婴幼儿心脏手术后呼吸道管理

婴幼儿心脏手术后呼吸道管理

发表时间：2011-10-13T10:56:46.837Z 来源：《中外健康文摘》2011年21期供稿作者：段长虹

[导读] 规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。

段长虹（河南省新乡医学院第一附属医院心血管外科 453100）

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0021-02

随着社会的进步，科学的发展，多数先天性心脏病患儿都将于婴幼儿时期进行手术治疗。心脏直视手术后的婴幼儿返回重症病房时，大都保留气管插管。继续在重症病房内施行一段时间辅助呼吸。所以，规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。

1 临床资料

我科重症病房从2008年11月至2010年9月共施行小儿先天性心脏手术251例：男137例，女114例，年龄8个月至5岁，平均2.7±1.9岁，体重 8kg～25kg，平均16.5±7.6kg。其中经口气管插管56例，气管插管时间3h～42h，平均8.6±6.3h；经鼻气管插管19例，气管插管时间

5h-73h，平均12.5±8.3h。

2 呼吸机管理

2.1选择合适呼吸机选择定容、定压持恒流的呼吸机，合理使用呼吸机，维持良好通气功能，预防缺氧发生。

2.2呼吸机参数设置

2.2.1呼吸方式采用容量控制+呼气末正压通气(PEEP)，同步间歇指令通气(SIMV)，压力控制+PEEP，以及SIMV+压力支持+PEEP。

2.2.2吸入氧浓度（FIO2）：术后回重症病房时，氧浓度给予80%，30分钟后根据血气分析结果调整，常规术后为45%，紫绀型先天性心脏病术后为60%。

2.2.3潮气量（VT）：容量控制或SIMV时的VT为体重（kg）×(8～12)=ml数。压力控制时，调整吸气压力（10～20cmH2O）以达到上述潮气量数值。

2.2.4呼吸机频率（RR）：体重10～20kg，20次/分；>20kg 15～20次/分。

2.2.5呼气末正压（PEEP）：常规为0～5cmH2O，必要时可高达6～10cmH2O。

2.2.6吸气时间与呼气时间比：（I:E）=1:1.5～2.5。

2.3呼吸监测：患儿在应用呼吸机过程中，定期查血气分析，及时调整呼吸机参数，维持血气分析在正常范围。若PaCO2>45mmHg说明通气不良，应（1）加大潮气量；（2）增加呼吸频率；（3）减少死腔。若PaCO2<30mmHg，说明通气过度，则应（1）减少潮气量；（2）减少呼吸频率；（3）增加死腔。

3 呼吸机辅助阶段

3.1气管插管的固定由于小儿气管插管内径2.5～3.0mm，自主呼吸时阻力显著增大。经鼻插管较易固定，易于保持口腔清洁，保留时间长。但由于小儿气管狭窄、短小，更易发生插管脱出，堵塞，过深则滑入一侧支气管，发生窒息或一侧肺不张。所以，常规用胶带固定[1]，将气管插管牢固地加以固定，各班认真交接插管在门齿的长度及固定状况。插管在口腔外段不宜过长，除有可能回折弯曲而引起窒息外，还增加了死腔量[2]。

3.2气管内吸痰严格掌握吸痰指征：（1）听诊时闻及痰鸣音；（2）翻身时适时吸痰；（3）根据SPO2监测适时吸痰；（4）根据呼吸机压力报警适时吸痰；（5）根据咳嗽症状适时吸痰；（6）气囊放气减压前吸痰[3]。吸痰时由二人操作，吸痰前后吸纯氧2分钟。严格无菌操作，选择合适的吸痰管，吸痰管必须小于插管内径的1/2，吸引时间要＜15秒。如果痰液粘稠，则可注入生理盐水加盐酸氨溴索

30mg进行稀释。每次注入0.5～1ml。小儿吸痰负压应控制在10.7～20kPa以下。年龄越小，所需负压越小。压力过低，痰液吸不干净，增加患儿痛苦；压力过高，会导致严重的气道损伤，肺不张和低氧血症。吸痰过程中，应严密监测心率，如心率过快或突然减慢出现紫绀，应立即停止吸引。给予纯氧进行辅助呼吸，以防缺氧及肺膨胀不全。

3.3气囊管理气囊每4h放气1次，每次10～15分钟，以减少气囊对气道粘膜的压迫。气囊放气前应充分清除口腔和鼻咽部分泌物，以防止分泌物误入气道，加重和诱发呼吸道感染。分泌物较多时，先把吸管插入气管插管，助手协助气囊放气的同时，给予负压吸引，可及时清理误入气道的鼻腔分泌物。

3.4有效的镇静由于患儿年龄小，反应敏感，耐受性差。麻醉清醒后易烦躁，不合作。因此术后带有气管插管的患儿要达到一定的镇静水平，以增强患儿的舒适度及机械通气的安全感，降低氧耗量及焦虑反应。根据患儿的不同病情选用适当的镇静剂、止痛剂和肌松剂。还应注意的是患儿出现烦躁时，应先分析原因，排除危险因素后，才考虑给予药物应用。在准备撤机拔管前6h，停止应用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静剂及肌松剂。

3.5呼吸道湿化人工气道的建立，使气管粘膜纤毛运动障碍，气管内分泌物不易排出，同时体外循环本身疾病使肺的顺应性降低，导致呼吸功能损伤加重。故婴幼儿的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和粘膜肿胀，而不是支气管痉挛[4]。因此，适宜的气道湿化是呼吸功能恢复重要的措施。必须使用加温加湿装置。吸入气体温度控制在32～34℃为宜，吸入温热的气体，可以减轻对患者气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛，防止气道内分泌物沉积及形成痰痂。

3.6加强胸部体疗翻身叩背是预防肺不张，改善循环，促进肺功能恢复的重要措施。甩动手腕，由外向内由肺叶边缘向肺门方向叩击。术后48h以内或已有肺不张时，应每2～4h翻身拍背1次。也可扶起来叩拍背部或用振动排痰机以促进排痰。

3.7抗生素应用为防止呼吸系统及其他系统的感染，术后常规应用抗生素3d，病情需要时可延长使用时间。

3.8严密观察肺部情况

3.8.1胸部X线检查术后常规进行床旁X线胸片检查，以后每天定时或根据需要拍摄胸片。在正常情况下，肺野清晰，胸腔无积液积气，纵隔及心影不大，气管插管位于气管隆脊上2～3cm。

3.8.2肺部听诊正常情况下，双肺呼吸音清晰、对称。肺部呼吸音减弱的常见原因有：疼痛使呼吸受限，呼吸肌麻痹、支气管堵塞、肺不张、肺淤血、肺炎、胸水、气胸、气管内插管位置不合适等。湿性啰音可见于肺水肿和肺部感染，干性啰音多发生在气道狭窄哮喘时。哮鸣音多由痰液刺激气道痉挛所引起。呼吸音一侧有一侧无，为气管插管插入过深进入一侧支气管所致。对于异常呼吸音详细记录，