病史6
病历书写基本要求6个
病历书写基本要求6个六脉神剑，病历书写的艺术与灵魂在医学领域，病历书写如同武侠世界中的“六脉神剑”，其精准、详实、规范的六大基本要求，恰似六路剑法，缺一不可，共同构建起临床诊疗过程中的信息桥梁。
这不仅关乎到医患沟通的有效性，更直接影响着疾病的诊断与治疗效果。
让我们一起挥洒笔墨，探寻这神秘而至关重要的六脉——真实性、完整性、时效性、准确性、连贯性和法律性。
首先，“真实为基，无伪可言”。
病历书写如武学修炼，首要原则便是真实反映病情。
犹如武林高手对敌，招式必须源于实战，病历内容务必要基于患者实际的症状、体征和检查结果，任何的臆测或虚构都可能误导后续诊疗，可谓“真金不怕火炼，真情无需矫饰”。
其次，“兼收并蓄，方能完整”。
一份优质的病历，就如同一幅细致入微的工笔画，需将患者的现病史、既往史、家族史乃至个人生活史等方方面面详尽记录，点滴不漏，此乃“滴水穿石，细节决定成败”。
再者，“把握时机，分秒必争”。
病历的时效性就如同武林对决中的刹那间胜负，医生需要在第一时间记录下患者的就诊情况，尤其对于急性病症，早一分记录，就多一分救治的机会，正所谓“时不我待，机不再来”。
紧接着，“精确制导，毫厘不爽”。
病历的准确性是诊疗决策的重要依据，就像高手出剑，每一招每一式都需要精确无比，无论是主诉、体检还是辅助检查结果，均需严谨对待，力求准确无误，否则可能导致诊断偏差，陷入“差之毫厘，谬以千里”的困境。
然后，“承前启后，脉络清晰”。
病历的连贯性如同武学传承的经脉图谱，每一次病情变化、每一个治疗方案的调整都应前后呼应，形成一条条逻辑清晰的诊疗线索，使得阅读者能够一览无遗地了解疾病发展全貌，达到“顺藤摸瓜，由表及里”的效果。
最后，“谨守法规，恪尽职守”。
病历的法律性则是医者行医生涯中的一把戒尺，它确保了医患双方权益的公正公平，遵循医疗法律法规进行书写，是对患者负责、对自己尊重的表现，可谓是“严于律己，依法行事”。
综上所述，病历书写这门“六脉神剑”，每一脉都蕴含着医者的智慧与责任，唯有将其融会贯通，才能在浩瀚的医学江湖中游刃有余，更好地服务于广大患者，践行“医者仁心，以人为本”的崇高使命。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
病历写基本规范6
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
医师三基基本技能(病史采集及医疗文书)模拟试卷6(题后含答案及解析)
医师三基基本技能（病史采集及医疗文书）模拟试卷6(题后含答案及解析)题型有：1. A1型题 2. C型题3. X型题 4. 判断题请判断下列各题正误。
5. 填空题6. 简答题1．除下列哪项外，均属于入院记录范畴( )A．入院记录B．再入院记录C．24h内入出院记录D．24h内入院死亡记录E．会诊记录正确答案：E2．患者的预防接种史应记录于入院记录中( )A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史正确答案：C3．患者有烟酒嗜好，应在入院记录中哪里体现( )A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史正确答案：E4．对于危重患者及病情突变者，病程记录的时间应是( )A．12hB．24hC．36hD．48hE．每天记录或随时记录正确答案：E5．医师在抢救急危患者时下达的口头医嘱，应在抢救结束后多长时间内补记医嘱( )A．2hC．6hD．8hE．10h正确答案：CA．长期医嘱单B．临时医嘱单C．两者均要D．两者均不要6．一患者由于心慌胸闷复查心电图，医嘱应记录在( ) A．B．C．D．正确答案：B7．一糖尿病患者常规胰岛素治疗，医嘱应记录在( ) A．B．C．D．正确答案：AA．淡黄色B．淡红色C．白色D．淡绿色8．急诊处方用纸是( )A．C．D．正确答案：A9．儿科处方用纸是( )A．B．C．D．正确答案：D10．第二类精神药品处方用纸是( ) A．B．C．D．正确答案：C11．入院记录的要求及内容包括( ) A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．婚育史正确答案：A,B,C,D,E12．过去病史包括( )A．传染病史、接触史及预防接种史B．家族遗传史C．手术外伤史D．局灶病史E．药物过敏史正确答案：A,C,D,E13．儿科病史应包括( )A．喂养史B．生产史C．预防接种史D．生长发育史E．生活史正确答案：A,B,C,D,E14．主诉是围绕患者此次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
( )A．正确B．错误正确答案：B15．病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
病历书写
第六篇病历书写【习题】一、名词解释1．病历2．病历书写3．住院志4．辅助检查5．初步诊断6．再次或多次入院记录7．病程记录8．首次病程记录9．日常病程记录10．上级医师查房记录11．疑难病例讨论记录12．交(接)班记录13．转科记录14．阶段小结15．出院记录16．死亡记录17．死亡病例讨论记录18．术前讨论记录19．麻醉记录20．手术记录21．手术同意书22．医嘱二、填空题1．病历分为_____________和__________________两类。
2．病历书写的基本原则________、________、_____ ___、_________、________。
3．为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构____________或者______________签字。
4．门(急)诊病历内容包括________________、________________、_________________、__________________等。
5．门(急)诊病历记录分为________________和_______________。
6．住院病历内容包括_____ _____、____ ______、_______ ____、______ _____、____________、____________、___________、____________、__________、________________、__________、___________、___________、____________、____________、________________、___________、_________等。
7．按住院志的书写形式分为__________、__________、___________、____________。
8．首次病程记录的内容包括___________、__________、__________及___________等。
病历范例
病历范例姓名：黄河性别：男年龄：8个月民族：汉族籍贯：湖南长沙住址：长沙市湘雅路88号父母姓名及工作单位：父亲：×××，中南大学湘雅医学院××教研室入院日期：2001年10月6日病历写作日期：2001年10月6日病史叙述者：患儿父母可靠程度：可靠主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分Wt 7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
病历1-6
吉林市同正医院入院记录（1）住院号：08 姓名：婚姻：已婚籍贯：吉林年龄：民族：汉族入院日期：2011性别：职业：家务病史叙述者：本人住址及联系电话：病史主诉：现病史：姓名：（2）住院号：既往史：平素健康状况：良好√一般较差传染病史；否认结核、肝炎等传染病史，预防接种史；不详过敏史无√有过敏史：临床表现：外伤史无手术史无系统回顾（有画√无画○阳性病史应在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统慢性咳嗽○咯痰○咯血○呼吸困难○胸痛○循环系统心悸○活动后气短○下肢水肿○心前区痛○血压增高○晕厥○消化系统食欲减退○反酸○嗳气○恶心○呕吐○腹胀○腹痛○便秘○腹泻○呕血○黑便○便血○黄疸○泌尿生殖系统腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○尿量异常○夜尿增多○浮肿○造血系统乏力○头晕○眼花○牙龈出血○鼻出血○皮下出血○骨痛○内分泌与代谢系统食欲亢进○食欲减退○多汗○喂寒○多饮○多尿○双手震颤○性格改变○显著肥胖√明显消瘦○毛发增多○毛发脱落○色素沉着○性功能改变○闭经肌肉骨胳系统游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○肌肉痛○肌肉萎缩○神经系统头昏○头痛○眩晕○晕厥○记忆力减退○视力障碍○失眠○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○个人史出生地吉林从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无√有）约_____年，平均_____支/日。
戒烟（未已）约_____年嗜酒（无√偶有经常）约_____年，平均_____两/日其它：婚姻史结婚年龄25岁配偶情况健康月经及生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠_____次顺产_____胎流产_____胎早产_____胎死产_____胎难产及病情：家庭史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故√死因母：健在患病已故√死因兄弟姐妹：子女有其他：姓名；（3）住院号：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好√中等不良恶病质面容：无病容√急性慢性病容其它（）表情（自如痛苦√忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣无√有（部位数目）其它：淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹陷震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左______3____mm 右_____3____mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）齿龄：正常√肿胀溢浓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙—1—龋齿—1—义牙—1—扁桃体：无肿大咽；无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感：无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）皮下捻发感无√有（部位：）叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右___10____肋间，左___10___肋间移动度：右____5___cm，左___5___cm听诊：呼吸规整√不规整呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）啰音无√有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√有（部位：）心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动正常未见√增强弥散心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内外0.5 cm）其他部位搏动无√有（部位：）触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清震颤无√有（部位时期）心包摩擦感无√有叩诊：相对浊音界：正常√缩小扩大（右左）听诊：心率_______次/分心律（齐√不齐绝对不齐）心音S1正常√增强减弱分裂S2正常√增强减弱分裂S3无√有S4无√有A2 P2额外心音无√奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无√有反跳痛无√有（有图）液波震颤无√有振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线___6___肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查正常√异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛部位及特征：神经系统腹壁反射（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（ⅴ级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号）↑表示亢进○表示消失↓表示减弱Hoffmannt征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kemig征阴性√阳性（左右）其他：专科情况姓名；（6）住院号：实验室及器械检查结果入院诊断记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期：病历续页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页出院小结吉卫医字第5号科别：住院号：姓名：性别：年龄：入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：出院诊断：入院时的主要症状及体征：病程与治疗经过（包括特殊检查、主要会诊、及手术抢救情况等）：出院时情况（包括转归）：出院后注意事项：年月日住院医师：盖章总第页。
现病史书写如何书写
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。 14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、 地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含状：发热、咯血、盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。 16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
现病史的书写——
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、 劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发 病几次、几年发病一次
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次 8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月 9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间 10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后喘息好转、喘 息好转仍有咳痰
病史症状体征
病史症状体征疾病是人类健康的敌人，病史症状体征是医生判断并诊断疾病的重要依据。
本文通过解释病史、症状和体征的概念，探讨其在临床诊断中的重要性。
同时，还将介绍一些常见的病史、症状和体征，并分析其可能的病因和对应的处理方法。
一、病史病史是指患者自述的疾病发生、发展和变化的过程，包括病因、病程、治疗经过以及家族病史等内容。
医生通过详细询问病史可以了解疾病的发生原因、影响因素，对于确定诊断、制定治疗方案具有重要作用。
1.1 病因病因是指导致疾病发生的原因，可以是感染、遗传、环境因素等。
了解病因有助于医生判断疾病的性质，从而进行针对性的治疗。
例如，患者有长期接触某种有毒物质的病史，可能是中毒所致，医生需采取相应的解毒措施。
1.2 病程病程是指疾病的发展过程，包括潜伏期、急性期、恢复期等不同阶段。
了解病程有助于医生评估病情的轻重和预后，并制定相应的治疗方案。
例如，患者病程中出现急性加重的症状，医生可能会调整药物剂量或手术计划。
1.3 治疗经过治疗经过是指患者接受治疗的情况，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
了解治疗经过有助于医生判断治疗效果以及可能的并发症，从而调整治疗方案。
例如，患者在治疗过程中出现药物不良反应，医生可能会更换或减少药物剂量。
1.4 家族病史家族病史是指患者直系亲属患有某种疾病的记录，可以反映疾病的遗传倾向。
了解家族病史有助于医生判断某些疾病的患病风险，进而进行个体化的预防和干预。
例如，患者家族中有多人患有心脏病，医生可能会提醒患者加强心脏健康管理。
二、症状症状是患者主观感受到的异常生理和心理状态，例如疼痛、恶心、咳嗽等。
症状是疾病存在的标志，有助于医生定位疾病所在和确定可能的病因。
2.1 疼痛疼痛是最常见的症状之一，分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛通常是身体对某种伤害的自我保护反应，如刀伤、脑卒中等。
慢性疼痛则可能是疾病的早期表现，如关节炎、胃溃疡等。
医生通过询问疼痛的性质、部位、强度和持续时间等，可以初步判断疼痛的病因。
病历书写
▪腹部检查
▪ 1 ，缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性 浊音。
▪ 2，压痛反跳痛颠倒，腹部压痛反跳痛不明显， 不科学，缺乏严谨性。
▪ 神经系统检查 ▪ 颅神经检查缺项较多，眼球运动、面神经检查缺
项。感觉检查、 共济运动缺失。肌力肌张力描述 不规范，位置颠倒。如：先写肌张力，后写肌力， 又如：左上肢肌力2级，左下肢肌力2级。应：左 侧肢体肌力2级。病理反射描述不规范，生理反 射存，病理反射未引出。
▪ 专科情况，针对本病的概述。如：冠心病，要描 述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系 统检查的描述。突出主题含糊不清。
▪ 初步诊断
▪ 1，常见错误，初步诊断3个，补充诊断8个 ▪ 尽量减少补充诊断。 ▪ 2，诊断不分期、不分级、不分型。 ▪ 诊断不规范。如：诊断，高血压，即没分级，病名又
不全。
20mg， 静滴，为什么？没描述。 ▪ 应：由于患者胸闷症状消失5天，且单硝酸山梨
酯已静滴10天，心电图心肌缺血好转，故今日 暂停单硝酸山梨酯注射液，静滴，改为口服，密 切进一步观察病情变化。 ▪ 7，病程记录与实际临床不符。如，患者已经昏 睡，但记录神智清。 ▪ 8,对于病情描述记录缺失。如：脑血管管病，病 程无肢体肌力描述，高血压病始终没有血压情况 的描述，血压是否稳定？ ▪ 9抢救记录不规范，呼吸停止立即行体外心脏按 摩。
4主诉与现病史时间不符。如：主诉是气喘3年， 现病史：患者2个月来开始气喘。应：患者3年 前开始出现气喘。如：主诉是左侧肢体偏瘫6年。 现病史：患者2年前感觉左侧肢体无力。
▪ 5 缺少发病诱因。如果无诱因，可写患者无明 显诱因~~
▪ 错误：因工作不顺诱发脑出血。 ▪ 6缺少对症状的描述，如:患者右侧肢体无力伴头
▪ 10，观察病情不细心。病人已经出现血压 下降到邻近休克，仍在口服降压药。对于 病人的用药不了解。所以，病程记录言之 无物。
简述病史采集的主要内容
简述病史采集的主要内容病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。
在病史采集过程中，医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息。
下面将详细介绍病史采集的主要内容。
1.基本信息基本信息包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、联系方式等。
这些信息对于病人的诊断和治疗都有重要意义，因为它们可以帮助医生了解病人的生活习惯和环境，从而更好地制定治疗方案。
2.病史病史包括病人的既往病史、家族病史、过敏史等。
医生需要了解病人的病史，因为这些信息可以帮助医生诊断和治疗疾病。
例如，了解病人的既往病史可以判断病人是否有慢性疾病，了解家族病史可以判断病人是否存在遗传病风险。
3.现病史现病史是指病人当前的症状和体征。
医生需要详细了解病人的症状和体征，例如病人的主诉、疼痛部位、症状持续时间、症状的加重或缓解情况等。
这些信息可以帮助医生确定病人的病情和诊断疾病。
4.体格检查体格检查是通过观察、触诊、听诊等方式检查病人的身体状况。
医生需要检查病人的身高、体重、血压、心率、呼吸频率等指标，同时检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体征。
这些信息可以帮助医生确定病人的身体状况和诊断疾病。
5.辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等方式进一步诊断病人的疾病。
医生需要了解病人的辅助检查结果，例如血常规、尿常规、心电图、超声波等检查结果。
这些信息可以帮助医生进一步确定病人的疾病和制定治疗方案。
6.诊断结论医生需要根据病人的病史、症状、体征、辅助检查等信息，确定病人的诊断结论。
诊断结论是医生制定治疗方案的重要依据，因为它可以帮助医生选择合适的治疗方法和药物。
病史采集是诊断疾病和制定治疗方案的第一步，它是医生诊断和治疗疾病的重要依据。
医生需要收集病人的基本信息、病史、症状、体征等方面的信息，从而更好地制定治疗方案。
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是医生在诊断病情时了解患者当前症状和疾病发展的重要信息来源。
通过详细了解现病史，医生可以了解患者的主要症状、病程、治疗经过和相关疾病史等，并结合其他检查资料，从而进行全面的诊断和治疗。
现病史内容通常包括以下几个方面：1. 主诉：主诉是患者所感到的主要不适或症状，如头痛、腹痛、发热等。
主诉应该具体描述症状的性质、部位、程度、时间、持续时间等。
2. 病程：患者的病程是指疾病的发展过程，包括起病时间、症状的变化、发展的速度等。
医生通过了解病程可以确定疾病的急性还是慢性发作，进而进行进一步的诊断和治疗。
3. 伴随症状：伴随症状是指患者在疾病发展过程中出现的其他症状，如恶心、呕吐、腹泻等。
了解伴随症状有助于医生对疾病的定位和辨识。
4. 就诊经过：就诊经过指患者就医的过程，包括就诊时间、就诊科室、就诊医生等信息。
医生可以通过了解就诊经过来了解患者的既往治疗情况和是否有过相关检查，从而进行诊断和治疗的规划。
5. 治疗经过：治疗经过是指患者在发病至就诊期间的治疗情况，包括用药、手术、物理疗法等治疗措施和效果。
医生可以通过了解治疗经过来评估患者对治疗的反应，从而进行进一步的调整和治疗。
6. 既往史：既往史是指患者以往的疾病史，包括有无慢性病史（如高血压、糖尿病等）、手术史、外伤史、过敏史等。
了解既往史有助于医生对患者的整体健康状况进行评估和治疗计划的制定。
7. 家族史：家族史是指患者的亲属中是否有相关疾病的家族遗传史，如高血压、糖尿病、癌症等。
了解家族史有助于医生判断患者是否具有遗传易感性，从而提前进行预防和治疗。
8. 社会心理因素：社会心理因素包括患者的生活、工作、睡眠等现实环境和心理状况。
这些因素可能与疾病的发生和发展有关，如工作压力、家庭关系紧张等。
医生通过了解社会心理因素可以帮助患者排除不良因素，促进疾病的康复和预防。
通过对现病史的详细了解，医生可以全面了解患者的病情和疾病发展，从而进行准确的诊断和治疗。
病史
一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病案六份
病案一：刘某，23岁，未婚，2013年3月10日就诊主诉：因停经46天，左下腹隐痛2天，加剧8小时。
现病史：患者末次月经2013年1月22日，停经后无明显早孕反应，3月3日起有少量阴道流血，近2天感下腹隐痛，未引起注意，3月10日3pm突感左下腹剧痛，不能忍受，在当地卫生所注射“阿托品”未缓解，并伴有肛门坠胀，心慌，上厕所时晕倒一次，遂于11pm急诊抬送入院。
起病来无畏寒发热。
月经史：既往体健，月经正常，0-0-3-0，末次人流2012年9月，术后阴道流血，下腹隐痛20+天，经抗炎治疗后出血停止。
未避孕。
辅助检查：T 37.2℃, P 120次/分，R 22次/分，BP 80/50mmHg，满腹压痛、反跳痛，以左下腹为甚，移动性浊音（+）。
妇检：外阴（-），阴道内少量血液，宫颈Ⅰ度糜烂，举痛明显，后穹窿饱满，宫体后倾，稍大，软，压痛，左附件增厚，压痛明显，右附件亦有压痛。
实验室检查：Hb 68g/L, Wbc 9.6×109/L,N 0.75,L 0.25, pt 150×109/L, CO2CP 16mmol/L。
请问：(1)诊断是什么？(2)还需做什么辅助检查？(3)处理意见。
病案二：洪某，女，27岁，未婚，2012年12月19日初诊主诉：阴道不规则出血19天，伴发作下腹痛三次。
现病史：患者末次月经为2012年10月27日，7天干净，量、色同以往。
12月1日起阴道少量出血，暗红色。
12月7日突感下腹较重的疼痛，阵发性，并有鲜红色阴道出血，量少于月经量，前后持续1小时，腹痛减轻。
以后一直有少量阴道出血。
12月16日上午再次突感下腹阵发性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2～3小时缓解，中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。
12月19日晨1～5时第三次类似发作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。
当晚11时即来我院就诊。
月经史：16岁初潮，5-7/30天，量中等，无痛经。
病史询问的六个要点
病史询问的六个要点1. 主诉主诉是指患者在就诊时所表达的主要症状或问题。
通过询问主诉可以了解患者的病情和需求，是了解患者就诊目的的关键。
通常，我们可以询问患者以下问题来获取主诉信息：•您有什么不舒服的地方？•您感觉哪里疼痛或不适？•这个问题持续多长时间了？•这个问题有什么特别的触发因素吗？在询问主诉时，需要注意与患者建立良好的沟通，并且尽量让患者详细描述自己的症状和感受。
2. 现病史现病史是指患者当前就诊前所出现的各种不适、异常或明显疾病表现。
通过询问现病史可以了解患者当前的健康状态以及可能存在的风险因素。
在询问现病史时，我们可以询问以下内容：•您当前是否有任何不舒服或异常感觉？•您是否有发热、咳嗽、呕吐等明显身体症状？•您是否有失眠、食欲不振等心理或行为上的异常？通过了解患者的现病史，可以帮助医生更好地判断患者的病情，并提供相应的诊断和治疗建议。
3. 既往史既往史是指患者过去发生过的各种疾病、手术、外伤等经历。
了解患者的既往史可以帮助医生对当前问题进行更全面的评估和诊断。
在询问既往史时，我们可以询问以下内容：•您是否有任何以往被诊断出来的疾病？•您是否曾经接受过手术或其他治疗？•您是否有家族中有某种特定遗传性或常见疾病？了解患者的既往史还可以帮助医生评估患者的健康风险，选择合适的治疗方案，并预防可能出现的并发症。
4. 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或环境产生过敏反应的历史记录。
了解患者的过敏史可以帮助医生避免给患者使用可能引发过敏反应的药物或治疗方法。
在询问过敏史时，我们可以询问以下内容：•您是否对某些食物、药物或环境物质有过敏反应？•您是否曾经因为过敏而出现皮肤瘙痒、呼吸困难等症状？•您是否曾经接触过某种特定的过敏原？了解患者的过敏史还可以帮助医生选择合适的药物和治疗方案，避免可能出现的不良反应。
5. 个人史个人史是指患者个体生活和工作环境以及个人习惯等方面的历史记录。
了解患者的个人史可以帮助医生评估患者的生活方式对健康的影响。
病史采集与医患沟通
4 满意度，准确的病史采 集和良好的医患沟通可 以提高患者的治疗效果 和满意度，从而提高医 疗质量和患者满意度。
提高病史采集与医患沟通的效果
1
建立良好的医患关系：尊重患 者，倾听患者的需求，建立信
任关系
2
提高病史采集的技巧：采用开 放式问题，引导患者提供更多
病史采集与医患沟通的相互作用
病史采集是医患沟通的
1 基础，准确的病史采集 有助于医生了解患者的 病情，为患者提供更好 的治疗方案。
病史采集与医患沟通相 互促进，准确的病史采
3 集可以提高医患沟通的 效率，而良好的医患沟 通可以促进病史采集的 顺利进行。
医患沟通是病史采集的 关键，良好的医患沟通
2 可以消除患者的疑虑和 担忧，提高患者的依从 性，从而提高病史采集 的质量。
12
34
✓ 医生通过有效的沟通技巧，
✓ 医生在病史采集过程中，及
引导患者正确认识自己的病
时发现患者的心理问题，提
情，帮助患者调整心态，积
供心理支持和疏导，提高患
极配合治疗。
者的治疗效果和生活质量。
DESIGN WORKS KEEP
谢谢
制定治疗方案：病史采集可 以提供患者的病史、生活习 惯、家族史等信息，帮助医 生制定更合适的治疗方案。
提高医疗质量：病史采集 可以减少误诊、漏诊，提 高医疗质量和患者满意度。
病史采集的方法
询问病史：询问患者关于病情、症 状、病程等方面的信息
观察病情：观察患者的身体状况、 行为举止等，以获取更多信息
5
保持耐心：对待患者要 有耐心，不要急于下结 论或给出建议
6
保持尊重：尊重患者的 隐私和自主权，避免侵 犯他们的权益
病史知识点总结
病史知识点总结患者的病史通常包括以下几个方面的内容：1. 既往病史：患者的既往病史包括曾经患有的各种疾病、手术和外伤史等。
了解患者的既往病史可以帮助医生判断患者目前的健康状况，并且可以给医生提供一些治疗上的参考依据。
比如，如果患者曾经患有高血压或糖尿病等慢性疾病，医生在治疗其他疾病时需要考虑这些疾病对患者治疗的影响。
2. 家族病史：家族病史包括患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）曾经患有的疾病。
了解患者的家族病史可以帮助医生判断患者发病的概率，并且可以提前预防一些遗传性疾病的发生。
比如，如果患者的父母或兄弟姐妹中有人曾患有心脏病或糖尿病，那么患者本人在预防这些疾病上需要更加关注。
3. 过敏史：患者的过敏史包括对药物、食物、环境等各种过敏原的过敏情况。
了解患者的过敏史对于医生选择治疗方法和药物非常重要，因为如果患者对某些药物或食物过敏，那么医生需要避免使用这些药物或食物，以免引发过敏反应。
4. 药史：患者的药史包括曾经使用过的药物，包括处方药、非处方药和补充剂等。
了解患者的药史可以帮助医生了解患者的用药习惯、药物剂量和频率等信息，以便更好地选择治疗方法和药物。
了解患者的病史需要医生进行详细的询问和观察，所以在医学相关专业中，学习和掌握相关的病史知识是非常重要的。
以下是一些病史知识点的总结：1. 病史询问技巧病史询问是医生了解患者病情的第一步，也是非常重要的一步。
医生在询问病史时应该保持耐心和细心，不应该急于打断患者的陈述，应该给患者充足的时间来陈述自己的病情。
同时，医生应该使用简洁明了的语言，避免使用专业术语，以免造成患者的困惑。
在询问病史时，医生应该尽可能地多了解到患者的病情和个人情况，这样可以更好地为患者做出正确的诊断和治疗。
2. 病史记录方法医生在询问患者病史时应该做好记录，以便更好地跟踪患者的病情和治疗过程。
在记录病史时，医生应该注意保持记录的完整性和准确性，确保不遗漏任何重要信息。
在记录病史时，医生应该采用规范的格式和术语，以便其他医生能够更好地理解患者病情。
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成功抢救溺水致呼吸心跳停止患者1例
一般资料：2012.8.12下午2点10分，急诊室；患儿，男性，6岁。
病史及抢救经过：患儿在池塘边玩耍时不慎跌入塘中，家长遍寻不到，在塘内捞起时已经耗时约5分钟，又5分钟后送至我院抢救。
查体：全身青紫厥冷，瞳孔扩大，约3mm ,大动脉搏动消失，呼吸心跳停止，既拨打120，并急予清理呼吸道，胸外心脏按压、人工呼吸，嘱：肾上腺素0.5mg、洛贝林1.5mg、尼可刹米0.2g分别肌肉注射，同时建立静脉通道，予20%甘露醇125ml快速静脉滴入，呋塞米20mg、地塞米松5mg、纳洛酮0.8mg分别静脉推注，约15分钟后患儿面部青紫好转，仍无自主呼吸心跳，继续予胸外心脏按压、人工呼吸，同时予肾上腺素0.5mg、洛贝林1.5mg、尼可刹米0.2g分别静脉推注。
又10分钟后患儿出现自主心跳，约35次/分，但仍无呼吸，予阿托品0.5mg静脉推注后心跳维持在75次/分左右。
继予人工呼吸，约8分钟后患儿出现自主呼吸，初为1—3次/分，渐增至约16次/分，但患儿仍处于昏迷状态。
后120转上级医院予脑复苏、预防并发症、高压氧舱、针灸等治疗约2月后出院。
溺水又称淹溺，是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况，水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。
本例患儿淹溺后致呼吸心跳停止，来院后予持续胸外心脏按压、人工呼吸、肾上腺素、呼吸兴奋剂、脱水等治疗后恢复自主心跳、呼吸。
传统理论认为，心跳停止后几秒钟呼吸多停止，约3分钟后脑实质细胞便出现不可逆损害，15分钟后若复苏不成功，患者便几无生还可能。
在我们基层医院没有气管插管，呼吸机等进一步抢救的设备，故成功的机会愈加藐小。
该患儿至呼吸心跳停止至自主心跳恢复前后约50分钟，理论上已无抢救成功希望，但抢救中发现患儿青紫症状不断改善，虽无呼吸心跳，仍坚持抢救，得到了意想不到的效果。
故对心跳呼吸停止患者（特别是幼儿）的抢救，不该拘泥于传统观念，应适当延长抢救时间，尽量挽救每一个生命。
本人所起的作用：溺水的关健在于：1、院前急救发现溺水者从水中救出采取头低府卧位行体位引流；迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物；拍打背部促使气道液体排出，保持气道通畅。
2、心肺复苏对于心搏呼吸停止者，立即现场施行心肺复苏。
对于这例患儿抢救成功的关键主要在于坚持。
俗话说：坚持就是胜利，病儿初到院时,已基本无生命迹像.但在抢救过程患儿的青紫症状逐渐改善,这给我们抢救带来了极大希望,经过不断努力,为以后抢救成功奠定了基础，这是我终身难忘的一个病例，。