1冠心病的社区全方位管理

急性前壁心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死发病0.5小时 急性心肌梗死发病 小时
急性前壁心肌梗死的心电图演变
发病3 发病3小时
急性前壁心肌梗死的心电图演变
发病48小时 发病48小时
诊断
病史---典型的临床表现 病史 典型的临床表现 ECG---特征性心电图改变 特征性心电图改变 心肌坏死标记物--心肌坏死标记物 TnI、TnT 、 综合上述两条诊断
临床表现----体征 临床表现----体征
S1减弱、出现第四心音 心尖部收缩期杂音 （乳头肌功能不全时） 血压降低
临床表现----心电图 临床表现 心电图
心肌梗死图形衍变及分期 心肌梗死图形衍变及分期
超急期 数小时内） （数小时内）
ST段单相曲线性抬高 T波高耸
急性期 （数小时至数） 数小时至数）
双向转诊
社区 原有症状加重 出现新的症状 需进一步检查 及治疗 其他特殊情况 转入 转出 综合医院
急性发作期后 病情稳定 治疗方案确定
冠心病患者的转诊条件
达到下列转诊条件之一者,应及时转综合医院专科治疗： 达到下列转诊条件之一者,应及时转综合医院专科治疗： 1．首次发生心绞痛患者 2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变 ．无典型胸痛发作，但心电图ST3．首次发现的陈旧性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不稳定型心绞痛 6．有新近发生的心力衰竭 7．正在恶化的慢性心力衰竭
冠心病的社区全 方位管理
教学目标
1、熟悉冠心病的诊断和治疗 2、掌握冠心病双向转诊的条件 3、掌握社区开展冠心病随访的内容 4、掌握冠心病健康教育的途径和内容
主要内容
诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防
心血管疾病死亡
World Health Report
2000年 年 17,000,000 (占各种死亡的 占各种死亡的1/3) 占各种死亡的 80％分布在低中等 ％ 收入国家 心血管疾病死亡年龄 发展中国家35岁 55岁为主 发展中国家35岁-55岁为主 35
病历： 病历： 男性， 岁 男性， 61岁 UAP 右冠状动脉造 影结果
送入导丝
支架和球 囊扩张
PCI术前和术后 术前和术后
血运重建血运重建- CABG
多支病变，左主干病变， 多支病变，左主干病变，糖尿病患者
治疗方案----稳定型心绞痛 治疗方案----稳定型心绞痛
控制危险因素 β-受体阻滞剂 硝酸酯类 钙离子阻滞剂 离子阻滞剂 阿司匹林 介入或手术治疗
水平型 下移型
心绞痛发作前、发作、 心绞痛发作前、发作、发作后心电图
不稳定型心绞痛
（1）在相对稳定的劳累相关性 ） 心绞痛基础上出现逐渐增 强的心绞痛 （2）新出现的心绞痛 ） （3）静息和很轻度的劳力时出 ） 现的心绞痛
病理生理： 病理生理：严重的冠状动脉粥样硬化病 变， 严重狭窄基础上，有斑块不稳 定变化、破裂，血小板聚集、血栓 形成，部分或不完全冠脉闭塞。 现将其列为急性冠脉综合征 （ACS） ， 需积极处置，避免发生AMI 或心脏意外
临床表现----辅助检查 临床表现----辅助检查
心电图
心绞痛发作时心电图---缺血性 段下移 心绞痛发作时心电图 缺血性ST段下移 缺血性 大多数患者可出现暂时性ST段移位 段移位---大多数患者可出现暂时性 段移位 ST段压低 段压低0.1 mV 以上 段压低 发作缓解后恢复 T波改变不如 段特异性强 波改变不如ST段特异性强 波改变不如 ST段抬高 变异型心绞痛 段抬高----变异型心绞痛 段抬高
每4 -12个月一次 12个月一次 每4 -12个月一次 12个月一次
随访内容
12个月一次 体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、每4 -12个月一次 颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、 有无浮肿等。） 健康教育与行为干预 心电图 检测血脂（TC、TG、 DLC、 检测血脂（TC、TG、H-DLC、LDLC） DLC） 检测血糖（无糖尿病患者） 检测糖化血红蛋白( 检测糖化血红蛋白(有糖尿病） 检测肾功能 检测肝功能 检测肝功能、肌酶(服降脂药) 检测肝功能、肌酶(服降脂药) 平板运动试验( 平板运动试验(临床状态无变化） 每4-12个月一次 12个月一次
钙离子阻滞剂 离子阻滞剂 β-受体阻滞剂 硝酸酯类
急性心肌梗死
诊断
治疗
临床表现----症状 临床表现----症状
（１）疼痛 最先出现，多无明显诱因， 最先出现，多无明显诱因，部位性质同心绞 程度较重，持续时间>30分钟，休息和含用 分钟， 痛，程度较重，持续时间 分钟 硝酸甘油多不能缓解。 硝酸甘油多不能缓解。 全身症状：发热、 （２）全身症状：发热、心动过速等 胃肠道症状：恶心、呕吐、 （３）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛等 心律失常： （４）心律失常：以室性心律失常最多 低血压和休克：面色苍白、皮肤湿冷、 （５）低血压和休克：面色苍白、皮肤湿冷、脉 细而快等 心力衰竭：呼吸困难、咳嗽、 （６）心力衰竭：呼吸困难、咳嗽、发绀等
分型
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛 劳力型心绞痛 ♣初发劳力型 初发劳力型 ♣恶化劳力型 恶化劳力型 自发型心绞痛 ♣变异型心绞痛 变异型心绞痛 ♣静息心绞痛 静息心绞痛 ♣ 梗死后心绞痛
冠状动脉粥样硬化：粥样斑块
动脉粥样硬化的发展
诊断
症状和体征 心电图及负荷试验（心电图动态改变） 核素心肌显像
冠状动脉粥样硬化
管腔狭窄、 管腔狭窄、阻塞
痉挛) 功能性改变(痉挛 痉挛
心肌缺血或坏死
心绞痛
急性冠脉综合征
危险因素
不可变因素： 不可变因素： 因素 年龄>40岁; 岁 年龄 性别 男多于女 绝经前 男多于女(绝经前 绝经前) 遗传 可变的危险因素 可变的危险因素 高脂血症 高血压 高血糖 高体重 吸烟
运动负荷试验 运动负荷试验
运动负荷试验 运动负荷试验
心肌核素检查
短轴 水平长轴 临床应用 （1）测定心肌灌注异常 ） 的部位及程度 （2）估计梗塞缺损面积 ） 与预后 （3）心肌存活的评价 ） （4）冠状动脉血运重建 ） 的估价 垂直长轴
冠状动脉造影
适应症： 适应症：
诊断性冠脉造影 指导治疗的冠脉造影
治疗方案----不稳定型心绞痛 治疗方案----不稳定型心绞痛
社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识 社区医疗中心的处理原则应是： 别、积极处理、尽快转送至上级医院 积极处理、 处理： 处理： 强化抗血小板聚集 静点硝酸酯类药物 口服β 口服β-受体阻滞剂 （有禁忌者可用硫氮卓酮） 尽快转院
治疗方案----变异性心绞痛 治疗方案----变异性心绞痛
2020年 年 25,000,000 (预计死亡增加 ％) 预计死亡增加50％ 预计死亡增加 76%分布在发展中国家 分布在发展中国家
发达国家60岁以上为主 发达国家60岁以上为主 60
兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化
各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组
出现病理性Q波 ST段单相曲线性抬高 T波对称性倒 置
近期 数周至数月） （数周至数月）
ST段正常 Q波存在 T波倒置幅度逐渐变浅
陈旧期 梗后3 （梗后3～6个月 或更久） 或更久）
遗留坏死性Q波
同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变
根据心电图 波出现部位的定位诊断 心电图Q波出现部位的 根据心电图 波出现部位的定位诊断
耐药性及不良反应
药物治疗----β 药物治疗----β受体阻滞剂
减慢心率 降低血压
作用机制
减弱心肌收缩力 降低心肌耗氧
药物治疗----β 药物治疗----β受体阻滞剂
制剂
非选择性β-受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 选择性β1-受体阻滞剂 选择性 受体阻滞剂
不良反应
窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心室功能损害 窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、
禁忌症： 十二指肠溃疡；出血倾向；过敏。 禁忌症：胃、十二指肠溃疡；出血倾向；过敏。
氯吡格雷
*Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58
药物治疗----调脂药物 重点） 药物治疗----调脂药物（重点） 调脂药物（
调脂 抗炎 抗氧化 稳定斑块
血运重建- PCI） 血运重建-（PCI）
随访间隔
每年一次
每年一次
每3-6个月一次或需要时 每年一次或需要时 降脂治疗后6 降脂治疗后6-8周一次， 每4-6个月一次 以后4 以后4-6个月一次 每年一次 每年一次 需要时 需要时 每年一次 每年一次每年一次 需要时 需要时
降脂治疗前基线、6 降脂治疗前基线、6-8周 需要时 后各一次，以后需要时 每3年一次或酌情
具备上述中的任何一项 及时转往上级医院
主要内容
诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防
慢性稳定性心绞痛患者的随访
随访内容
建立健康档案输入临床信息系统
随访间隔
治疗的第一年 一年后 每4 -12个月一次 12个月一次
了解患者自觉症状包括： 12个月一次 每4 -12个月一次 1. 体力活动水平下降与否 2. 治疗耐受程度 3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病 的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛 4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否 5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对 危险因素的认识 12个月一次 评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及 每4 -12个月一次 抗血小板治疗情况 12个月一次 评估病人生活方式、血糖、血脂、 评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的 每4 -12个月一次 控制情况以及心功能情况， 控制情况以及心功能情况，评估病人当前型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
心绞痛
诊断 治疗
发病机理
心肌供 氧
冠脉痉挛 冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉狭窄 贫血 休克等等
心肌耗 氧
劳累 激动 心率增快 感染等等
临床表现----症状 临床表现----症状
胸痛
发作性、胸骨中下部后方、压榨样 发作性、胸骨中下部后方、压榨样 可放射到左上臂内侧、颈部、下颌 放射到左上臂内侧、颈部、下颌 持续数分钟（＜30min） 持续数分钟（＜30min） 休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解
禁忌症
1. 支气管哮喘 2. 严重心动过缓、房室传导阻滞 严重心动过缓、 3. 重度心力衰竭、急性肺水肿 重度心力衰竭、
撤药综合征
药物治疗---- 钙离子阻滞剂 药物治疗---- 钙离子阻滞剂
作用机制 扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉 扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉 血流量 抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量
药物治疗---- 钙离子拮抗剂 药物治疗---- 钙离子拮抗剂
制剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 不良反应及 不良反应及禁忌症 地尔硫卓 维拉帕米
药物治疗----抗血小板聚集药 药物治疗----抗血小板聚集药
阿司匹林
美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南 美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南* 指南* 阿司匹林(75 /d)应该常规应用于所有没 建议阿司匹林 建议阿司匹林(75- 325 mg /d)应该常规应用于所有没 有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者， 有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其 有无明显症状
(1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。 (1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。 (2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小 (2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小
冠脉造影 目前冠心病诊断的“金标准”。 目前冠心病诊断的“金标准” 冠状动脉CT血管造影（ CTA） 冠状动脉CT血管造影（ CTA） 有无危险因素 不稳定心绞痛急性期不能做任何形式的负荷试验
右冠状动脉 左冠状动脉
明确病因诊断的冠脉造影 非冠脉疾病重大手术前的 冠脉造影
心绞痛
诊断 治疗
治疗
治疗性生活方式改变 药物治疗 血运重建（ 血运重建（PCI或CABG） 或 ）
治疗性生活方式改变
合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡
药物治疗----硝酸酯类 药物治疗----硝酸酯类
制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 5-单硝酸异山梨酯
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
avR avL avF
I
II
III
前间壁 前壁 前侧壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁
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广泛前壁 + + + + + + + + + + + + + + + +
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