锁骨手术记录精选文档

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骨科手术记录

患者信息：

姓名：[XXXXX]

性别：男

年龄：XX岁

病历号：XXXXXXXX

手术日期：XXXX年XX月XX日

手术名称：右股骨颈骨折切开复位内固定术

手术医生：[XXXXX]

助手医生：[XXXXX]

麻醉方式：全身麻醉

手术步骤：

麻醉与体位：患者全麻成功后，取仰卧位，右下肢稍外展、内旋位，常规消毒铺巾。

切开与显露：自右股骨大转子顶点向下沿股骨纵轴方向切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，长约XXcm。钝性分离肌肉，显露股骨颈骨折端。

骨折复位：见右股骨颈骨折，骨折端移位明显。在助手协助下，通过牵引、旋转、外展等手法，成功将骨折端复位。C臂机透视确认复位满意。

内固定植入：选择合适长度的空心螺钉，在导针引导下，依次钻入三枚螺钉，固定骨折端。再次透视确认螺钉位置及骨折固定情况良好。

冲洗与缝合：生理盐水冲洗伤口，彻底止血。逐层缝合肌肉、筋膜、皮下组织及皮肤，关闭切口。

术后处理：术毕，患者安返病房。术后给予预防感染、消肿止痛等对症治疗。嘱患者保持右下肢外展中立位，避免内收内旋动作，定期随访复查。

术后观察项目：

生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压，确保生命体征稳定。特别注意术后可能出现的血压波动和心率失常，以及是否有发热或寒战等感染迹象。

伤口观察：定期检查手术切口，观察有无红肿、渗出或感染迹象。注意切口周围皮肤的颜色和温度，以及是否有疼痛或麻木感。

引流情况：若术中放置了引流管，需密切观察引流液的量、颜色及性状，以判断是否有出血、感染或渗出过多的情况。定期记录引流数据，并根据需要调整引流管的位置或拔除。

住院病历

主诉：反复发作性头晕3年余，加重半月现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3-5次，每次持续3-8分钟，有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，自测在140/85mmHg 左右，约持续1小时可缓解，未予诊治。近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木，发作次数增加，最长可持续30分钟，伴为求进一步系统诊治来我院，门诊以"短暂脑缺血发作"为诊收住院。现症见：头晕沉，伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木，左侧口角流涎，无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟，干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。否认中毒史。否认食物药物过敏史。无输血及手术史。系统回顾：呼吸系统：慢性咽炎史5年，偶有咳嗽咯痰，否认慢性咳喘史，无咯血发热病史，无胸痛、盗汗。循环系统：高血压病10余年，血压最高180/100mmHg ，曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmHg ，未系统监测；冠心病病史5年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无发射，未予治疗数分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻，无呕吐、黄疸、呕血和黑便史，饮食正常，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，早餐前口服治疗，未系统监测过血糖。无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。神经系统：7年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物，伴言语不利在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通(具体剂量不详)静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转。自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史。肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩及肢体乏力史，风湿病史10余年，双手第二、三掌指关

诊断分型及功能评定标准【精选文档】

创伤骨科诊断、分型及其功能评定标准

解放军总医院骨科创伤组

一、骨折诊断分型标准

肩胛带和上肢骨折

Bruce—Jesse分型：引自《现代创伤骨科学》669页作者：侯树勋

肩胛骨骨折分为4大类，8小类.

IA 肩峰骨折

IB 肩峰基底部和肩胛冈的骨折

IC 喙突骨折

IIA 肩峰及肩胛冈外测的颈部骨折

IIB 颈部骨折向外侧发展,涉及肩峰—肩胛冈基底

IIC 颈部横行骨折

III 肩胛盂骨折、关节囊内骨折

IV 肩胛骨体部骨折

锁骨骨折

Edward分型:引自《骨与关节损伤和疾病的诊断分类》15页作者：刘云鹏

锁骨中1/3骨折：

分为：横行、斜型和粉碎型

锁骨近1/3骨折：

I 型轻度移位

II 型明显移位，韧带断裂

III型：关节内骨折

IV型：儿童和年轻人的骨骺分离

V 型：粉碎性骨折

锁骨外1/3骨折

I 型轻度移位，韧带间骨折

II 型中度移位，喙锁韧带内侧骨折

IIA 型有锥状韧带和斜方韧带附着

II B型锥状韧带断裂,斜方韧带附着

III型：关节内骨折

IV型:儿童和年轻人的韧带和骨膜完整，伴随近端骨折块移位

V 型：粉碎性骨折，近端和远端均无韧带附着，伴随粉碎的骨折片。

肩锁关节损伤

Rockwood分型:引自《骨与关节损伤和疾病的诊断分类》16页作者:刘云鹏

I 型肩锁韧带挫伤，肩锁关节、喙锁韧带、三角肌及斜方肌均完整

胸锁关节脱位

分型：引自《骨与关节损伤》539页作者：王亦璁

根据锁骨内端移位的方向可分为前脱位及后脱位。

前脱位:是最常见的胸锁脱位类型。锁骨内端移向胸骨前缘的前方或前上方

后脱位：后脱位较少见,锁骨内端移位至胸骨的后方或后上方。

住院病历质量评估和标准-精选文档

（四）既往史总分3分要求：既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分）手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分）药物过敏史必问扣分：重要脏器疾病史不具体扣0.5-1.0分，每缺一项扣0.5分药物过敏史缺扣2分，与首页不一致扣1 分手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5 分
扣分：时间不准、无诱因各扣1分部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确各扣1分疾病发展未描述扣1.5分入院前曾就诊，如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分，确实未诊治不扣分同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1 分提示：要求逻辑简练、原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖尿病等）
住院病历质量评估与标准
宁波第一医院
潘海昌
病历的重要性

为医疗、科研、教学提供信息资料。为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。
病历书写要求

文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。

2020年骨肌影像资源精品版

骨肌影像资源

1. 必要性：

经过近三年的积累，DXY已经沉积了较为丰富的影像资源，其中不乏好多精品，但因未能进行系统整理而而处于散乱状态，因而无法有效利用而浪费和淹没，对资源以及方便战友学习等都是一个巨大的损失，为此，神经影像版发起DXY影像资源精华帖子整理的倡议，为今后影像资源库的筹备、静态网页图库、出书做准备；

2.整理内容分类

A.可以就某个疾病的影像病例汇总，包括回顾性诊断，简要讨论（病因、病理、临床、影像表现、鉴别、检查手段）等。

B.可以就某个疾病的多个病例进行对比总结。

C.或某个具体病例的整理

D.对某个具体部位的各种疾病比较鉴别（如：骨骺骨肿瘤的影像诊断）

3.整理步骤

帖子汇总后进行分析，抓住讨论的重点。

病例的总结必须有图片内容，图片不在于多而在于精，所进行的专题规模不易过大，做到大小适中，言简意赅，体现出我们的特色。

4.要求：

4.1要求尽量收集全，希望收集过程能仔细阅读帖子，重点使有病理的，精华的帖子，如果有特殊意义的也可以收集，不要拘泥形式。

4.2注意结合我们丁香园中的资料，联系实际，不可盲目引用书中的内容而不加分析。

4.3如果发现收集不全面或遗漏太多，不予积分鼓励。

骨与关节疾病目录

1.骨与关节变异

2.骨与关节发育畸形

2.1.上肢畸形：锁骨发育不全及先天性假关节、先天性肩胛骨高位症、肩关节畸形、先天性肱骨缺如、先天性前臂缺如、先天性桡骨头脱位、先天性桡尺骨融合、双尺骨畸形、马德隆畸形、先天性腕骨畸形、先天性手畸形、产前肢体环沟和截除

2.2.下肢畸形：先天性髋内翻、先天性髋外翻、先天性髋脱位、膝内翻或膝外翻畸形、胫骨不发育或发育不全、先天性胫骨假关节、产前长骨弯曲、先天性胫腓骨联合、腓骨发育不全或不发育、先天性巨肢症、先天性多肢畸形、先天性足部畸形

断指再植标准病历模板

姓名科室床号ID号

住院记录

姓名某某籍贯黑龙江省

性别男单位无

年龄27岁入院日期2015-11-13 09：00

婚否已婚病史采取日期2015-11-13 09：00

民族汉病史记录日期2015-11-13 09：00

职别无供史者：本人（可靠）

主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。

现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。

过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。

个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。

婚育史已婚育。

家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。

体格检查

体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg 一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。

姓名科室床号ID号

皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结：无肿大。

头部：颅形正常，毛发丛生色黑。

眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。

口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形。

护理记录单书写要求及内容

精选文档

护理记录单书写要求与内容

一、要求

1、新入、各样穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理

记录

2、电解质杂乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，依据PIO 格式书写；

3、因科室肿瘤后期患者许多， 5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记

录，不需要写电子护理记录；

4、痛苦患者需要成立痛苦评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤后期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测状况，

应书写电子护理记录，必需时患者或家眷署名。

7、药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特别状况的书写说明

1、每天均要进行的护理察看项目

初次护理记录正常，此后无变化则不需描绘；初次记录有异样状况，则需记录，直至正常

或稳固，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的察看，正常，则不需记录，异样，如：

皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出，则一定记录。

2 、时间性的护理操作

如病情稳固，可每班在换班前总结性书写护理的频率、成效。如：需 2 小时翻身，不

必每 2 小时记一次，换班前记录白天辅助患者每 2 小时改换体位，按摩受压部位，察看患

者皮肤完好，无红肿。引流管：白天每 2 小时挤压引流管一次，白天共引出血性液体100ml。

3、手术前记录

应要点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教

育内容。术前若有特别准备、特别用药和特别病情变化（如发热、月经来潮）等，应

骨科手术分级3

精选文档三、骨科

序号手术名称备注

四级-1颈椎后路切开复位内固定〔C1_C2除外〕

四级-2胸椎后路切开复位内固定

四级-3臂丛神经符合术

四级-4上肢血管伤害切除伴血管置换

四级-5下肢血管伤害切除伴人造血管移植

四级-6髂动脉伤害切除+人工血管移植术

四级-7下肢血管病损切除伴血管移植术

四级-8股-股动脉符合术，

四级-9椎骨楔形切骨术

四级-10脊柱后路楔形截骨矫形术

四级-11半骨盆切除术

四级-12骶骨肿瘤切除术

四级-13骨肿瘤切除+骨重修

四级-14半椎切除术

四级-15后路半椎切除术

四级-16前路椎骨病损切除术

四级-17前路椎骨肿瘤切除术

四级-18后路椎骨肿瘤切除术

四级-19后路椎骨病损切除术

四级-20前路椎骨局部切除+重修术

四级-21颈肋切除术

四级-22经皮椎体成形术

四级-23椎体切开成形术

四级-24移位或破坏的固定装置的修正术

四级-25脊柱矫形+植骨术

四级-26颈椎前路内固定术.无骨折复位四级-27颈椎前路内固定+椎间交融术四级-28胸椎前路内固定术.无骨折复位四级-29腰椎前路内固定术.无骨折复位四级-30腰椎后路内固定+椎间交融术

四级-31颈椎后路内固定术.无骨折复位(C1_C2除外〕

四级-32胸椎后路内固定术.无骨折复位四级-33颈椎前后路结合交融内固定术四级-34经关节后路C1-2螺钉内固定术四级-35前路颈椎C1_2螺钉内固定

四级-36髋臼骨折切开复位内固定

四级-37骨盆骨折切开复位内固定术

四级-38肩胛骨切开复位内固定

四级-39颈椎间盘切除术

四级-40经皮穿刺椎间盘切除术

四级-41前路椎间盘切除术

【最新精选】锁骨下静脉穿刺常见问题及处理

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理

锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。

1. 穿刺过程中的常见问题和处理

1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。

1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。

2．导丝置入困难的常见原因和处理

骨折常用鉴别诊断【精选文档】

上肢及上肢带骨骨折：

锁骨骨折

类病鉴别：1、肩锁关节脱位锁骨外端高于肩锋，甚至形成梯形畸形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。

2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折向混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月到3个月后可有显著恢复。

肩胛骨骨折

类病鉴别：1、肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽或深呼吸后疼痛加重；挤压胸廓时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折

2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑,有疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦感及异常活动。

肱骨大结节骨折

类病鉴别:1、肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限,但有方肩畸形,可扪及异位肱骨头,肩关节弹性固定，有时两者常合并存在

2、肩峰骨折均为肩部肿痛,但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；X线片可见肩峰骨折。

3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动;X线片见骨折线位于肱骨外科颈,亦可两者合并存在.

肱骨外科颈骨折:肩关节前脱位表现为肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展25°—30°位弹性固定，杜加征阳性;X 线可鉴别。肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑,无环形压痛.肩部挫伤系直接暴力所致，局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位,无环形压痛及纵向叩击痛;X 线片无骨折征象。

护理病案分析【精选文档】

1、患者，男45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。既往有乙肝病史。PE：一般情况差，贫血貌，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性,血液检查：HB 72g/L WBC 5.6＊109/L 胆红素33。5mmol/L 尿常规无异常。请问1。该病人可能医疗诊断是？2. 请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？

该病人诊断：1、急性上消化道出血2、病毒性肝炎3、中度贫血（急性失血性）

治疗原则：1）立即采取抢救措施2)积极补充血容量3）选择有效的止血措施4）手术治疗

上消化道大出血的护理要点有哪些？1）休息与体位：绝对卧床休息,注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物3）注意心理护理：消除患者紧张情绪4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。出血活动期应禁食,出血停止后48—72小时给予流质饮食.出血愈合期可适量饮食，逐渐由流质改为半流质。出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物,逐渐过渡到普食5)积极补充血容量：根据中心静脉压调节输液量6)密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心静脉压7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃;血管收缩药可胃内给药；气囊压迫止血；内镜下止血8）做好健康教育：病因、护理、饮食指导、休息和活动、正确用药。