呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维

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呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维
蔡映云
作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肺科
[中图分类号]R56 [文献标识码]B [文章编号]100129057(2003)0520279202
[关键词]　呼吸系统疾病/诊断;　呼吸系统疾病/鉴别诊断;　临床思维
诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开,而异常发现通常是症状或体征,有时并无症状或体征,只有实验室检查的异常发现,如体检摄胸片发现右上肺块影。

如果同时存在几个症状,体征和实验室检查异常发现,可以选择一个突破口展开,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊断着手。

有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考虑。

也可以从几个角度分别分析,最后殊途同归。

诊断和鉴别诊断临床思维的基础
1.异常发现的特点:症状体征和实验室异常发现反映了疾
病所引起的机体结构和功能的变化,掌握这些异常发现的特点十分重要。

呼吸困难患者必须区别以下几点:是吸气困难还是呼气困难;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难;呼吸节律规则与否,浅快呼吸还是深慢呼吸;起病急骤或缓慢;诱发加重或缓解的因素。

对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音,吸气相罗音或呼气相罗音,吸气或呼气相早期中期或末期罗音,音调高或低,广泛或局限,部位固定或游走等。

如有1例青年女性,诊断支气管哮喘4年,经治疗无效转来我院。

仔细询问病史,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难,在左肺听到干罗音,而不是两肺弥漫性干罗音,干罗音在吸气相明显,而不是呼气相明显。

因此怀疑局部气道阻塞,经纤维支气管镜(纤支镜)检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。

实验室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例,应注意肿块的大小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点,如有无分叶,有无毛刺,有无空洞,有无钙化形成。

2.伴随的症状和体征:伴随症状和体征对鉴别诊断十分重
要,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林巴利综合征或重症肌无力等。

突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和休克等应考虑是肺梗死。

某男性患者,咳嗽,咳脓痰1个月,加重伴神志昏迷入院。

动脉血气示Ⅱ型呼吸衰竭(呼衰)。

外院诊断支扩合并呼衰。

经治疗肺部感染控制,但呼吸机撤离困难。

IPPB 治疗潮气量400ml 时呼吸机监测气道峰压仅13cm
H 2O ,说明通气阻力不大。

追问病史,在呼吸困难前有四肢肌肉
萎缩,肌力减退1年,体查时发现四肢肌肉萎缩。

最后确诊为运动神经原病变。

3.相关病史:针对该异常发现的相关疾病,有的放矢地询
问病史,很可能获得重要线索或诊断依据。

如胸肩颈部针灸后
呼吸困难应疑及气胸。

高血压病患者出现不明原因的干咳应询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂。

肺炎患者有皮肤疖肿挤压史应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。

4.相应的实验室检查结果:根据异常发现合理选择并适当
评估实验室检查结果,可以确立诊断或除外诊断。

如呼吸困难有糖尿病史者应测血酮体和动脉血气分析以明确有无酮症酸中毒。

呼吸困难并有突发心前区绞痛者应做心电图并测心肌酶谱以除外心肌梗死。

咳嗽气急患者作时间肺活量可鉴别慢性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病。

如肺部大片炎症阴影,抗生素治疗不能吸收,有纤支镜检查指征。

若纤支镜窥视管腔未见异常,应当进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺活检做病理检查。

对实验室检查结果应适当评价。

检查结果可以有假阳性和假阴性。

可以有测定前误差、测定误差和测定后误差。

年龄、性别、身高、体重、职业、妊娠、哺乳、月经、饮食、药物、运动、烟酒嗜好、预防接种史、过去史、治疗史等都会对实验室检查结果产生影响。

因此必须结合患者临床情况适当地分析,才能得出正确的结论。

诊断和鉴别诊断临床思维的要点
1.诊断思维的内容:诊断要求准确和全面。

正确的诊断才
有准确有效的治疗,因此,正确诊断的重要性是不言而喻的。

而诊断的全面性也不可忽视。

诊断应包括部位、病因和病原体、病理解剖、生理功能、分型分期分度、并发症及伴随症。

例如支气管扩张症患者还应考虑有无合并感染及大咯血或呼衰
(Ⅰ型或Ⅱ型)。

支气管哮喘是缓解期还是非缓解期,是轻度发
作还是中度、重度或极重度发作。

如有1例老年左下肺炎患者,经治医生诊断左下肺炎,而给予头孢拉定4克静脉滴注治疗,但对血压下降、皮肤湿冷和尿少等休克表现未予重视,也忽略了PaO 239mm Hg 这一重要异常发现,因此诊断中遗漏了感染性休克和Ⅰ型呼衰,治疗方案也未针对休克和呼衰处理,贻误了治疗。

2.诊断思维的原则:在诊断有困难时,应遵循以下原则。

(1)一元论:尽可能用同一种疾病来解释所有的临床表现,
切忌不可“瞎子摸象”式的将疾病表现割裂开来。

如有1例女性患者,先后出现多系统异常表现,包括四肢对称性肌无力和感觉减退,肝脾肿大,血糖增高,血清M 蛋白增高,颜面皮肤色素沉着和多毛,曾在多科住院,最后确诊为POEMS 综合症。

(2)常见病:应首先考虑常见病多发病,但也必须与罕见病
作鉴别,以免遗漏罕见病。

(3)可治性疾病:在诊断不清时多考虑可治性疾病,尤其要先考虑疗效与治疗迟早有关的疾病,以免贻误病情影响预后。

(4)器质性疾病:诊断功能性疾病要十分慎重,只有在排除器质性疾病后才可以考虑功能性疾病。

即使诊断了功能性疾病,仍要提高警惕,一旦发现器质性病变的征象,及时修改诊断。

1例男性患者,长期乏力失眠,诊断为神经官能症。

当天临睡前口服氯丙嗪50mg,自觉胸闷气急,咳痰无力,遂来院急诊。

接诊医师体查未见明显异常,诊断为“神经官能症”,考虑让患者回家,此时患者突然呼吸停止,神志丧失。

经口对口呼吸复苏成功,神志也恢复,但仍胸闷气急。

经肌注新斯的明0.5mg,患者症状明显改善。

收住神经内科病区,最后诊断重症肌无力,当天表现可能是氯丙嗪诱发重症肌无力危象。

3.需鉴别诊断的疾病及鉴别方法:诊断和鉴别诊断应当贯穿于疾病诊断和治疗的全过程。

入院时所作的诊断仅仅是最初诊断,必须同时提出需要鉴别诊断的疾病和鉴别的方法如索取以往的资料(外院住院病史,X线胸片等),进行有助于鉴别诊断的检查项目,试验性治疗等等。

然后根据病情变化、治疗反应以及陆续收到的各种资料和检查结果修改诊断或确立诊断。

最终诊断的疾病可能是最初诊断,也可能是入院时的列入鉴别诊断中的的疾病,甚至是根本没有列入鉴别诊断的疾病。

4.误诊漏诊的原因
(1)临床资料收集不全面,不完整或不准确:涉及问诊的技巧、体查的方法,实验指标和检验方法的选择,当然也与病人的合作有关。

病人提供的病史往往是支离破碎的不系统及无条理的,甚至是错误的。

对胸水患者,如未询问生食鱼蟹史,就可能漏诊肺吸虫感染。

有一例肺部感染Ⅰ型呼衰患者,生前按细菌感染治疗,死后尸检发现肺部大量肺孢子虫,肾上腺皮质萎缩。

再进一步追问病史发现医师未掌握该患者因严重皮肤病长期大量外用激素的病史,也未注意到药物经皮肤吸收问题,因此未按免疫抑制宿主肺部感染去考虑病原体,长期诊断为细菌性肺部感染,贻误治疗,教训深刻。

为了诊断支气管扩张症,应选择高分辨CT,如作常规CT摄片,可能不显示支气管扩张征象。

如考虑为纵隔淋巴瘤应选择增强CT或MRI,否则肿大淋巴结与纵隔大血管阴影的分辨困难。

由于光线原因,也可以影响巩膜黄染和口唇紫绀的发现。

(2)临床思维和判断不当:对于相同的临床资料,可能产生不同的认识和结论。

这里有知识和能力的问题,也与经验的多少有关。

有1例胸痛患者,胸CT显示胸膜面上有边缘光滑的低密度阴影。

甲医生诊断肺癌,建议手术治疗,乙医生认为是活动性结核性胸膜炎,应抗结核治疗。

丙医生仔细询问病史,发现2年前该患者患结核性胸膜炎已抗痨治疗9个月,该阴影是遗留的包裹性胸水,病灶稳定,可不必治疗。

(3)病情的影响:表现不典型的病情或病情尚未充分展示以及罕见病都是引起误诊和漏诊的原因。

如1例低钠血症而神志不清患者,由于体检发现瞳孔不等大而误诊为脑血管意外。

其实当低钠血症纠正后神志即恢复正常,瞳孔直至出院时仍不等大,考虑先天畸形,与本次发病无关。

活动性肺结核PPD试验应当阳性,但在疾病早期及严重肺结核(如急性血行播散型肺结核)或由于营养不良等都可出现假阴性。

类风湿性关节炎可累及肺部,尽管肺功能已有损害,胸部X线也已有异常,但病人若无胸闷气急症状,一般不会做上述检查就会造成漏诊。

(4)其它:设备条件以及开展检查项目的限制或病人拒绝检查和无力负担等也是影响疾病诊断和鉴别诊断的因素。

如不开展肺血管造影和核素通气/血流扫描就很容易漏诊肺栓塞病人。

不进行肺容量和通气功能测定,很难鉴别阻塞性或限制性肺疾患。

不少肺部阴影通过活检才能得以确诊如经皮、经纤支镜或开胸的肺活检。

(收稿日期:2002205227)
(本文编辑:李庆宪)
・消息・
《机械通气及临床应用》出版
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