完整ICU诊疗指南
ICU诊疗制度章程(全)
ICU工作流程我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。
一、医疗管理1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。
2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。
1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。
2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。
3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU 主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU 主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。
4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU 主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。
3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。
且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。
4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。
二、收治范围原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。
1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。
2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非需经急救绿色通道进行救治的危重病人在与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。
3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。
4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。
5、下列情况者原则上不能进入ICU：1）、传染病患者。
2）、特殊感染患者。
3）、经济上无支付能力者。
4）、上述三者情况在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。
第二部分 ICU诊疗规范
第二部分：ICU的诊疗规范急性左心衰【定义】由于急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致以肺水肿或心源性休克为主要表现得急危重症。
【病因】1．与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性返流。
3．其他如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
极重者可因脑缺氧而致神智模糊。
听诊时两肺满布湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉第二心音亢进。
【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】1．患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2．吸氧立即高流量鼻导管给氧，吸氧的同时使用抗泡沫剂（如50%酒精）使肺泡内的泡沫消失。
对病情特别严重者应采取面罩呼吸机持续加压给氧。
3．吗啡吗啡5～10mg静脉缓慢推注，必要时间隔15分钟重复一次，共2～3次。
老年人可酌减剂量或改为肌肉注射。
4．快速利尿速尿20～40mg静注，于2min内推完，4小时后可重复一次。
5．血管扩张剂1）硝普钠：一般剂量为12.5～25μg/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压患者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50～100μg/min。
用药时间不能超过24小时。
2）硝酸甘油：以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5～10μg已达到上述水平为度。
3）酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每5～10min调整一次，最大可增致1.5～2.0mg/min，监测血压同前。
6．洋地黄类药物毛花苷丙首剂0.4～0.8mg稀释后静脉注射，2小时后酌情再给0.2～0.4mg；最适合有心房颤动伴快速心室率病已知右心室扩大者。
重症监护室诊疗常规
重症监护室诊疗常规重症格林巴利综合征诊断：1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢治疗：1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d 静脉点滴，后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症重症肌无力危象诊断：1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。
2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。
此时常出现一系列毒蕈碱样反应。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。
3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应治疗：1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2待病情稳定后进一步区分危象类型（1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物（3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量重症脑出血诊断：1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等3突发偏瘫，失语等脑局灶体征4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血治疗：1保持安静，防止继续出血2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。
完整ICU诊疗指南知识讲解
完整I C U诊疗指南目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（A R D S）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.I C U肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
ICU诊疗手册(最终版)
ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。
1．波形提示：①. 脉压差减小：心包填塞；②. 舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全；③. 血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。
2．引起有创测压误差的因素：①. 测压装置系统中有空气，是最常见的原因；②. 导管内有小栓子或小块组织；③. 导管在血管内移位；④. 换能器位置变化。
3．有创测压管并发症：⑤. 出血；⑥. 感染；⑦. 血栓；⑧. 局部缺血；⑨. 气栓。
4．控制血压的标准：①. 同患者术前血压或略低即可；②. 如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可；③. PAB应≥60mmHg，为了保证肾脏灌注；④. 单纯的收缩期高血压，舒张压<80mmHg，原则上不积极处理；⑤. 术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。
中心静脉压的监测：1. 波形提示：①a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；②a波消失：房颤；③v波抬高：三尖瓣返流。
2．引起有创测压误差的因素：换能器的位置。
3．中心静脉置管术的适应症：①体外循环的病人；②大手术的病人；③应用血管活性药的病人；④长期静脉高营养的病人。
肺动脉压的监测：①右房压（CVP）；②肺动脉压；③肺毛细血管嵌入压；④心排血量；⑤SVO2；⑥血温。
Swan－Ganz导管应用的适应症：①危重患者术后监护；②心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭；③肺栓塞、呼吸功能衰竭；④严重创伤，灼伤，各种类型休克；⑤感染所致血液动力学状态不稳定。
Swan－Ganz导管应用的并发症：①心内血栓形成；②肺动脉破裂；③肺梗塞；④空气栓塞；⑤心律失常；⑥右束支或完全性心脏传导阻滞；⑦导管打折扭曲；⑧瓣膜损坏。
表1 肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数CO÷BSA 2.5~4.2L/min.m2每搏输出量CO÷HR 1ml/kg每搏指数（CI÷HR）⨯1000 40~60ml/beat.m2体循环阻力指数[（MA-CVP）÷CO]⨯8÷BSA 700~1600dyn.s/cm2肺循环阻力指数[（PAM-PCWP）÷CO]⨯80÷BSA 20~130dynes.s/cm2左室做功指数（MAP-PCWP）⨯SVI⨯0.0136 45~60g.m/m2右室做功指数(PAM-CVP)⨯SVI⨯0.0136 5~10g.m/m2BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。
ICU抢救程序和诊疗常规
第一章急危重症抢救程序第一节心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）↓迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，↓立即BLS及ALS并举第二节急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓↓↓↓第三节急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理↓↓↓第四节急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施↓↓第五节严重心律失常抢救程序↓↓第六节休克抢救程序↓↓↓早期↓↓第八节急性中毒抢救程序维护呼吸与循环功能进一步清除已吸收毒物↓第二章常见急危重症诊疗常规第一节心脏骤停【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【检查】1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2. 心电图检查及进行心电监护。
【治疗原则】1. 院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。
每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
ICU诊疗常规
ICU诊疗常规糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒为糖尿病儿童的急性并发症之一，病情严重者危及生命。
其通常发生于血糖控制不佳的患者。
一、临床要点1.起病急，常在劳累、感染、不规则应用胰岛素、及机体应激等因素情况下发病。
临床以失水、消化道和中枢神经系统表现较为突出，如食欲减退，恶心呕吐，腹痛（无固定压痛点），皮肤弹性差，呼吸深长，严重者意识障碍或昏迷。
2.实验室检查(1)尿糖强阳性。
(2)尿酮体强阳性。
(3)血糖常>28.Ommol/L。
(4)血酮体>10mmol/L。
(5)血气分析，pH常低于7.20，HCO3－<15mmol/L。
二、治疗1.纠正脱水及酸中毒(1)脱水程度多为体液5%~10%，制定输液计划，一般第1小时按20ml/kg等张盐水快速输入。
第2~3小时根据血钠浓度选用等张或半张盐水，按10ml/kg液量输入。
12小时内补充累积丢失的1/2。
以后24时内按60~80ml/kg补充继续丢失和生理需要。
(2)见尿补钾，2~3mmol/kg一般用10%氯化钠溶液加入输入液体中。
浓度不能超过40mmol/L。
(3)碱性溶液补充需慎重，一般用 1.4%碳酸氢钠，先用半量。
以后根据情况使用，当血气分析pH>7.20时可停用。
2.小剂量胰岛素静脉滴注治疗酮症酸中毒，按每小时0.1u/kg，持续匀速滴入，当血糖<17mmol/L时，患儿能进食可终止滴入，终止前15~20分钟皮下注射胰岛素(RI)025~05u/kg。
若血糖<17mmol/L，仍不能进食，输液应换为加胰岛素的5%葡萄糖液(1u胰岛素中和4~6g 糖)。
直到能进食停止。
3.控制感染根据病原选用强有力抗生素。
4.防治脑水肿、休克及多脏器功能衰竭。
小儿颅内出血小儿颅内出血是儿科神经系统的常见急症之一，病重者可致死或致残。
小儿颅内出血的病因与成年科不同，幼婴中以维生素K缺乏性颅内出血较多，年长儿则以脑血管畸形，颅外伤，血液病等为主。
完整ICU诊疗指南
完整ICU诊疗指南目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程(12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
完整ICU诊疗指南
目录1.机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2.呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4.ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5.机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6.重症患者的血糖监测与调控 (15)7.急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8.心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9.心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10.急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11.失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12.弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13.癫痫持续状态诊疗流程 (33)14.有机磷农药中毒 (34)15.严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16.多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17.重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18.电解质紊乱 (43)19.气管插管操作常规 (51)20.中心静脉置管术操作常规 (53)21.中心静脉压力监测术 (55)22.有创动脉压力监测术 (57)23.非同步电复律除颤术 (58)24.电击除颤操作流程 (59)25.休克急救程序 (61)26.多发伤复合伤急救流程 (62)27.ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1.有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
ICU诊疗常规
重症医学科诊疗常规目录心肺复 (1)休克 (6)第一节休克总论 (6)第二节低血容量休克诊疗常规 (10)第三节心源性休克诊疗常规 (12)第四节感染性休克诊疗常规 (13)急性呼吸窘迫综合征ARDS (16)AECOPD及重症哮喘诊疗常规 (18)第一节COPD急性发作诊治常规 (18)第二节重症哮喘的诊疗常规 (20)多发伤、复合伤急诊诊疗常规 (22)急性肾衰竭 (30)慢性肾衰竭 (33)急性心力衰竭 (34)慢性心力衰竭 (40)重型颅脑损伤 (44)脑梗死 (50)急性中毒 (57)安眠药中毒 (58)有机磷农药中毒 (59)急性酒精中毒 (60)急性动物性中毒 (60)心肺复心肺复（cardiac pulmonary resuscitation, CPR)是指针对心跳、呼吸骤停采取的抢救措施，现代CPR的基本框架形成的标志是确立CPR的四大基本技术，即口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用。
经过不断发展，CPR技术日益完善。
欧美等国家多次召集全国性CPR专题会议，颁布和多次修订各自的心肺复标准或指南。
国际复联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)于2000 年颁布第一部国际性复指南，此后，ILCOR召开一系列会议，总结近年来复医学领域的研究成果和进行科学的证据评估，就复指南的修订达成国际性协调意见，2010年，ILCOR 和美国心脏病学会（AHA)先后发表了最新的《心肺复与心血管急救指南》。
我科CPR抢救常规主要依据最新指南制订。
除心脏本身的病变外，缺氧、休克、严重水电酸碱平衡紊乱、中毒和呼吸系统疾病等均可导致心搏骤停。
心搏骤停常见的心电图类型包括心室颤动（VF)、无脉搏性室性心动过速(VT)、心室停搏和无脉搏电活动(pulseless electrical activity，PEA)等几种，依据是否需要进行电击除颤及电击是否能够有效恢复灌注性心律，又分为可电击性心律和非可电击性心律两类&可电击性心律包括VF和无脉搏VT,发病率最高，抢救成功率也最高。
ICU常用诊疗技术操作(可编辑)
ICU常用诊疗技术操作ICU常用诊疗技术操作适应症操作方法监护第一章心肺脑复苏技术第一节适应症由于外伤疾病中毒意外低温淹溺和电击等各种原因导致呼吸心跳骤停者心搏骤停的标志1．突然意识丧失2．颈动脉搏动不能触及3．呼吸停止瞳孔散大4．皮肤粘膜呈灰色或发绀前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停应立即进行抢救第二节操作方法一心肺脑复苏分为三个阶段第一阶段初期复苏Basic Life SupportBLS又称心肺复苏CPR 即现场抢救目的在于尽快地恢复氧合血供应脑它包括AAirway气道保持BBreathing口对口或口对鼻人工呼吸和CCirculation胸外心脏按压力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始第二阶段后期复苏Advanced Life SupportALS目的在于促进心脏复跳恢复自主循环和正常血压力争8分钟内开始包括①继续基础生命支持②应用辅助设备及特殊技术如各种通气管道或气管内置管吸氧机械通气开胸心脏胺压等以建立和维持有效通气和循环③建立静脉输液给药通路肘前静脉插管是首选④药物治疗促进复跳包括纠正心律失常低血压高血钾症及酸中毒等以保持复苏后内稳态⑤心电图监测以便发现心律失常并及时控制⑥电击除颤复律或应用起搏器⑦对明显的原发伤病进行治疗⑧头部低温主要步骤是DDrugs药物促进复跳EECG心电图监测及FFibrillation电除颤第三阶段复苏后治疗Post-resuscitation treatmentPRT是心肺复苏后加强治疗对原发病继发病及并发症进行救治防治多器官衰竭重点和关键在脑复苏1对动脉压进行主动控制维持改善循环功能增进脑及全身血流灌流2肺功能监测防治肺部并发症是心肺复苏后加强治疗对原发病继发病及并发症进行救治防治多器官衰竭重点和关键在脑复苏3肾功能监测及肾衰治疗4肝胃肠功能监测及防治肝胃粘膜衰竭5血液系统监测防治DIC6脑复苏二操作步骤当发现有人昏倒时叫叫ABC1．拍肩膀叫病人叫2．没反应--呼叫别人帮忙叫3．打开呼吸道A--Airway--压额抬颏法左手肘关节着地左手掌根部紧贴前额向下按压右手食中指将下颏上抬4．清除口腔分泌物取出移动的假牙5．判断有无呼吸5秒操作者贴近患者的口鼻部看胸部有无起伏听听有无呼吸音感觉感觉有无吹气到你脸颊6．无呼吸口对口吹气两次每口气1秒钟术者深吸气后用张开的口紧包病人口部捏紧患者的鼻孔缓慢的吹气同时观察病人的胸壁是否鼓起呼气时放松鼻孔BBreathing7．检查颈动脉有无搏动5-10秒食中指触及环状软骨向下摸8．无搏动即行胸外心脏按压30下CCirculation位置乳头连线中央操作者左手掌根部置于病人胸骨中下13交界处手指应向上翘起右手掌压在左手背上右手指与左手指交叉深度成人4-5公分约胸廓前后径13-12速率100次分9．做完5个循环1个循环成人胸外心脏按压吹气30∶2后评估10．复苏有效的表现①大动脉搏动能触极②收缩压≥60mmHg ③自主呼吸恢复④皮肤颜色好转发绀减退⑤瞳孔缩小有对光反应11．没脉搏呼吸→继续CPR第三节注意事项1．开始CPR之后多久需做再评估五个循环后评估2．按压部位必须准确按压力度适宜压力过大会导致肋骨骨折过小无效按压两臂必须伸直重力垂直向下3．心脏按压必须持续进行不能停顿〔但可换人操作〕直至心跳呼吸恢复心脏按压的同时做好插管除颤的准备4．一个循环指30次胸外心脏按压2次人工呼吸5．当气吹不进去时应考虑什么－呼吸道没打开这时候的处置再次打开呼吸道附表步骤大人≥8岁小孩1-8岁婴儿 1岁呼吸道压额抬颏吹气开始2次人工呼吸1秒钟有效地2次人工呼吸1秒钟专业人员仅吹气不压胸每分钟10-12次人工呼吸每分钟12-20次人工呼吸专业人员吹气并CPR一分钟8-10次人工呼吸呼吸道阻塞推挤腹部拍背及压胸循环专业人员检查脉搏≤10秒颈动脉臂动脉或股动脉按压位置胸骨下半部两乳头之间两乳头下连线胸骨下半部按压方式压得重且快需全弹回一掌跟在下另一在上使用一掌跟或跟大人一样2或3手指专业人员双人用2拇指-环扣手法按压深度4-5公分约胸部的13至12深按压速度约每分钟100下按压-吹气比例302单人或双人30∶2单人专业人员152双人电击AED使用成人电极片不要使用小孩电极片CPR5循环后使用院外对于1-8岁的小孩尽量使用小儿系统专业人员对于突然昏倒院外或院内心跳停止尽快使用AED不建议使用在一岁以下之婴儿第二章心脏电除颤复律与起搏第一节适应症1 室颤人工呼吸胸外心脏按压同时进行非同步除颤成功关键①短时间 30S②处理诱发因素低钾低镁缺氧酸中毒等③首次电击无效选用辅助药物如肾上腺素05-1mg静推利多卡因50-100mg静滴总量 300mg1-4mgmin静滴使细颤变粗颤再行电击2 阵发性室性心动过速利多卡因治疗无效或伴休克肺水肿或合并AMI者应迅速同步电除颤洋地黄中毒者忌行3 房颤①房颤②快速房颤难用洋地黄控制者③二尖瓣手术后2-4周以上而房颤仍存在者④甲亢已控制而仍有房颤者选用同步电复律成功后选用奎尼丁等维持4房扑一年内慢性房扑药物治疗效果差可选用同步电复律5阵发性室上速迷走神经刺激和药物治疗均无效或伴有明显低血压心衰时可选用同步电复律6其它①宽QRS波心动过速无法确诊室上速或室速时电复律是安全有效措施②洋地黄中毒引起的快速异位节律除非室颤一般不考虑电复律第二节操作方法一非同步除颤1除颤器到位插上电源2打开除颤器开关关闭同步键Sync将开关置于Paddle3除去病人身上的任何药物贴膜两电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布4电极板紧贴胸壁分别位于胸骨右缘第二三肋间及左锁骨中线第五肋间或一极放在胸骨左缘第三肋间或心尖部另一极放于左肩胛骨下5选择合适电量成人单相300J双向150J儿童选择2J ／Kg按压Charge开关充电等待充电完毕指示6电击板紧帖皮肤施加大约10kg的压力放电7立即记录ECG观察二同步直流电复律1手术当日晨禁食平卧于硬板床上建立静脉通道2吸氧10-20min 3描记常规ECG选择R波较高导联进行示波观察4安定20-30mg缓慢静推同时病人数数待病人进入朦胧状态时即可电击5检查同步功能充电到预定的除颤电能6放电先涂导电糊或垫以生理盐水纱布电极板到位压紧皮肤7立即记录ECG如未复律2-3min后重复8除颤后观察BpPRHR心律9复律后药物维持抗凝第三节监护要点定时检查除颤器性能及时充电电胶涂抹要均匀防止皮肤灼伤除颤时应去除病人身上的任何药物贴膜放电时清理现场嘱周围抢救人员远离病床及病人安装永久起搏器的病人避免将电击板放在起搏器的脉冲器附近儿童能量选择首次2Jkg第2次2～4Jkg第3次4Jkg对于能明确区分QRS和T波的室速应进行同步电复律无法区分者采用非同步电除颤同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量选择能量前应按下同步键除颤与给药的顺序是药物-除颤-药物-除颤附除颤仪检测方法HP单向除颤仪开关置于Paddle关同步键电量调节至100J或按照仪器说明书所提示的测试电量在电极板处于原位的情况下按充电键握住电极板手柄按心前区电击钮除颤仪应不放电放开心前区按钮按胸骨电击钮除颤仪应不放电换Sync钮同时按心前除颤仪应不放电再次按关闭同步复律功能同时按两个电击钮心电图纸打印出结果如果各项功能良好其纸上会显示TEST 100J PASSED100J测试通过如果显示TEST 100J FALLED则应与设备科联系附除颤仪检测方法HP双向除颤仪1．断开电源2．按下条图键的同时调节旋钮到手动通3．按下CHARGE键仪器进入自检模式4．自检结束后自动打印测试结果第三章中心静脉置管与中心静脉压的测定第一节中心静脉置管一适应症严重创伤休克急性循环衰竭急性肾功能衰竭等危重病人需定期监测中心静脉压者需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术经静脉放置心脏起搏器者二操作方法锁骨下静脉穿刺1严格遵循无菌操作原则有条件应在手术室进行2局部皮肤常规消毒后铺手术巾3局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺使针头与皮肤呈30°-45°角向内向上穿刺针头保持朝向胸骨上窝的方向紧靠锁骨内下缘徐徐推进这样可避免穿破胸膜及肺组织边进针边抽动针筒使管内形成负压一般进针4cm可抽到回血深度与患者的体形有关如果以此方向进针已达4-5cm时仍不见回血时不要再向前推进以免误伤锁骨下动脉应慢慢向后撤针并边退边抽回血说明已穿透锁骨下静脉在撤针过程中仍无回血可将针尖撤至皮下后改变进针方向使针尖指向甲状软骨以同样的方法徐徐进针4取下注射器将导管与输液器连接先滴入少量等渗液体5妥善固定导管敷贴覆盖穿刺部位6导管放置后需常规行X线检查以确定导管的位置7插管深度左侧不宜超过15cm右侧不宜超过12cm以能进入上腔静脉为宜附颈内静脉穿刺解剖结构及方法三注意事项严格无菌操作严防感染应掌握多种进针穿刺技术不可在同一部位反复多次穿刺以免造成局部组织的严重创伤和血肿对于低血容量的病人有时穿透静脉也未抽到回血这时可缓慢退针并边退边回抽往往在退针过程中抽得回血穿刺过程中若需改变穿刺方向必须将针尖退至皮下以免增加血管的损伤锁骨下静脉穿刺如操作不当可发生气胸血胸气栓血肿等并发症故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系一般来说右侧穿刺较左侧易成功中心静脉在吸气时可能形成负压穿刺过程中更换输液器及导管和接头脱开时尤其是头高半卧位的病人容易发生空气栓塞病人应取头低位穿刺插管时嘱病人不要大幅度呼吸可避免空气栓塞的可能用外套管针穿刺时皮肤戳口要稍大包括皮肤全层和皮下组织使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败导管质地不可太硬插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可不宜过深以免发生大血管及心脏损伤穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水以免血液在导管内凝固阻塞管腔硅管固定要牢固以防脱出第二节中心静脉压CVP的测定一概念及临床意义中心静脉压central venous pressureCVP是指血液流经右心房及上下腔。
重症医学科临床指南
重症医学科临床指南一、概述重症医学科是医疗机构中专门收治危重患者的科室，其主要任务是诊断、治疗和监护各种严重疾病和急性并发症，为患者提供高质量的医疗服务。
本指南旨在为临床医生、护士和其他医疗专业人员在重症患者的诊疗过程中提供科学、实用的参考依据。
二、重症患者的诊断与评估1. 诊断：重症患者的诊断应包括原发病的诊断以及可能出现的并发症。
对患者进行全面、细致的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，作出准确的诊断。
2. 评估：对重症患者进行全面、动态的评估，关注患者的生命体征、意识状态、器官功能等方面的情况，以便及时发现病情的变化，为治疗提供依据。
三、重症患者的治疗原则1. 维持生命体征：保持呼吸道通畅，确保有效的呼吸和循环功能，必要时进行机械通气、血流动力学监测等。
2. 支持疗法：根据患者的病情，给予适当的营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、维持内环境稳定。
3. 原发病治疗：针对患者的原发病，采用相应的药物治疗，控制病情发展，减轻症状。
4. 并发症防治：及时发现并处理可能出现的并发症，如感染、血栓形成、急性肾衰竭等。
5. 康复治疗：在患者病情稳定后，早期进行康复治疗，促进患者功能恢复。
四、重症患者的监护1. 生命体征监测：密切观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理异常情况。
2. 器官功能监测：关注患者的肝、肾功能、电解质、酸碱平衡等情况，定期进行相关检查。
3. 意识状态评估：采用意识障碍评分量表（如GCS评分）对患者的意识状态进行评估，及时发现意识变化。
4. 床旁巡查：定时进行床旁巡查，观察患者的病情变化，了解患者的需求。
五、临床路径与诊疗流程1. 制定临床路径：根据患者的病情，制定合理的临床路径，确保患者接受规范、有序的治疗和护理。
2. 诊疗流程：严格按照诊疗流程进行，确保诊疗措施的科学性和有效性。
六、培训与教育1. 加强业务培训：定期组织重症医学相关的业务培训，提高医护人员的专业水平。
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目录1. 机械通气 (1)无创机械通气 (4)有创机械通气 (5)2. 呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 (8)3. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规 (11)4. ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程 (12)5. 机械通气患者的镇静与止痛流程 (14)6. 重症患者的血糖监测与调控 (15)7. 急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 (17)8. 心律失常诊疗质控标准及流程 (19)阵发性室上性心动过速 (19)阵发性室性心动过速 (20)心房纤颤 (21)Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 (22)控制心律失常药物治疗的注意事项 (23)严重心律失常急救流程 (24)9. 心脏骤停诊疗质控标准及流程 (25)10. 急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程 (27)11. 失血性休克诊疗质控标准及流程 (29)12. 弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程 (31)13. 癫痫持续状态诊疗流程 (33)14. 有机磷农药中毒 (34)15. 严重感染质控标准及诊疗流程 (35)16. 多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程 (38)17. 重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程 (39)18. 电解质紊乱 (43)19. 气管插管操作常规 (51)20. 中心静脉置管术操作常规 (53)21. 中心静脉压力监测术 (55)22. 有创动脉压力监测术 (57)23. 非同步电复律除颤术 (58)24. 电击除颤操作流程 (59)25. 休克急救程序 (61)26. 多发伤复合伤急救流程 (62)27. ICU肠外肠内营养支持流程 (63)附录1．Ramsay镇静评分2．RASS镇静程度评估表3．镇静镇痛常用药物4．胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5．MODS评分系统6．危重病APACHEⅡ评分系统表机械通气【适应证】1. 有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1) 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
2) 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。
3) 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。
4) ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。
5) COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。
2. 以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。
1) 呼吸频率＞35/min 或＜5/min；2) 肺活量＜10～15ml/kg；3) 潮气量＜3ml/kg；4) P(A-a)O2＞6.67kPa (FiO2＝0.21)；5) P(A-a) O2＞40kPa (FiO2＝1.0)；6)7) 最大吸气压力＜25mmH2O；8) PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa9) 生理无效腔/潮气量（VD/ VT）＞50%～60％；10) 肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。
3. 预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。
【禁忌证】1. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。
2. 严重肺出血为相对禁忌证。
3. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。
【呼吸机与患者的连接】1. 面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。
2. 气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。
3. 气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。
【参数调节一般原则】1. 吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90％。
若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。
2. 呼吸频率：8～20/min。
3. 潮气量：6～12ml/kg体重。
4. 分钟通气量：6～10L/min。
5. 气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。
6. 呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。
7. 湿化：8. 气体温度：32～34℃9. 射流雾化液量：10～20ml/h。
【各类通气方式及意义】1. 持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。
2. 呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。
3. 同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。
4. 压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。
【上机前准备】1. 呼吸道分泌物吸引。
2. 检查呼吸机管道连接。
3. 核准呼吸机参数。
4. 测定送气潮气量。
【撤机的指征及步骤】撤机指征：1. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。
2. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。
3. 各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。
4. 最大吸气压力＞1.96kPa。
5. 潮气量＞5ml/kg。
6. 静态每分通气量＜10L/min。
7. 最大每分通气量大于静息时二倍。
8. 呼吸频率＜25/min。
9. 吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。
10. 气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。
撤机步骤：主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：1. 用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。
2. 间歇停机法：开始以停机15′～30′试验。
然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。
先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。
3. 用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。
【人工通气常见的并发症及对策】1. 气管插管、套管产生的并发症：1) 误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。
2) 导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。
3) 气管粘膜坏死出血：用低压气囊。
4) 导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。
5) 气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。
2. 呼吸机故障引起的并发症：1) 电源未开启或脱落。
2) 回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。
3) 管道接错：即行更改。
4) 吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。
3. 患者的并发症：1) 通气不足：增加预置通气量。
2) 通气过度：减少预置通气量。
3) 低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。
4) 气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。
5) 呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。
6) 肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。
7) 氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。
8) 自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。
9) 消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。
【床旁呼吸功能的监测】1. 意识状态及基本生命体征；2. 皮肤粘膜;3. 胸、腹活动度；4. 听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；5. 潮气量及肺活量；6. 气道内压；7. 死腔与潮气量之比（VD/VT）。
8. 血气分析；9. (A－a)DO2；10. 呼气末CO2分压；11. 胸肺顺应性。
无创机械通气术无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。
【适应证】严重的呼吸困难。
辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。
必须具备的基本条件患者意识状态清晰。
咳痰能力可。
自主呼吸能力存。
血流动力学业状况稳定。
能很好配合的患者。
【禁忌证】1．意识障碍。
2．呼吸微弱或停止。
3．无力排痰。
4．严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。
5．未经引流的气胸或纵隔气肿。
6．严重腹胀。
7．上气道或颌面部损伤、术后、畸形。
8．不能配合NPPV或面罩不适等。
【连接方式】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。
鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。
【通气模式与参数调节】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。
BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。
因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。
当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。
如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。