诊所病历书写制度

病历书写制度（5篇）

病历书写制度（5篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

二病历书写医师签全名。

三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。

六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h 内完成。

实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。

七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。

其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。

十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。

主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。

病历书写及管理制度范文

病历书写及管理制度范文病历书写及管理制度第一章总则第一条为规范病历书写和管理，提高医疗质量和安全，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构的病历书写和管理工作。

第三条病历是医生对患者提供诊断和医疗护理的重要依据，也是医疗机构的法律文书档案。

第四条医疗机构应建立完善的病历书写和管理制度，并进行相关人员培训和考核。

第五条所有与患者诊疗相关的医务人员，应按照规定的格式和要求完成病历的书写和记录。

第二章病历书写要求第六条病历书写应采用规定的信息科技系统，结构清晰、内容完整、准确性高。

书写方式可以使用手写或者电子记录。

第七条病历应包括以下几个方面的内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史、生活史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、预后评估、医嘱、医生签名等。

第八条病历应按照时间轴的顺序进行书写，确保信息的时效性和连贯性。

第九条病历书写的格式应符合国家和行业的相关规定和标准。

第十条所有医务人员在书写病历时，应注意保护患者隐私权和个人信息安全。

第三章病历管理要求第十一条医疗机构应设立专门的部门或委员会负责病历的整理、归档和保管工作。

第十二条病历应按照病人住院号或门诊号进行登记和管理，确保病历信息的准确性和可追溯性。

第十三条医疗机构应制定病历的保密措施和权限管理制度，保护病历的安全和完整性。

第十四条医疗机构应定期对病历进行质控检查，评估医疗质量，发现问题及时整改。

第十五条所有医务人员应积极参与病历的管理工作，确保病历的完整性和真实性。

第四章病历的审阅和控制第十六条医疗机构应设立病历审阅委员会，对病历进行定期审阅和抽查，发现问题及时纠正。

第十七条病历审阅应确保医务人员的执业资格和行为符合国家和地方的相关规定。

第十八条医疗机构应制定病历的修订和撤销制度，并加强对修订人员的监督和管理。

第五章相关人员的培训和考核第十九条医疗机构应定期对医务人员进行病历书写和管理方面的培训，提高他们的专业水平和责任意识。

门诊病历书写管理制度

4.医务人员应熟练掌握病历信息系统操作，提高工作效率。
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理具有重要意义。

为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。

二、病历书写基本规范1. 病历纸张：使用医疗机构统一印制的病历纸张，确保纸张质量良好，字迹清晰可辨。

2. 病历标识：每张病历必须标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

3. 书写工具：使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，字迹要清晰、工整。

4. 时间记录：每次诊疗活动都要准确记录时间，包括就诊时间、各项检查时间、用药时间等。

5. 内容规范：病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保完整、准确。

6. 用语规范：使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写，必要时可以注明解释。

7. 签名规范：每一页病历必须由医生亲笔签名，并注明签名时间，确保责任明确。

三、病历管理制度1. 病历归档：病历应按照患者住院号或门诊号进行归档，确保病历的整齐有序，便于查阅。

2. 病历保密：医务人员必须保守患者的隐私，严禁将病历透露给无关人员，确保患者信息的安全。

3. 病历借阅：医务人员需要查阅病历时，必须填写借阅登记表，并经过相关负责人审批，确保病历的安全性和完整性。

4. 病历存档：病历必须按照国家相关法律法规的要求进行存档，确保病历的长期保存和备份。

5. 病历查阅：患者或其合法代理人有权查阅自己的病历，医务人员应积极配合，并确保查阅记录的准确性。

四、病历书写质量管理1. 病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

2. 病历培训：医务人员应接受病历书写规范和管理制度的培训，提高病历书写质量和规范性。

3. 病历评估：医疗机构应定期对病历进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历进行表彰。

4. 病历质控：建立病历质控小组，定期对病历进行质量抽查，发现问题及时纠正，提高病历质量。

规范诊所病历管理制度范本

规范诊所病历管理制度范本一、总则第一条为了规范诊所病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本诊所范围内所有病历的管理工作。

第三条病历管理应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第四条诊所应当设立病历管理组织，负责病历的质量控制和监督工作。

二、病历书写第五条病历书写应当由具有执业资格的医务人员进行，实习医务人员、试用期医务人员应当在注册医务人员的指导下进行病历书写。

第六条病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范，使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条病历首页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，并注明联系电话。

第八条病历应当详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、过敏史、阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗措施及效果评估等。

第九条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

第十条病历书写完成后，应当由当事人签名并注明日期。

三、病历归档第十一条病历归档应按照诊疗顺序进行，确保病历的完整性和连续性。

第十二条归档病历应按照规定的格式和顺序整理，整齐摆放在档案盒内，封面应填写患者的姓名、住院号、病历号、入院日期、出院日期等信息。

第十三条归档病历应放置在安全、通风、干燥、便于查阅的地方，避免潮湿、虫蛀、鼠咬等现象。

四、病历查阅第十四条病历查阅应按照诊疗需要进行，患者或其代理人可以查阅与患者有关的病历资料。

第十五条查阅病历应经过诊所负责人批准，并在查阅记录上签字确认。

第十六条查阅病历时，应当保护患者的隐私权，不得泄露患者个人信息。

五、病历复制第十七条患者或其代理人可以复制与患者有关的病历资料，复制病历应经过诊所负责人批准。

第十八条复制病历时，应当使用无损复制方法，确保病历的完整性。

7.5培训内容应包括病历书写的基本规范、最新要求、常见问题解析等，确保医务人员掌握最新的病历书写知识和技能。
7.6新入职医务人员必须完成规定的病历书写培训，并通过考核后，方可独立进行病历书写。
八、病历书写的监督与评价
8.1医院应设立病历书写监督小组，负责对病历书写过程进行定期和不定期的监督检查。
8.2监督检查应涵盖病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性和安全性等方面，确保病历质量符合规定标准。
十四、病历书写与医疗纠纷处理
14.1病历是医疗纠纷处理的重要依据，医务人员应确保病历内容的真实、准确、完整。
14.2发生医疗纠纷时，医院应立即采取措施，保护病历资料不被篡改或丢失，必要时进行病历封存。
14.3医院应建立健全医疗纠纷调解机制，通过公正、公平、公开的方式处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
诊所病历书写制度
一、病历书写基本规定
1.1病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理和医学教育的重要依据。全体医务人员应高度重视病历书写，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
1.2医务人员应按照我国卫生行政部门的规定，使用规范的病历书写格式和术语，统一使用国家规定的医疗机构病历专用纸。
2.1.3门（急）诊病历应由接诊医师签名，并注明书写日期。
2.2住院病历
2.2.1患者入院后，主管医师应在24小时内完成入院病历书写，病历内容包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、入院诊断、诊疗计划等。
2.2.2住院期间，主管医师应定期对患者病情进行评估，及时更新病历内容，记录病情变化、诊疗措施、治疗效果等。
十七、病历书写与信息化建设
17.1医院应进一步加强信息化建设，提升电子病历系统的功能性和便捷性，为医务人员提供高效的病历书写工具。

诊所规范化——病历书写制度

病历书写制度
一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完善、简练、字迹清楚、整洁，不得涂改，剪贴，医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等例外。

三、门诊病历书写要求
1、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次检查均应填写日期，急诊病历注意时间。

4、门诊实行首诊负责制，接诊、会诊、均由首诊医师负责并在门诊病历上记录清楚。

XX市中XX诊所
2006年6月1日。

诊所病历书写制度

诊所病历书写制度
1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2.病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3.病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。

无资质人员不得签名。

4.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5.化验单(检验报告)、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7.急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8.急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

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病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗决策具有重要的参考价值。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构应制定病历书写基本规范及管理制度，以确保病历的质量和安全性。

一、病历书写基本规范1. 病历封面：病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

同时，应标注患者的主要诊断和入院日期。

2. 病历格式：病历的书写应按照统一的格式进行，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

每个部分应有明确的标题，并按照顺序书写。

3. 用词准确：医生在书写病历时应使用准确、规范的医学术语，避免使用模糊、不明确的词语。

同时，应注意书写的简洁明了，避免使用过多的缩写和符号。

4. 时间标注：医生在书写病历时，应准确标注每个事件的发生时间，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

时间标注的准确性有助于医生之间的交流和病情的监测。

5. 签名和盖章：每个病历都应有医生的签名和医疗机构的盖章，以确保病历的真实性和合法性。

二、病历管理制度1. 病历归档：医疗机构应建立病历归档系统，确保病历的安全性和完整性。

病历应按照患者的住院号或就诊日期进行归档，并设置专门的人员负责病历的管理和保管。

2. 病历查询：医疗机构应建立病历查询系统，方便医生和相关人员查询患者的病历信息。

查询病历应遵循权限管理原则，确保患者的隐私和信息安全。

3. 病历修改：医生在书写病历时，如发现错误或遗漏，应及时进行修改，并在修改部分注明修改的时间和原因。

修改后的病历应保留原始记录，以确保病历的完整性和可追溯性。

4. 病历存档：医疗机构应根据法律法规的要求，对病历进行存档。

存档的时间和方式应符合相关规定，并保证病历的安全性和可读性。

5. 病历质量评估：医疗机构应定期对病历的质量进行评估，包括病历的准确性、完整性和规范性等方面。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。

为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。

一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。

2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。

叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。

3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。

每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。

4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。

诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。

5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。

同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。

6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。

同时，根据病情给出进一步的建议和指导。

二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。

通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。

2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。

他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。

同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。

3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。

门诊医生病历书写与质量管理制度

门诊医生病历书写与质量管理制度1. 前言为了规范门诊医生病历书写行为，提高病历质量，确保医疗服务的安全和质量，特订立本规章制度。

全部门诊医生应遵守本制度的要求，严格执行病历书写与质量管理相关规定。

2. 适用范围本制度适用于医院内全部门诊医生。

门诊医生包含注册医师、住院医师及其他参加门诊医疗服务的医务人员。

3. 病历书写要求1.门诊医生在患者就诊时应认真记录患者个人信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息准确完整。

2.对于每位患者，门诊医生应依照就诊流程依次记录以下内容：–主诉：患者当前重要症状、就诊目的。

–现病史：认真描述患者当前症状的起病时间、发展情况、连续时间等信息。

–既往史：包含个人疾病史、手术史、过敏史、输血史等。

–家族史：指患者的直系亲属中是否有某些疾病的发生。

–体格检查：认真记录患者的身体情形，包含生命体征、脏器情形、体格检查结果等。

–诊断看法：门诊医生应依据患者病情进行合理诊断，并给出诊断看法。

–医嘱：依据患者的病情，门诊医生应给出合理的医嘱，包含用药、检查、治疗等内容。

3.门诊医生在病历书写中应注意以下要求：–书写应规范、清楚、易于阅读，使用工整的字体书写，避开动手写造成的错误和误会。

–要确保病历内容真实准确，不得夸大、误导、捏造患者病情。

–病历书写应包含完整的时间、日期和医生签名，确保病历的时效性和责任的明确性。

–门诊医生应及时更新患者病历，在每次就诊后及时记录新的诊疗信息。

–在病历书写过程中，应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人隐私信息。

4. 病历质量管理1.医院将建立病历质量管理制度，定期对门诊医生的病历进行审核和评估。

2.门诊医生应搭配医院开展病历质量管理工作，接受病历质量检查及培训。

3.定期抽查患者病历，审核病历的完整性、准确性和规范性。

4.显现病历质量问题的，将依据医院相关规定进行矫正和处理，必需时追究责任。

5.门诊医生需定期参加病历书写培训，提高病历书写的规范性和质量。

门诊医生门诊病历书写与记录制度

门诊医生门诊病历书写与记录制度一、目的与背景为了规范门诊医生的病历书写与记录工作，提高病历质量，确保医疗安全，本制度旨在明确门诊医生在病历书写与记录方面的要求和责任，确保医疗信息的准确性和完整性，保护病人的合法权益。

二、适用范围适用于医院全部门诊医生，在门诊工作期间的病历书写与记录行为。

三、病历书写规范1.门诊医生应使用规范的书写工具和纸张，如黑色签字笔、病历纸等。

2.病历必需使用医院统一格式，并包含必需的认真信息，如患者个人信息、主诉、现病史、既往史、检查结果以及医生的诊断和治疗计划等。

3.门诊医生在病历书写过程中，应使用规范化的医学用语和简洁明白的表述，避开使用模糊、不明确或不标准的词汇。

4.病历应及时更新，记录患者的就诊过程与医生的诊疗决策，包含患者的自动询问、医生的回答、药物治疗情况、引导看法等内容。

5.完成病历后，门诊医生应及时签名确认，并注明签名时间。

一旦签名确认，不得擦改或窜改病历内容，如需修改，应附加说明原因并重新签名。

6.门诊医生每天应定时提交病历，如有特殊情况无法定时提交，应及时上报并说明原因。

四、病历记录保管与归档1.医院设有信息科，负责门诊病历的保管和管理工作，门诊医生提交的病历将由信息科进行归档管理。

2.病历保管期限为患者最终一次就诊结束后5年，特殊情况（如未成年患者）可延长保管期限，具体情况需遵守国家有关法律法规和规范要求。

3.门诊医生在归档前，应对病历进行必需的校对和复核，确保病历的准确性和完整性。

4.门诊医生不得私自复制、窜改或销毁病历，如有发现异常情况，应及时上报相关部门并搭配调查。

五、病历查阅权限管理1.医生在查阅病历前，需要通过系统进行身份认证，并确认本身的查阅权限。

2.医生只能查阅与本身临床工作相关的病历，不得查阅与本身临床工作无关的病历。

3.医生在查阅病历过程中，应注意保密，不得无关人员泄露病人隐私信息。

4.病历查阅后，医生应自动退出系统，不得将系统账号、密码透露给他人，以确保病历的安全性和保密性。

门诊诊所病历管理制度范本

门诊诊所病历管理制度范本第一章总则第一条为了加强门诊诊所病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于门诊诊所对患者病历的收集、整理、归档、保管和利用等活动。

第三条门诊诊所应当建立健全病历管理制度，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗纠纷的处理提供依据。

第二章病历的收集与整理第四条门诊诊所应当设立专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的收集、整理和归档工作。

第五条病历应当包括患者的个人信息、病史、体格检查、实验室和影像学检查结果、诊断、治疗方案、用药记录、疗效评估等内容。

第六条门诊诊所应当采用电子病历系统，提高病历的书写、整理和利用效率。

第七条医师在开具处方和进行治疗前，应当认真查阅患者的病历，确保治疗的合理性和安全性。

第三章病历的归档与保管第八条门诊诊所应当建立病历归档制度，确保病历的及时归档和有序保管。

第九条病历归档应当遵循一定的顺序和编号系统，便于检索和利用。

第十条门诊诊所应当指定专门场所和设施，用于病历的保管，确保病历的安全、防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉变。

第四章病历的利用与保管第十一条门诊诊所应当建立病历查阅制度，患者或者其代理人可以依法查阅、复制本人的病历。

第十二条查阅病历时，应当有专人陪同，确保病历的安全和保密。

第十三条门诊诊所应当建立病历借阅制度，借阅病历应当填写借阅单，并在规定时间内归还。

第十四条门诊诊所应当建立病历销毁制度，对超过保管期限的病历应当按照规定进行销毁。

第五章罚则第十五条违反本制度的，由门诊诊所负责人予以批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。

第十六条违反本制度，导致医疗纠纷或者医疗事故的，应当依法承担相应的法律责任。

第六章附则第十七条本制度自发布之日起施行。

第十八条本制度的解释权归门诊诊所所有。

医疗诊所病例管理制度范本

医疗诊所病例管理制度范本一、病例书写规范1. 病例书写应当使用中文和医学术语，字迹清晰，语言简练，表述准确。

2. 病例应当真实、客观、全面地反映患者的病情、诊断、治疗过程和疗效。

3. 病例书写应当遵循规范的格式，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及疗效评估等。

4. 病例书写应当及时，患者就诊结束后及时记录，避免遗忘重要信息。

5. 病例书写应当由具有执业医师资格的医务人员进行，不得由未取得执业医师资格的人员代写。

二、病例管理规范1. 病例应当妥善保管，防止遗失、损坏或泄露患者隐私。

2. 病例应当按患者就诊时间顺序排列，便于查阅。

3. 病例应当保留至少三年，超过三年的病例可以按照规定进行销毁，但需经医疗机构负责人批准，并确保患者隐私不受侵犯。

4. 医疗机构应当建立病例索引系统，便于快速查找病例。

5. 病例管理应当建立健全安全防护措施，防止病例被盗、损坏或篡改。

三、病例使用规范1. 病例仅限于医疗机构内部使用，不得泄露给患者或其他无关人员。

2. 医务人员查阅病例时，应当遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者隐私。

3. 病例可以作为医疗纠纷处理的依据，但在纠纷解决过程中，应当保护患者隐私，不得公开病例内容。

4. 医疗机构应当定期对病例进行质量评估，发现问题及时纠正。

四、违规处理1. 违反病例书写规范的，由医疗机构给予批评教育，并视情节轻重进行处理。

2. 违反病例管理规范的，由医疗机构给予批评教育，并视情节轻重进行处理。

3. 违反病例使用规范，泄露患者隐私的，由医疗机构给予批评教育，并视情节轻重进行处理。

4. 违反本制度的，由医疗机构依法依规进行处理，并承担相应法律责任。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度的解释权归医疗机构所有。

3. 医疗机构可以根据实际情况，对本制度进行修改和完善。

病例管理制度是医疗诊所重要的内部管理制度之一，对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。

良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。

因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。

一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。

2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。

对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。

3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。

4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。

对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。

5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。

中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。

二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。

良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。

2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。

3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。

如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。

4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。

对于复杂的用法，应附上相关说明。

5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。

门诊医学病历书写规范制度

门诊医学病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。

第二条本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。

第三条门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。

第二章病历书写基本要求第四条医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。

第五条病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。

第六条每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。

第七条在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。

第三章病历书写要点第八条病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。

主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。

第九条病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。

第十条体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。

第十一条辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。

第十二条诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。

第十三条治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。

第十四条医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。

第十五条病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。

第四章病历存档和保密第十六条病历必需依照规定流程进行存档。

已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。

第十七条病历是患者的隐私，必需严格保密。

通用门诊病例制度模板范文

通用门诊病例制度模板范文一、引言门诊病例是医疗机构对患者进行诊断和治疗的重要依据，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。

为了规范门诊病例的书写和管理，提高医疗服务质量，根据《医疗质量管理办法》、《病历书写规范》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有门诊病例的书写、审核、归档和管理。

三、病例书写要求1. 病例书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则，反映患者的病情、诊断、治疗等情况。

2. 病例书写应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，字迹清晰，字体规范，不得使用圆珠笔或者铅笔书写。

3. 病例书写应当使用中文和医学术语，必要时可以使用英文缩写。

4. 病例书写应当规范填写患者信息、就诊时间、病情描述、诊断、治疗方案等内容，并注明相关检查、检验结果及药物过敏史等。

5. 病例书写应当详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，并对患者的病情变化进行动态描述。

6. 病例书写应当及时更新，每次就诊结束后及时补充或者修改病例。

四、病例审核要求1. 病例应当由接诊医师或者值班医师进行审核，确保病例内容的准确性和完整性。

2. 审核病例时，应当重点关注病例书写是否规范、病情描述是否准确、诊断和治疗方案是否合理等内容。

3. 审核通过的病例，医师应当签名或者盖章，并注明审核时间。

4. 审核过程中，如发现病例书写不规范或者内容不准确等问题，应当及时要求病例书写人员进行修改，并重新审核。

五、病例归档要求1. 门诊病例应当按照患者就诊时间顺序进行归档，归档时间不得迟于患者就诊结束后七个工作日内。

2. 归档的病例应当整理整齐，装订成册，并标明患者姓名、就诊时间等信息。

3. 归档的病例应当妥善保管，防止丢失、损坏或者泄露患者隐私。

4. 医疗机构应当建立病例档案管理制度，对归档的病例进行统一管理，确保病例的完整性和可追溯性。

六、病例管理要求1. 医疗机构应当建立病例管理制度，明确病例书写、审核、归档和管理的责任人和工作流程。