心理科等多学科联合管理,才能达到提高患者生存质量,改善患者生长、发育、婚育及延长寿命的需求。
01 CAH基因分型、临床表现及诊疗现状目前报道的有7种基因突变可引起CAH,其中5种编码合成皮质激素的生物合成酶,包括21-经化酶(CYP21入11�-轻化酶(CYP11B1入17a一经化酶/17,20裂解酶(CYP17入胆固醇侧链断裂酶(CYP11A1)和II型3P-经类固醇脱氢酶(HSD3B2);1种编码类固醇激素生成急性调节蛋白(StAR);另外一种编码细胞色素P450氧化还原酶(POR1 POR 基因突变可累及类固醇激素合成途径中多种酶,包括CYP17、CYP21、CYP11 B1和芳香化酶(CYP191 CAH的临床分型包括21-轻化酶缺乏症(21-0HD入11p轻化酶缺乏症(11p-OHD入3P-经类固醇脱氢酶缺乏症(3P-HSD)、17a一经化酶缺乏症(17a-OHD入类脂性肾上腺增生症(包括StAR缺陷症和CYP11A1缺乏症)和POR缺陷症(PORD1 21-0HD 和11P-OHD往往导致女性男性化月经紊乱或不孕;男孩同性性早熟等。
新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查中17羟孕酮切值的建立
premature neonates and normal gestational age newborn.Premature neonates(< 37W 、17-OHP 99% percentile value 66.1 nmol/L.Normal gestational age f≥ 37W 1 newborn 17-OHP 99% percentile values was 26.6 nmol/L.Followed by tracking statistics from January 2010 to August 20l1.17 cases of CAH diagnosed am ong the 88,061 cases of live births screened newborn,classic type 2 cases,the incidence rate of 1/44030;simple ofman in 1 case.the incidence rate of 1/88 061:atypical in 14 cases.the incidence rate of 1/6290.Conclusion Zhongshan areas of CAH incidence was signif icantly lower than the national leve1.Using a uniform 17一OH P cut value 30 nm ol/L f o r newborn CAH has a certain inf luence to screening results.it iS recomm ended screening cut—of point of premature neonates should be 60 nmol/L.in order to
新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查与诊断
五、CAH诊断
五、CAH诊断
(二)基因诊断 基因检测是CAH确诊的金标准。对于临床疑似而生化诊断困难者,或诊
断不明已用糖皮质激素治疗者,通过基因分析有助确诊。针对基因的不同突 变类型,需采用不同的检测方法。CAH患者,需先进行染色体核型检查,明 确其性染色体,再进行基因检测。基因检测针对CAH不同亚型缺陷涉及的基 因种类多,也存在不同基因突变类型,需采用不同的检测方法。
(一)筛查目标 通过新生儿CAH筛查,早期发现CAH患儿,对患儿进行及时干预治疗,
实现对CAH出生缺陷的防控。
(二)筛查对象 出生72 h后、充分哺乳8次以上的新生儿。
(三)筛查流程 按照2010版《新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范》要求采集足跟
血,测定干血滤纸片中17α-羟基孕酮(17-α-hydoxy progesterone,17α-OHP) 浓度,根据浓度切值,作出判断。筛查阳性患儿通过进一步实验室检查进行 确诊,确诊患儿及时接受治疗。
五、CAH诊断
六、质量控制
实验室应建立适当的质控规则以监控系统误差和随机误差:选择合适的 质控品,做好质控记录,定期进行质控分析,失控时提出、实施纠正措施, 并进行持续跟踪和监控;筛查实验室应参加卫健委临床检验中心组织的室间 质量评价来评价本实验室检验能力,针对新生儿CAH筛查、诊断等不同环节 加强质量控制;实验室质量控制指标应参考《新生儿遗传代谢病筛查质量指 标共识》(2017)进行设置。
新生儿先天性肾上腺皮质增生症 筛查与诊断
一、概述
先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一种由 肾上腺皮质激素合成过程中所需酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病。
一、概述
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展(精)
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展先天性肾上腺皮质增生症(congeAnital adrenal hyperplasia,CAH)是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病,属常染色体隐性遗传病,新生儿发病率为1∶20 000~1∶16 000[1]。
由于类固醇激素合成过程中某种酶的先天缺陷,导致肾上腺皮质束状带合成的皮质醇受阻,经负反馈作用促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)-促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin,ACTH)增加,导致肾上腺皮质增生,酶阻断的前质化合物如17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)增多,某些前体经旁路代谢可转化为雄激素[2],临床上可出现肾上腺皮质功能减退症状,受累女性新生儿可有外生殖器男性化体征,男性则出现假性性早熟;并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。
常见的酶缺陷包括21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶、17α-羟化酶缺陷等,其中21-羟化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency,21-OHD)缺乏最常见,90%以上的CAH患儿为该酶缺陷所引起。
新生儿筛查统计,全世界21-OHD发生率为1∶13 000,北美为1∶15 000,欧洲国家为1∶14 000~1∶10 000,日本为1∶15 000[3],我国上海地区发生率为1∶20 000。
1 21-羟化酶缺乏的临床表现与分型根据21-羟化酶缺乏程度不同,可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型三种类型。
1.1 失盐型(salt wasting phenotype) 21-羟化酶完全缺乏,占21-OHD患儿总数约75%,临床上除单纯男性化的一系列临床表现外,还可出现因醛固酮严重缺乏导致的失盐症状,同时伴有皮质醇合成障碍,而出现肾上腺皮质功能不全表现:常于新生儿期2~16天发病,表现为呕吐、腹泻、脱水、严重的代谢性酸中毒、低血钠、顽固性高钾血症和低血糖,如不及时治疗可因血容量不足、血压下降、休克、循环衰竭而死亡[4]。
临沂地区先天性肾上腺皮质增生症新生儿的筛查与治疗
初 筛对 象 为 2 0 0 9年 9月 ~2 0 1 2年 5月 临 沂 地 区 出生 的满 7 2 h的 4 2万 例 ( 占同期 临沂 地 区 出生
果 报告 如下 。
1 筛查 方法 及结 果
大、 尿道下裂、 大阴唇融合 。8 例男性患儿睾丸大小 正常, 其 中 3例 阴茎 稍粗 大 。
2 . 2 实验 室检查 1 4例患儿 1 7 一 O H P均升 高 , 血钠
均降低 , 血钾均升高 。1 2例 H C O 一 升高 , 2例 H C O 一 正常。9 例患儿做血气分析 , 6例表现为代谢性酸中 毒, p H 7 . 1 0~7 . 3 3 。l 2例 行 皮 质 醇 测 定 , 其中 1 O 例 降低 。6例测 促 肾上腺 皮 质激 素 ( A C T H) , 其 中4 例升高。l 3 例测睾酮 , 均升高。 2 . 3 辅助 检 查 6例 肾上 腺 B超 示 双侧 肾上 腺 增
例, 女 5例 , 均为 足月 儿 , 体 质量 2 6 0 0— 4 2 0 0 g 。确 诊 年 龄为 1 4~ 4 4 d , C A H 发病 率为 1 / 3万 。 2 确诊 C A H 患儿 的 临床特 点及 治疗情 况 2 . 1 临床表 现 1 4例患 儿 中 4例 消 化 道症 状 不 明
氢化 可 的松 ( 9 a . F H C)0 . 1 m g / d , 1 0 % 氯 化钠 1 O
斑中 1 7 一 羟孕酮 ( 1 7 一 O H P ) 。对于初筛标本 1 7 一 O H P
水 平为 2 8~8 9 n m o l / L者 通 知 重 采 血 片 ; 1 7 一 O HP ≥ 9 0 n mo l / L或 复 查后 1 7 一 O HP ≥2 8 n mo l / L者再 次 采 足 跟血 片测 定 1 7 . O HP , 详细 询 问病史 , 行体 格检 查 。
石家庄市新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查及基因突变分析
doi :10.3969/j.issn.1002-7386.2023.17.032·调查研究·石家庄市新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查及基因突变分析封露露 马翠霞 贾立云 马倩倩 封纪珍项目来源:河北省医学科学研究课题计划(编号:20210689)作者单位:050000 河北省石家庄市妇幼保健院遗传科(封露露、马翠霞、贾立云、封纪珍);河北省石家庄市妇产医院(马倩倩)通讯作者:封纪珍 E⁃mail:279406985@ 【摘要】 目的 分析石家庄市新生儿先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia ,CAH )的发病率及CYP21A2基因突变情况,为患儿的个体化治疗和遗传咨询提供依据。
方法 采用免疫荧光法对石家庄市2018年9月至2021年12月活产新生儿进行筛查,对可疑阳性患儿进行基因检测,分析基因与临床表型的联系。
结果 257751例新生儿中,筛查阳性203例,召回后根据临床表现和生化检测确诊10例患儿,发病率为1/25775。
确诊患儿中,男8例,女2例;失盐型6例,单纯男性化型4例,其中3例进行了基因测序分析,均为21⁃羟化酶缺乏症。
进行基因检测的3例患儿中,纯合突变1例,杂合突变2例,共5种突变类型,突变位点主要包括c.518T>A 、c.293⁃13C>G 、c.955C>T 、c.923dupT 和外显子1~7杂合缺失。
结论 石家庄市新生儿CAH 的患病率为1/25775;男性患病率高于女性,且以失盐型为主;CYP21A2基因突变分析发现5种基因突变类型,补充和完善了石家庄市新生儿CYP21A2基因数据库。
【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症;21羟化酶缺乏症;基因测序;CYP21A2基因【中图分类号】 R 586 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2023)17-2696-04Screening of neonatal congenital adrenal hyperplasia and the gene mutation analysis in Shijiazhuang City FENG Lulu ,MA Cuixia ,JIA Liyun ,et al.Department of Genetics ,Shijiazhuang Maternity &Child Healthcare Hospital ,Hebei ,Shijiazhuang 050000,China【Abstract 】 Objective To analyze the incidence of congenital adrenal hyperplasia (CAH )in neonates of Shijiazhuang City ,and the rate of the CYP21A2gene mutations in them ,thus providing references for individualized treatment and genetic counseling.Methods The living newborns in Shijiazhuang from September 2018to December 2021were screened by immunofluorescence method.Children with suspected CAH were subjected to genetic testing.The correlation between genetic findings and clinical phenotypes of CAH was analyzed.Results Among the 257,751screened neonates ,203cases of suspected CAH were screened.Finally ,10(1/25775)cases were diagnosed as CAH according to clinical and biochemical tests after the recall ,involving 8male infants and 2female infants.There were 6cases of salt⁃wasting phenotype and 4cases of simple virilizing phenotype.Three cases were tested for gene sequencing ,all of whom were 21⁃hydroxylase deficiency.There were 5types of mutations in 1child with homozygous mutation and 2with heterozygous mutations ,including the c.518T >A ,c.293⁃13C>G ,c.955C>T ,c.923dupt and heterozygous deletion of exon 1-7.Conclusion The prevalence of neonatal CAH in Shijiazhuang City is 1/25775,which is higher in males than females.The salt⁃wasting phenotype is the predominant phenotype of CAH.Five gene mutations in the CYP21A2gene are detected in CAH neonates.Our findings have supplemented and improved the profile of the CYP21A2gene mutations in neonatal CAH in Shijiazhuang City.【Key words 】 congenital adrenal hyperplasia ;21⁃hydroxylase deficiency ;gene sequencing ;CYP21A2gene 先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenalhyperplasia,CAH)是一种常染色体隐性遗传病[1],按照酶缺陷的不同,分为6型,21⁃羟化酶缺乏症(21⁃hydroxylase deficiency,21⁃OHD)为最常见的一种类型,患儿常出现肾上腺功能不全等症状,新生儿期表现为厌食、呕吐、体重不增、喂养困难,严重者表现为电解质紊乱等症状;儿童期会出现性早熟、皮肤色素沉着、痤疮等临床表现,根据临床表现分为三种类型:失盐型、单纯男性化型和非典型型[2]。
新生儿疾病筛查皮质肾上腺
采血质量问题
采血质量问题是导致漏诊的主要原因。因为如果血 片不合格,将严重影响实验结果,而新生儿筛查是没 有临床指征情况下发现相关疾病的,因此如果检测结 果不准确将直接导致漏筛风险大大增加。
血片质量问题主要有:
Ø 洗脱不全 Ø 血未浸透 Ø 重复滴血 Ø 血片污染 Ø 血片过小无法打孔
各种类型CAH临床特征
酶缺陷
盐代谢
临床类型
21-羟化酶(90-95%) 失盐型 失盐 男性假性性早熟,女性假两性畸形
单纯男性化型 正常 男性假性性早熟,女性假两性畸形
11β-羟化酶(5%)
高血压 男性假性性早熟,女性假两性畸形
17-羟化酶(罕见)
高血压 男性假两性畸形,女性性幼稚
3β-羟类固醇脱氢酶(罕见)
◇男孩假性性早熟。出生时无症状,出生6个月后出现性早熟征 象,一般1-2岁后 外生殖器明显增大,阴囊增大,但睾丸大小与 年龄相称。可早期出现阴毛、腋 毛、胡须、痤疮、喉结,声音 低沉和肌肉发达。
◇无论男孩还是女孩均出现体格发育过快,骨龄超出年龄,因骨 骺融合早,其最 终身材矮小。由于ACTH增高,可有皮肤粘膜色 素沉着。
如何筛查CAH
新生儿出生3-5天内足后跟采血,3mm干血片标本。于 采集后24小时 内运输或邮寄到实验室。
采用PerkinElmer时间分辨荧光免疫技术平台,分析检 测干血片样品17-OHP浓度。
如何筛查CAH
PerkinElmer 17OHP试剂盒:方法学
新生儿17OHP 试剂盒方法学竞争抑制法
新筛采血其他要求
样本干燥后放置在密封袋内,放在适当的容器中运输。 所有血片应当按照血源性传染病标本对待,对特殊传染 病标本,如艾滋病等应当作标识并单独包装。 滤纸干血片应当在采集后及时递送,最迟不宜超过5个工 作日。 有完整的血片采集信息记录。
新生儿先天性肾上腺皮质功能增生症筛查判别值的建立
【 摘
方法
要】 目的 利用判别分 析法建立 判别值 , 评 价其 在新生 儿先天 性 肾上腺 皮质 功能增 生症 ( C A H)筛查 中的应用 。
建 立 的判别公 式为 :Z=
对广西新生儿疾 病筛 查中心 2 0 0 9年 1 0月 一 2 0 1 5年 3月 的筛查资料进 行 回顾性 分析 ,根据孕 周 ( 周) 、体重 ( g )及 1 7 一
u s i n g d i s e r i mi n a n t a n ly a s i s .M e t h o d s T h e s c r e e n i n g d a t a f r o m Gu a n g x i Ne o n a t a l D i s e a s e s S c r e e n i n g C e n t e r f r o m O c t o b e r 2 0 0 9 t o Ma r c h 2 01 5 w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y . A d i s c r i mi n a n t e q u a t i o n a n d p o s i t i v e c u t o f v a l u e we r e e s t a b l i s h e d b y u n s t a n d a r d i z e d F i s h e r d i s c r i mi n a n t
罗超等
新 生 儿 先 天 性 肾上 腺 皮 质 功 能增 生症 筛 查 判 别 值 的建 立
第 3 1期
新 生 儿 先 天性 肾上 腺皮 质 功 能增 生 症 筛查 判 别值 的建 立①
罗超 范歆② 李 旺 耿 国兴 林彩娟 玉晋 武 陈 少科
新生儿先天性肾上腺皮质增生症
病例1
• 体格检查:T 36.7℃,HR 144次/min, R 42次/min,Bp 72/35mmHg,体质量 3795g。反应欠佳,全身皮肤色素沉着, 以乳头(图A)、会阴处为明显(图B); 皮肤弹性欠佳。前囟门稍凹陷,约 1.0cm*1.0cm大小,张力不高。唇红, 心肺听诊未见异常。腹平软肝肋下 3.0cm,质中等,牌未触及。阴蒂及大 阴唇肥,阴蒂似男性阴茎(图B),大阴 唇似男性阴囊(图C)。四肢肌张力低下,
• 血培养(-)、梅毒筛查(一)、HV(-)。
• 染色体46,XX。
• 促肾上腺皮质激素(ACTH)22.7pgmL,尿17-羟孕酮(17-OHP)76.38ng/mL,高于正常水平。
• 皮质醇(COR)节律:下午4时330.9nmoM/L,高于正常水平。晚上12时300.39 nmol/L,上年 200.44nmol/L,睾酮(T)29.62umol/L,
• 肾上腺CT检查见双侧肾上腺稍大,提示肾上腺皮质增生可能性大。
病例1
• 临床经过:
予以3%氯化钠注射液提高血钠,碳酸氢钠注射液纠正酸中毒维持水、 电解质、酸碱平衡等对症支持治疗,尚未给予激素治疗,患儿家属签字 要求出院,出院时:Na 141.1mmo/L.,K 4.4mmol/L,Cl 114.9mmol/L, ACTH、ALD均高于正常。
先天性肾上腺皮质增生症
(congenital adrenocorticohyperplasia,CAH)
XX医院 XXX
2020/10/25
病例1
• 女,36天,发现皮肤色素沉着36天,反复呕吐10天入院。 • G2P1,胎龄40周,剖宫产,出生体重3800g。 • 出生后即发现全身皮肤色素沉着,以乳头、会阴处为明显。10余
新生儿四病筛查
采血步骤
采集方法: 带无滑石粉手套→再次核对新生儿,避免差 错→婴儿头高脚低位按摩足底→酒精(禁忌 碘剂)消毒后待干→采血针使血液自行流出 →弃去第一滴血后滤纸采集血液(避免接触 周围皮肤) → 做好止血工作。 禁忌用力挤压采血。
采血步骤
清洗双手 带无滑石粉手套 避免污染
再次核对 避免差错
头高脚低位 热敷或按摩足底
采血时间
采血时间:最佳为出生后3-5天(剖宫产者可 稍推后),吃足六次奶后(吃饱表现为每日 小便大于6次,喂奶后睡1.5-2小时,每次喂 奶约15分钟) 新生儿用抗生素者 停抗生素48小时后采血。 乳母用抗生素不影响采血。
卡片填写要求
Байду номын сангаас
字体工整,字迹清楚 填卡完整,不能空项 填写内容真实详细(电话、户口、家庭住址) 多胎标记清楚 填卡采血人员必须签全名 卡片内容需家长确认 特殊情况卡片背面标明 卡片不能污染
血标本的递送
递送过程中尽量减少血片在室温中存留的时 间,递送时必须采用“冷链”(保温箱或保 温桶)递送,保温箱要放冰块降温。 冰箱中经常有冷冻 的冰块备用。
血样新筛登记及月报表的递送
定期将血片送本市质控员, 严格签字交接, 年底将登记本“上交联”裁下交市妇幼保健 院保存备案。
收费详情
血清促甲状腺激素测定(TSH):30元/项 苯丙氨酸测定(Phe):30元/项 17-a-羥孕酮测定(17a0HP):80元/项 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定:免费 采血器:4元/个。
血标本的质量控制
为保证新生儿疾病筛查的工作质量,采血人 员必须严格执行“采血工作常规”,各级负 责新筛的工作人员必须对采血卡片进行严格 的质量检查,出现下列情况之一为不合格血 片,一律退回重新采血或者重新填写。合格 后按时间要求返还新筛中心。
新生儿疾病筛查服务知情同意书
新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名:病房床号:云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病,在孩子出现明显症状前,家长和医生都无法用肉眼观察到异常,需要做专门的新生儿筛查才能够发现。
苯丙酮尿症(PKU)、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。
如果不及早检查,不及时治疗和预防,这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育,造成终生残疾,给孩子和家庭造成不可挽回的损失。
为了让您的孩子拥有良好的开端,我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定,依法开展新生儿疾病筛查。
医务人员向家长宣传,并征求同意后,将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。
按照云南省物价标准,这4种病的复查费用合计是90.84元。
采取足跟血安全。
此项检查属于筛查性质,可以检查出98%的病例,理论上有2%的病例可能漏检。
如果查出异常,我院将会电话通知您,带孩子到医院确诊和治疗;如果筛查结果正常,就不再通知。
因此,请您留下正确的电话号码,以便医生在必要时与您联系。
现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性,医务人员依法完成了告知义务,请您签署同意的意见,此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。
如果您不同意做,也需要签署您不同意筛查的意见,存入病历档案中。
按照《中华人民共和国未成年人保护法》,若您不同意做新生儿疾病筛查,您就侵害了孩子的健康权。
假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机,导致孩子终生残疾,只能由您自己承担民事和法律后果。
若在产科住院期间未能采取足跟血标本,可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血,在门诊交费检查。
新生儿监护人,我(同意/不同意)做新生儿疾病筛查。
我与新生儿的关系是,联系电话:。
宣教医生/护士:201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症:是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。
先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识
虫堡』L型盘圭垫!!生i旦复塾鲞筮!翅£丛!』堕!i塑:』!塑!Q!!:∑!!丝:堕!:!卡片中新生儿信息,尤其是孕周、出生体重。
3.标本采集:正常新生儿出生时17.羟孕酮生理性增高,12~24h可降至正常。
因此筛查的血标本的采集不宜过早,以免造成假阳性。
4.筛查技术:采用时间分辨荧光分析法(dissociation-enhancedlanthanidefluoroimmunoassay)或酶联免疫法测定干滤纸血片中17.羟孕酮浓度。
液相色谱一串联质谱(LC.MS/MS)方法具有较高的特异性‘3,11]。
5.阳性切值:由于CAH筛查有较高的假阳性率及较低的阳性预测值,尤其是早产儿或低体重儿,使筛查面临极大的挑战¨’3’6’11。
12|。
因此,17一羟孕酮阳性切值的合理设定是CAH筛查的关键。
正常足月新生儿血17.羟孕酮浓度<30nmol/L,早产儿及低体重儿血浓度可有不同程度的增高¨3。
161;孕周、出生体重与17.羟孕酮浓度存在一定的负相关,前者相关性更好∞'81;用出生时孕周代替体重来调节阳性切值可改善筛查特异性¨’111;但按照不同孕周、出生体重来设定切值操作繁琐,也未能明显改善早产儿筛查的假阳性率"’17J。
目前国内多数筛查实验室参照试剂盒提供的17一羟孕酮正常值30nmol/L作为阳性切值,部分实验室也有各自切值,无统一标准。
结合国内实验室的经验,推荐足月儿或正常体重儿(≥2500g)的17一羟孕酮阳性切值为30nmol/L;早产儿或低体重儿(<2500g)为50nmol/L。
各筛查中心也可根据当地新生儿群体特点、筛查统计资料、检测方法等调整阳性切值,以改善筛查的敏感性与特异性¨2.17j。
6.筛查召回:新筛中心对原标本复查后,血17.羟孕酮浓度高于阳性切值的新生儿均需召回复查,必要时通过妇幼追访系统协助召回,如召回复查后17一羟孕酮浓度仍高于切值,需通知患儿监护人尽早带新生儿至新筛中心或d,JL内分泌、遗传病专科进行确诊及遗传咨询。
先天性肾上腺皮质增生症的科普知识
医生会根据症状和检测结果制定相应的治疗方案 。
何时发现?
重要性
及时发现CAH对患者的健康和生活质量至关重要 。
早期的干预和治疗可以有效防止并发症的发生。
如何治疗?
如何治疗? 激素替代治疗
CAH的主要治疗方法是激素替代治疗,以补 充缺失的激素。
常用的药物包括氢化可的松和氟氯噻嗪等。
如何治疗?
定期监测
谁会受到影响? 新生儿筛查
许多国家已在新生儿筛查中加入CAH的检测 ,以便早期发现和干预。
早期筛查和诊断可以显著改善患者的预后。
何时发现?
何时发现?
临床表现
CAH的症状通常在出生后的几周内显现,特别是 在盐丢失型患者中。
这些症状可能包括脱水、体重下降等,需及时就 医。
何时发现?
诊断方法
通过血液检测、激素水平测定和基因检测等方式 进行确诊。
先天性肾上腺皮质增生症科普知 识
演讲人:
目录
1. 什么是先天性肾上腺皮质增生症? 2. 谁会受到影响? 3. 何时发现? 4. 如何治疗? 5. 未来展望
什么是先天性肾上腺皮质增生 症?
什么是先天性肾上腺皮质增生症?
定义
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种遗传性 疾病,导致肾上腺无法正常合成激素。
谁会受到影响?
谁会受到影响?
遗传因素
CAH是常染色体隐性遗传,父母双方都是携 带者时,子女有25%的几率患病。
因此,家族有CAH病史的个体应进行基因检 测。
谁会受到影响?
发病率
在不同的种族中,CAH的发病率有所不同, 白人和阿拉伯人群体的发病率较高。
全球范围内,CAH的发病率约为1/10,000到 1/15,000。
先天性肾上腺皮质增生(CAH)基因检测
• 结果1:MLPA检测CYP21A2和POR基因,未发现POR基因异常,发 现CYP21A基因IVS-13位置>G的杂合变பைடு நூலகம்。 • CYP21A2基因IVS-13位 置有两种野生型:C和 A,若该位置等位基因 同时发生>G的变异, 有可能导致21-羟化酶 缺乏症。
• 结果2:检测CYP21A2基因,发现微小变异:
• CAH (OMIM # 201910)按已知缺陷酶的种类,可分为6个型。以21羟 化酶缺陷症(21 hydroxylase deficiency,21-OHD)最常见,占90%95%。国际报道发病率1/10000-1/20000,杂合子发生率高达1:60。
• 21-OHD基因位于人类第6号染色体短臂6p21.3的HLA Ⅲ类基因区, 由无活性的假基因(cytochrome P450, family 21, subfamily A, polypeptide 1 pseudogene;CYP21A1P)和有活性的真基因 (cytochrome P450, family21, subfamily A, polypeptide 2;CYP21A2) 串联排列组成,真假基因之间有高度同源性。
• 当血浆中皮质醇(F)增高时,又对ACTH及CRH具有负反馈调节作 用,以维持动态平衡和钠钾含量的相对稳定。
• 21-OHD由CYP21A2基因突 变引起,它编码21-羟化 酶(P450c21),催化17 羟基孕酮(17-OHP)生 成11-脱氧皮质醇和催化 孕酮(P)为11-脱氧皮质 酮,两者分别为皮质醇 和醛固酮的前体。
目前仍处在动物实验阶段。
谢谢
先天性肾上腺皮质增生(CAH)
• 肾上腺皮质增生(CAH)是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中 酶缺陷引起的疾病,属于常染色体隐性遗传病,女孩多见,男女 比例约为1:2。
最新:新生儿筛查遗传代谢病诊治规范专家共识
最新:新生儿筛查遗传代谢病诊治规范专家共识摘要新生儿疾病筛查已由最初的苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症扩展到目前的40余种疾病,增加了先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,以及串联质谱筛查的氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢病。
为了规范筛查阳性者的诊断、鉴别诊断及确诊患儿的治疗,中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿遗传代谢病筛查学组组织专家,对新生儿筛查疾病的诊断、治疗、随访原则,以及常见20种疾病的筛查阳性召回标准、诊断标准及治疗规范进行讨论,达成本共识,以助于指导全国新生儿疾病筛查中心对筛查疾病的诊断及治疗。
遗传代谢病种类繁多,大部分遗传代谢病在新生儿早期无特异临床表现。
新生儿遗传代谢病筛查(以下简称新生儿筛查)是指在新生儿生后数天内采集干血斑,利用实验室技术筛查遗传代谢病,以期在临床症状出现前给予及时诊治,避免患儿机体各器官受到不可逆的损害。
随着我国经济发展及检测技术的进步,尤其是近10余年串联质谱技术在新生儿筛查中的应用,筛查病种已由原来的2种疾病扩大到40余种,对临床医生诊治水平的要求也有所提高。
为规范新生儿筛查中遗传代谢病的诊治,由中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿遗传代谢病筛查学组组织专家,以《新生儿疾病筛查技术规范》(2010版,卫妇社发〔2010〕96号)为基础,参考国内外最新文献,尤其是相关疾病的诊治专家共识,制定《新生儿筛查遗传代谢病诊治规范专家共识》,以达到新生儿遗传代谢病早诊断、早治疗以及改善患儿预后的目的。
一、新生儿筛查疾病诊断、治疗及随访原则(-)新生儿筛查疾病诊断原则1 .在新生儿筛查的疾病中,部分疾病在出生后即可发病,甚至病情较危重,需要尽快进行确诊和治疗。
在召回时若发现新生儿已经处于发病状态,或筛查指标显著异常,需要在复查同时直接进入确诊程序,进行相关实验室检测,同时开始治疗,以免延误病情。
对于未发病的新生儿,筛查指标轻度增高者,可只采血复查,若复查结果仍异常,再进入确诊及治疗程序。
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【标准•方案•指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识【标准·方案·指南】先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识作者:中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)为常染色体隐性遗传代谢病,由于类固醇激素合成过程中某种酶(如21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶等)的先天性缺陷,导致肾上腺皮质功能减退,部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常。
21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)为CAH最常见的病因,占90%~95%[1,2];国内外报道发病率1/10 000~1/20 000[1,3,4]。
部分患儿在新生儿期可因肾上腺皮质功能危象而危及生命。
国际上新生儿CAH筛查(即21-OHD筛查)起始于1977年,至今已有30多个国家开展了新生儿CAH筛查[1]。
我国CAH筛查起步于20世纪90年代初,目前全国有近百家新生儿筛查中心开展了CAH筛查。
因新生儿筛查成效显著,可降低新生儿死亡率、减少女婴外生殖器男性化而造成性别误判,改善生长发育[3],因此,在全国普及CAH新生儿筛查已成为必然趋势。
为了规范筛查流程、诊断及早期治疗,由中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组、中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组及中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家进行讨论,就新生儿CAH筛查的规范达成以下共识。
【CAH筛查】21-羟化酶缺乏引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍,导致肾上腺皮质功能减退;酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone)增多,经旁路代谢导致肾上腺雄激素及睾酮产生增多;皮质醇合成障碍反馈性促使垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin,ACTH)分泌增加,刺激肾上腺皮质增生。
临床上21-OHD分为经典型(包括失盐型及单纯男性化型)与非经典型(轻型或迟发型)[2,5]。
新生儿CAH筛查是通过测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度进行21-OHD筛查,该筛查方法约能检出70%经典型21-OHD患儿[6,7],而非经典型21-OHD难以通过筛查发现[5]。
1.失盐型:21-羟化酶完全缺乏型(严重型),占75%[3,4]。
患儿出生1~4周左右出现呕吐、腹泻、体重不增、脱水、皮肤色素沉着、难以纠正的低血钠、高血钾、代谢性酸中毒、甚至休克,病死率4%~11.3%[6,8];该型患儿雄激素增高及男性化程度严重[9]。
2.单纯男性化型:21-羟化酶活性为正常人的1%~11%[4,8],约占25%。
该型患儿体内有失盐倾向,代偿性醛固酮增高使临床无失盐症状,仅表现为雄激素增高[9,10]。
男婴出生时外生殖器多正常,少数阴茎增大,睾丸大小正常;女婴出生时多伴有外生殖器不同程度男性化(阴蒂肥大,阴唇融合);随着年龄增大,生长加速、骨龄超前,最终矮小。
3.非经典型:21-羟化酶活性达20%~50%[1,4],中国少见;患儿在儿童后期或青春期出现雄激素增多的体征。
新生儿筛查需严格按照2010年卫生部"新生儿疾病筛查技术规范"执行。
对CAH筛查需特别关注以下几方面:1.知情告知:孕妇产前宣教及新生儿筛查采血前需告知CAH筛查(即21-OHD筛查)的目的、方法及局限性等,遵循知情同意原则;对孕母、出生后新生儿有糖皮质激素服用史者,需告知出生2周再次复查17-羟孕酮[8]。
2.信息收集:标本采集人员必须准确填写采血卡片中新生儿信息,尤其是孕周、出生体重。
3.标本采集:正常新生儿出生时17-羟孕酮生理性增高,12~24 h可降至正常。
因此筛查的血标本的采集不宜过早,以免造成假阳性。
4.筛查技术:采用时间分辨荧光分析法(dissociation-enhanced lanthanide fluoroimmunoassay)或酶联免疫法测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度。
液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)方法具有较高的特异性[3,11]。
5.阳性切值:由于CAH筛查有较高的假阳性率及较低的阳性预测值,尤其是早产儿或低体重儿,使筛查面临极大的挑战[1,3,6,11,12]。
因此,17-羟孕酮阳性切值的合理设定是CAH筛查的关键。
正常足月新生儿血17-羟孕酮浓度<30 nmol/L,早产儿及低体重儿血浓度可有不同程度的增高[13,14,15,16];孕周、出生体重与17-羟孕酮浓度存在一定的负相关,前者相关性更好[3,8 ];用出生时孕周代替体重来调节阳性切值可改善筛查特异性[1,11];但按照不同孕周、出生体重来设定切值操作繁琐,也未能明显改善早产儿筛查的假阳性率[7,17]。
目前国内多数筛查实验室参照试剂盒提供的17-羟孕酮正常值30 nmol/L作为阳性切值,部分实验室也有各自切值,无统一标准。
结合国内实验室的经验,推荐足月儿或正常体重儿(≥2 500 g)的17-羟孕酮阳性切值为30 nmol/L;早产儿或低体重儿(<2 500 g)为50 nmol/L。
各筛查中心也可根据当地新生儿群体特点、筛查统计资料、检测方法等调整阳性切值,以改善筛查的敏感性与特异性[12,17]。
6.筛查召回:新筛中心对原标本复查后,血17-羟孕酮浓度高于阳性切值的新生儿均需召回复查,必要时通过妇幼追访系统协助召回,如召回复查后17-羟孕酮浓度仍高于切值,需通知患儿监护人尽早带新生儿至新筛中心或小儿内分泌、遗传病专科进行确诊及遗传咨询。
通常CAH患儿血17-羟孕酮浓度随着时间延长而升高[3,8]。
对于召回新生儿其血17-羟孕酮浓度较原标本下降,尤其是早产儿或低体重儿、临床无症状及体征者可继续随访,每2周~1个月复查17-羟孕酮浓度,以排除假阳性,必要时仍需要做诊断性检查。
7.筛查结果假阳性:CAH筛查结果假阳性的主要原因:出生应激反应、出生24~48 h内采血、早产儿、低体重儿(肾上腺功能不成熟、酶活性较低)、危重疾病(如呼吸衰竭、败血症等)、黄疸、脱水及17-羟孕酮阳性切值设定偏低等[1,4,11]。
假阳性率增高导致召回率增加,增加家长不必要的精神负担。
8.筛查结果假阴性:对于新生儿筛查疑似假阴性者(孕母或新生儿糖皮质激素治疗史等),需在出生后2周再次复查[4,8];有报道约30% CAH患儿未能被筛查检出[1,4,6],可能与血17-羟孕酮延迟升高等因素有关,故对筛查阴性、临床高度疑似者仍需要进行诊断性实验室检查[7]。
9.实验质量控制:如同其他新生儿筛查项目,所有进行CAH筛查的实验室均需要定期进行实验室室间质量评价[11]。
10.二级筛查(second-tier screening):由于单纯采用17-羟孕酮浓度进行CAH筛查的假阳性率高,阳性预测值低,使CAH筛查面临高度挑战[5,6,12]。
因此,国际上部分筛查中心采用其他的方法进行二次筛查,以提高筛查的特异性及阳性预测值,降低假阳性[6,7]。
二级筛查方法是对17-羟孕酮筛查阳性的原标本采用LC-MS/MS技术同时测定血片中17-羟孕酮、雄烯二酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇,计算酶反应的底物与产物比值(17-羟孕酮+雄烯二酮)/皮质醇、(17-羟孕酮+21-脱氧皮质醇)/皮质醇等进行判断,该方法有较高的特异性和敏感性,可提高阳性预测值达30%~100%[3,8,11,17];此外,该方法还可筛查其他类型CAH[4,7,18,19],有条件的筛查实验室可探索性开展。
【CAH确诊】对新生儿CAH筛查阳性者,或临床高度疑似患儿均需要在具备小儿内分泌、遗传病专科的医疗单位进行以下诊断性检查以确诊。
对未能开展的、具有重要诊断价值的检测项目(如17-羟孕酮),在治疗前需留取标本外送检测。
1.血标本采集:因ACTH、皮质醇具有昼夜分泌节律,清晨分泌最高,下午及晚上较低。
糖皮质激素治疗可降低ACTH及17-羟孕酮浓度。
因此,为了提高诊断的可靠性,建议早晨8时前、糖皮质激素服用前采血[4,5,8,10,11,20]。
2.电解质及酸碱平衡:失盐型21-羟化酶缺乏症患儿可表现为低血钠、高血钾、代谢性酸中毒,单纯男性化型及非典型者电解质及酸碱平衡正常。
3.17-羟孕酮:血17-羟孕酮浓度持续增高是21-OHD的重要诊断指标。
通常17-羟孕酮>300 nmol/L为经典型,6~300 nmol/L主要见于非经典型,或21-羟化酶缺乏杂合子,或假阳性,<6 nmol/L为非经典型者或正常者[4,8,10];但由于17-羟孕酮易受多种因素(如体质、应激、感染、情绪、疾病、服药时间、检测方法等)影响而波动,研究发现即使基因型相同,17-羟孕酮浓度差异也很大,故不能单纯用17-羟孕酮浓度进行分型[1]。
4.ACTH及皮质醇:失盐型患儿血ACTH多增高,伴皮质醇降低;但单纯男性化型或非经典型患儿其ACTH及皮质醇可正常。
5.血浆肾素、醛固酮:评估盐皮质激素储备情况,并非是21-OHD特异性的诊断依据,其血浓度受年龄、饮食钠的摄入量、抽血时体位及其他因素影响[10,20,21]。
正常新生儿及婴儿早期肾素及醛固酮可增高,无诊断意义[4,11]。
失盐型及部分单纯男性化型患儿其肾素水平有不同程度增高;一些患儿虽有不同程度醛固酮合成缺陷而导致醛固酮水平降低,但临床可无失盐症状[8,10,22 ]。
6.雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮:两者属于肾上腺雄激素,21-OHD患儿此类激素水平有不同程度的增高。
雄烯二酮受影响因素较少,浓度相对较稳定,与17-羟孕酮有较好的相关性;而硫酸脱氢表雄酮不敏感,不建议作为诊断的指标[10]。
7.睾酮:该雄激素主要来源于睾丸分泌,少量由肾上腺雄烯二酮经17β-羟类固醇转变而来。
21-OHD患儿睾酮水平均增高。
但出生5个月内男婴存在生理性的睾酮增高,不能作为21-OHD诊断依据。
8.染色体核型分析:对于外生殖器两性难辨患儿均需要做染色体检查以明确遗传性别。
9.基因检测:基因检测是CAH确诊的金标准,建议常规开展,尤其对于临床疑似而生化诊断困难者,或诊断不明已用糖皮质激素治疗者,通过基因分析有助确诊。
在先证者及父母基因型明确的基础上可为需要再生育的CAH家庭提供产前诊断。
(1)方法:21-OHD是由于CYP21A2基因的突变导致。
CYP21A2位于染色体6p21.3,与不具活性的假基因CYP21A1P相邻。
真假基因均含有10个外显子,具有98%的相同序列[5]。
CYP21A2基因突变分析需采用长片段PCR扩增,序列分析,以及多重连接探针扩增技术(multiplex ligation-dependent probe amplification)联合分析,以便同时检出基因点突变或缺失/重复[5,11,23,24,25,26,27,28,29]。