腹部闭合性损伤多媒体

快
处理
• 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首
先处理对生命威胁最大的损伤。心脏复苏是压倒一切 的任务，其中解除气道梗阻是首要一环，其次要迅速 控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸等。 • 麻醉选择：气管内麻醉比较理想。 • 切口选择：不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位 的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。常用 正中切口。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探 查腹腔。 • 有腹腔内出血时，决定探查顺序时可以参照二点：术 前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤，就先探查 哪个脏器；凝血块集中处一般即是出血部位。
肝破裂
• 肝破裂（liver rupture）在各种腹部
损伤中约占15%—20%，右肝破裂 较左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢 入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾 破裂者更为明显。肝破裂后，血液有 时可通过胆管进入十二指肠而出现黑 便或呕血，称胆道出血。
处理
1. 肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引 流。 2. 肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要 根据伤员全身情况决定治疗方案。约有30%可经手术方法治愈。 3. 开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或 橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。在正常人，常温下每次 阻断肝血流的安全时间为30分钟左右，肝有病理改变（如肝硬化）时，阻断肝血 流的时间最好不超过15分钟。 4. 在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。 5. 对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝 合。 6. 如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑肝动脉结扎。 7. 对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者，可将损伤的肝组织整块切除或 行肝叶（段）切除术。 8. 对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病 人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽 的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。 9. 肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行 清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。 10.肝破裂如累及肝静脉主干，出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高 达80%。
临床表现
• 主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 • 肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤
主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血。 • 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主 要临床表现是弥漫性腹膜炎。 • 通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强， 肠液次之，血液最轻。
诊断
• 了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内
胰腺损伤
胰腺损伤（pancreatic injury）约占腹部损 伤的1%—2%。 诊断要点 1. 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所 致。 2. 30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高。 3. 胰腺附近有血肿者，应将血肿切开， 检查出血来源。
处理
1. 手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。 2. 被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流即可。 3. 胰体部分破裂而主姨管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。 4. 胰体、尾部的严重挫伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除 术。 5. 胰腺头颈部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜作主胰 管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠 Roux-en-Y吻合术。 6. 胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂 而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂 口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂 但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二 指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头 十二指肠切除。 7. 各类胰腺手术之后，腹腔内均应留置引流物，因为胰腺手术后有 并发胰瘘的可能。而且不能过早取出。 8. 胰瘘多在4—6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久， 但很少需要再次手术。
• •
剖腹探查
1. 2. 3.
适应症：
腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大。 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀。 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增 或体温及白细胞计数上升。 4. 膈下有游离气体。 5. 红细胞计数进行性下降。 6. 血压由稳定转为不稳定甚至下降。 7. 腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。 8. 胃肠出血。 9. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
胃损伤
• 钝挫伤时胃很少受累。应注意检查大小网
膜附着处以防遗漏小的破损。
十二指肠损伤
• 抗休克和及时正确的手术处理是治疗的两大关
键。手术方法很多，归纳起来主要有下列几种： （1）单纯修补术：70%—80%以上的十二 指肠损伤可用此法治疗。（2）带蒂肠片修补。 （3）损伤肠段切除吻合术。（4）十二指肠憩 室化：适用于十二指肠第一、二段严重损伤或 同时伴胰腺损伤者。手术包括胃窦切除、迷走 神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总 管造口。（5）胰头十二指肠切除术：只宜用 于十二指肠第二段严重碎裂及胰头，无法修复 者。（6）浆膜切开血肿清除术：十二指肠损 伤的一个特殊类型是十二指肠内壁血肿。
•
容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和体检常 需和一些必要的治疗措施同时进行。 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。 穿透伤诊断应注意：1.穿透伤的入口或出口可 能不在腹部而在胸、肩、腰、臂或会阴；2.有 些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏 损伤的可能；3.穿透伤的入、出口与伤道不一 定呈直线，因受伤瞬间的姿势与检查时可能不 同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组 织而转向；4.伤口大小与伤情严重程度不一定 成正比。
腹部闭合性损伤
Abdominal Closed Injury
教学目的与要求：
掌握腹部闭合性损伤的急救和治疗原则.。 • 熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的诊断. 了解腹部闭合性损伤的诊断步骤和诊断方 法.
分类
• 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开
放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜 破损者为非穿透伤，投射物有入口、出口 者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。 腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可 同时兼有内脏损伤。闭合性损伤具有更重 要的临床意义。
没有腹腔内大出血，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查
• 探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性脏器，
同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探 查十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及它们的 系膜。然后探查盆腔脏器，再后切开胃结肠韧带 显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如有必要，最 后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位 所在。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破 性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损 伤，后处理污染轻的损伤。
直肠损伤
• 直肠上端在盆底腹膜反折之上，下端在反
折之下。它们损伤后的表现有所不同：如 损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠 破裂基本相同；如发生在反折之下，则将 引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹 膜炎，容易延误诊断。直肠上端破裂，应 剖腹进行修补，若全身和局部情况好，可 以不作近端造口。
处理
1. 无休克或容易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾裂伤比较局限、表 浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可不手术。 2. 观察中如发现继续出血（48小时内需输血>1200ml）或有其他脏器 损伤，应立即手术 3. 彻底查明伤情后可能保留脾。 4. 脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重 者需迅速结束手术，行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶 险性感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI）, 可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜前后两叶之间进行自体移 植。成人多无此必要（OPSI发生率<1%）。 5. 在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。 6. 原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予切除。 7. 延迟性脾破裂，脾应切除。
上。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在 床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为 适用。 X线检查 B超 CT 选择性血管造影 MRI 诊断性腹腔镜检查
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进行严密观察 观察的内容应包括：
• 每15-30分钟测定一次脉搏、呼吸和血压；每
30分钟检查一次腹部体征；每30-60分钟测定 一次红细胞数、血红蛋白、红细胞比容、白细 胞数；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和 腹腔灌洗术。 观察期间应做到：不随便搬动伤者，以免加重 病情；慎用止痛剂，以免掩盖伤情；禁食，以 免有消化道穿孔而加重腹腔污染。 为预手术还应以下准备：积极补充血容量并防 止休克；注射广谱抗生素以预防或治疗腹内感 染；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行 胃肠减压。
病因
• 闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打 •
脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏在腹部闭合 性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏、涉及什么 内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速 度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解 剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因 素的影响。
腹部闭合性损伤的诊断应包括以下几点
1. 有无内脏损伤 （1） 详细了解受伤史 （2） 重视全身情况的观察 （3） 全面而有重点的体格检查 (4) 进行必要的化验
发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：
ห้องสมุดไป่ตู้
（1）早期出现休克征象者；（2）有持续性 甚至进行性腹部巨痛伴恶心、呕吐等消化 道症状者；（3）有明显腹膜刺激症者； （4）有气腹表现者；（5）腹部出现移动 性浊音者；（6）有便血、呕血或血尿者； （7）有肠指检查发现前壁有压痛或波动感， 或指套染血者。
是否有多发性损伤
多发损伤可能有以下几种情况：（1）腹内 某一脏器有多处破裂；（2）腹内有一个以 上脏器受到损伤；（3）除腹部损伤外，尚 有腹部以外的合并损伤；（4）腹部以外损 伤累及腹内脏器。