呼吸机的使用与管理ppt课件

在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量, 潮气量由病人和机器共同决定,呼吸频率由
病人自己决定 用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。
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PSV
PSV和PCV的异同
定压模式 通气模式：
PCV控制模式，PSV支持模式 切换方式：
PCV时间切换（机器） PSV流速切换（病人）
SIMV+PSV
定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工 作方式下的不同表现形式
减速波形的定容通气和定压通气在临床效 果上可能没有明显差异
定容通气可以保证通气量 定压通气能改善人机协调
通气模式的定义
机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、 辅助、支持和自主呼吸。所谓“机械通气 模式”，实际上就是指令，辅助、支持和 自主呼吸的理想结合和不同组合。（由什 么来触发通气，通气期间吸气流速由什么 来限制，通气由什么来切换）。
流速波形
减速波与方波波形相比，使气道峰压更低、气体分布 更佳、氧合改善更明显，更符合生理。
吸入气氧浓度（ FiO2）
能达到目标氧合的适宜浓度
注意避免氧中毒 PaO2≥60mmHg时的最低FiO2 >50％ O2应警惕氧中毒 60% ＜24小时 70% ＜12小时 80% ＜6小时 90% ＜4小时 100% ＜1小时
双水平气道正压通气（BIPAP)
选择不同通气模式和参数的目的
改善通气 改善气体的交换 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗，缓解呼吸肌疲劳 改善压力-容量关系、顺应性 预防和治疗肺不张 改善人机协调性 预防进一步损伤 保障镇静肌松安全、维持胸壁稳定性 计划撤机
控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）
分类： A/C——VC和A/C——PC
容积控制通气（VCV）
调节参数： 吸氧浓度(FiO2), VT , RR , I/E, 吸气 流速
特点：定容 保证VT和MV；利于呼吸肌休息。 不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通 气过度或不足。
压力控制通气（PCV）
调节参数： 压力控制水平（Pi） ,Ti ，RR , I/E ，FiO2，压力上 升斜率。
常见报警处理
1，设备因素(呼吸机及附件、气源） 2，患者因素 3，医护人员操作不当（不规范、参数不合
神经－肌肉疾病，术后病人
生理性参数设置——基本维持
换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，，心源性肺水肿
高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP——改善换气
报 警 界 限设置
潮气量、每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置潮气量、每 分通气量的上下20%-30%左右。
气道压力报警上限为气道峰压之上 510cmH2O左右，一般40cmH2O以下。
（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support）
SIMV(VC)+PSV 和 SIMV(PC)+PSV
SIMV
(Volume-Targeted Ventilation)
Flow (L/m)
Pressure (cm H2O)
Flow
(L/min)
Pressure
(cm H2O)
Volume (ml)
Time (sec)
Flow (L/m)
Pressure (cm H2O)
Volume (mL)
CPAP
CPAP level
Time (sec)
SIMV + PS + PEEP
(Pressure-Targeted Ventilation)
呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)
先给3-5cmH2O的PEEP（生理性PEEP），以后 逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时 PaO2≥60mmHg时的最低PEEP 。
常见病种参数调节原则
阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘
低通气，慢频率，长呼气——降低气道压，有利于呼气
特点：定压 气道峰压低；改善气体分布和V/Q 需不断调整压力水平，以保证VT和MV 补偿漏气。
辅助/控制通气（A/CMV）
流速(压力)或时间触发 容量或压力控制
时间切换
基本参数
与触发相关
触发灵敏度、频率
与控制相关
潮气量、吸气流速、波 形
吸气压
与切换相关
吸气时间、吸呼时比
吸气上升时间或斜率
Insp rise time
100%
潮气量（Tidal Volume, TV）
TV依标准体重设定，范围6-12ml/kg体重。 目前多设为8-10ml/kg体重。
TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通 气。
TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒， 减少心输出量，过度肺充气。
吸 呼
控制 吸
呼
触发
切换
辅助-控制通气（A/C）
assist-control ventilation
A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需 要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病 人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换 为辅助通气，低于设置频率时即为控制通 气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保 障。
PEEP的作用是双相的，临床上应根据 气体交换、呼吸力学和血流动力学的监 测调节PEEP。
双水平气道正压通气（BIPAP）
时间触发 压力控制 时间切换 基本参数
高、低相压力 高、低相压力持续时间 BIPAP=双水平CPAP 病人在任何相均可自主呼 吸
呼吸机的高低压力转换周 期与患者的自主吸-呼周期 无必然联系
40%
0
呼气触发灵敏度是吸气 转变为呼气的时间点. 例 如, 对呼气阻力较高的患 者, 应将呼气触发灵敏度 设置较高, 以确保有充分 的呼气时间
100%
10%
10% 5% 1%
压力支持通气呼气触发灵敏度
吸气峰流量
45% 25% 15%
Tinsp
压力支持通气（PSV）
该通气模式比其他辅助通气模式更接近生 理状态。患者每次自发吸气，都自动接受 预先设置的一定的压力支持。
(Pressure-Targeted Ventilation)
Flow
(L/min)
Time-Cycled
Flow-Cycled
Pressure
(cm H2O)
Set PC level
Set PS level
Volume
(ml)
PS Breath
Time (sec)
CPAP／PEEP
Spontaneous Breath
吸气时间和吸呼比
吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E） Ti 0.8—1.2秒 I:E 与f及Ti有关
吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.5－2.0 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2－2.5 有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5 必要时，可应用反比通气1－2：1。
③对抗内源性呼吸末正压（PEEPi），利于改善 通气。
④功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一 致， V/Q改善。 ⑤弥散增加。
高PEEP的副作用
1 血流动力学产生不利影响； 2 肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久
会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通 透性增加，形成所谓的“容积伤” （volutrauma）。
Flow
(L/min)
Pressure
(cm H2O)
Set PC level
Volume
(ml)
Set PS level
PEEP level
Time (sec)
CPAP／PEEP
①使气道压处于正压水平，平均气道压升高。
②一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械 性扩张作用，使萎缩肺泡重新开放，肺表面活性 物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性 增加，气道阻力降低。
Volume (mL)
Spontaneous Breaths
SIMV(VC)+PS
(Volume-Targeted Ventilation)
Flow
(L/min)
Flow-cycled
Pressure
(cm H2O)
Set PS level
Volume
(ml)
PS Breath
SIMV(PC) + PS
呼吸困难、呼吸费力
禁忌症和相对禁忌症
●气胸及纵隔气肿未行引流者 ●肺大泡 ●低血容量性休克未补充血容量者 ●严重肺出血 ●在出现致命性通气和氧合障碍时，机
械通气无绝对禁忌症
机械通气方式 分类
有创通气
无创通气
多功能呼吸机
专用无创呼吸机
呼吸机主要结构
人机面板 中心压缩 主机 氧气和空气
空压器 气源
1-3L/min
既要减少呼吸功又要防止伪触发
呼吸频率
（Respiratory rate, RR）
依不同模式和病情而各异 呼吸频率一般12-20次/min
吸气压力
（inspiratory pressure,Pi ）
▪ 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气 量的大小
▪ 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情 况调节，应尽可能保持低水平，开始可设 定在20cmH2O以内， ＜30-35cmH2O。
呼吸机触发
时间触发
病人触发
–容量控制（定容型） –压力控制（定压型）
压力、流速触发
切换（Cycle） 时间切换
流速切换
容量控制（定容型）通气 压力控制（定压型）通气
•定容通气 •以“潮气量”为目标控制气流，完成通 气
•定压通气 •以“压力”为目标控制气流，完成通气
“定容”好还是“定压”好？
由机器和患者控制时相的变化特 殊结合来定义呼吸类型
通气方式 触发
指令（控制） 机器
ห้องสมุดไป่ตู้助
患者
支持
患者
自主
患者
限制 机器 机器 机器 患者
切换 机器 机器 患者 患者
AARC推荐的分类
触发 吸气 吸呼切换
吸气 吸呼切换
吸气
常用通气模式
辅助/控制通气（A/C） 压力支持通气（PSV） 同步间歇指令通气（SIMV）+PSV 持续气道正压（CPAP）
压力支持通气（PSV）
吸气达到触发标准后，使气道压很快达到预 设压力水平并维持此压力到吸气流速降低 至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%） 时，吸气转为呼气。
调节参数：
FiO2、触发灵敏度，压力支持水（PS）、 呼气触发灵敏度（ETS）。
吸 呼
控制 吸
呼
触发
切换
压力支持通气 – 呼气触发灵敏度
定容：强度、形式
吸气时间（Ti）或
定压：强度、形式
吸呼时比（I:E）
吸氧浓度（FiO2） 呼气触发灵敏度（ETS） 呼气末正压（PEEP）
吸气流速波形
潮气量（Vt） 吸气压力（Pi）
吸气上升时间Rise time (Ramp)
触发灵敏度
压力触发灵敏度
-0.5至-1.5cmH2O
流量触发灵敏度
如何理解和选择机械通气模式？
理解每一种机械通气模式的原理、特点 依据患者的病理生理状态选择模式
提供最佳通气和氧合 最大程度降低机械通气对机体的不利影响
模式选择个体化 ——关键在于：使用者的理解程度，熟练
程度，使用经验
参数设置与调整
触发灵敏度（Trigger） 呼吸频率（f）
吸气流速（Flow）
病理生理指征
●通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导 障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。
●换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例 失调；肺血分流增加；弥散障碍。
●需强化气道管理者：保持气道畅通，防止窒 息；使用某些有呼吸抑制的药物时。
临床应用指征
判断是否行机械通气的参考条件
●呼吸衰竭一般治疗方法无效者 ●呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分 ●呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 ●呼吸衰竭伴有严重意识障碍 ●严重肺水肿 ● PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg ● PaCO2进行性升高，pH动态下降
吊臂架 电源（开关） 管路
湿化器
机械通气模式和参数
何为通气的模式
模式是呼吸机的工作方式，是每一次呼吸 周期中气流发生的特点。包括以下三个环 节：
吸气开始（吸气触发） 吸气维持（流速波形）
吸气向呼气的转换（呼气切换）
通气模式所需具备的“三要素”
控制
吸
吸
呼
呼
呼
触发
切换
吸 呼
触发（Trigger） • 控制（Control）
呼吸机完全代替患者的自主呼吸。
患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量或吸 气压力水平、吸呼比和吸气时间）完全由 呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。
控制
吸
吸
呼
呼
呼
触发
切换
吸 呼
辅助通气 （assisted ventilation）
需要病人吸气触发呼吸机，
呼吸机送气是强制性的，
也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸 气触发的频率和程度决定的，触发呼吸机 后的通气方式（潮气量或吸气压力水平、 吸气流速或吸气时间）完全由呼吸机控制