造影剂肾病高危患者的预防及护理
造影剂肾病的预防及护理进展
随着放射技术和介 入技术 的深入 开展 ， 造 影 剂 在 临 床 的 的 数 目 ， 数 目越 多 的发 生 Ｃ Ｉ Ｎ 的 危 险性 越 高 ］ 。介 入 前 对 患 广泛使用 ， 由 造 影 剂 导 致 的 急 性 肾损 伤 —— 造 影 剂 肾 病 （ ｃ ｏ ｎ — 者进行全面的评估 ， 综合 分析病 史 、 家族史 、 体 格 检 查 及 临 床 ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｃ Ｉ Ｎ） 的 发 病 率 也 随 之 增 高 。注 射 辅 助 检 查 等 ， 严 格 筛 选 出高 危 患 者 ， 积极 采取 预 防 措施 。 造影剂后 ４ ８ ｈ内 血 清 肌 酐 （ Ｓ Ｃ ｒ ） 绝对值大 于等于 ５ ｍｇ ／ Ｌ或 ２ ． ２病 情 观 察 相对值大于等于 ２ ５ ， 即可 诊断 Ｃ Ｉ Ｎ。其 病 死 率 为 ３ ４ ， 已 ２ ． ２ ． Ｉ监 测 患 者 的尿 量 和 肾功 能
８ ［ ２ ］
Ｃ Ｉ Ｎ发 病 的与患 者的 肾功 能有 关 ， 一 的 敏 感 指 标 。所 以 应 在 术 前 、 术后 及 时监 测血 尿 素氮 、 血 肌
般人发病率少于 １ ， 但 肾功 能损 害 的 患者 发 病 率 约 为 ７ ～ 酐 、 血清 ８ 一微 球 蛋 白水 平 及 尿 微 量 白蛋 白的 水 平 ， 算 出 术 前
肾细胞缺血 、 缺氧， 造 成 肾细 胞 受 损 ， 导 致 造 影 剂 肾 病 。有 研 ２ ． ２ ． ３监 测 血 糖
究 证 实 肾 功 能 的 受 损 与 造 影 剂 的 剂 量 有 直 接 的 关 系 ］ 。在 高 空 腹 及 三 餐 血 糖 情 况 ， 根据血糖结果调整用药 ， 将 血 糖 控 制 在
造影剂肾病
糖尿病
糖尿病 尤其是合并CKD时，据 报道，糖尿病病史>10年、年龄 >50岁、 合并血管病变且 eGFR<60ml/(min・L73m2)的患 者，CIN患病率几乎达 100%。
造影剂因素
（1）造影剂剂量： 剂量↑CI-AKI风险↑ （2）高危患者造影剂剂量＞100ml时，患病 率明显增高 （3）造影剂种类：高风险患者选择低渗造影 剂、等渗造影剂
饮水疗法
饮水量
造影剂
<100ml 100-200ml
>200ml
1000ml 1500ml >2000ml
强化口服水化：治疗后6h 内3ml/Kg/h,射血分数<40% 或者Killip分级>1级的速度 减半
林丽霞.强化口服水化预防急性心机梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂肾病的作用.岭南心血管病杂志， 2019.25(02):146-149
病史：有糖尿病史10年、高血压病史20年，吸烟30余年。
体检：体温 36℃，脉搏 68次／分，呼吸 20次／分，Bp120/62mmHg,体 重 66kg。
实验室检查：肾功能：尿酸500umol/L，肌酐152Umol/L，血象正常。
拟于2019年6月19行冠状动脉造影检查。
术前护理：
评估肾功能疾病及 Nhomakorabea药史风险评估
选择
➢高渗性造影剂 ➢等渗性造影剂 ➢低渗性造影剂
限量
肾功能正常者4-6ml/Kg，总量 不超过300-400ml,肾功能不全 者总量<基础eGFR毫升数的2倍。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）
水化
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展数字减影全脑血管造影术(DSA)是通过电子计算机辅助成像技术，检查脑血管的形态与病变的一种方法，对于脑血管疾病的诊断与治疗中均发挥着重要作用。
随着这项技术的广泛开展，含碘造影剂的应用越发普遍，造影剂肾病(CIN)的发生率也随之增加，已成为综合性医院引起急性肾功能衰竭第三位病因[1]。
一旦发生CIN，将延长患者的住院周期，增加治疗费用，病死率也会明显增高[2]，目前尚无有效治疗CIN的措施，关键在于预防。
1.CIN 的诊断标准CIN是指血管内注射含碘造影剂48～72小时内，排除其他病因后，肾功能发生损害，表现为血清肌酐(Scr)水平上升超过0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高超过25%[3]。
2.CIN的临床表现典型的CIN发生在使用造影剂后24～48小时，表现为非少尿型、无症状性肾功能下降，血清肌酐升高，大部分患者可自然恢复，极少数患者存在一定程度的永久性肾功能损害[4]。
3.CIN的危险因素CIN的危险因素包括[5-6]：（1）肾功能不全；（2）糖尿病（和）或应激性高血糖；（3）年龄≥75岁；（4）造影剂剂量增加以及使用高渗造影剂；（5）血流动力学不稳定；（6）使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类等。
多数研究显示，患者伴随的危险因素越多，其CIN发病率越高。
4.CIN的预防护理4.1 术前进行风险评估，识别高危患者不同患者使用造影剂后其CIN风险并不相同，CIN的发生与危险因素的数目直接相关，国外研究显示，当存在4个或以上危险因素时，CIN的发生率甚至可高达100%。
因此造影前充分评估危险因素，准确识别高危患者，从而落实有效的防范措施，才是预防CIN的关键。
4.2 停用肾毒性药物临床常见的肾毒性药物如：氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素B、大剂量的袢利尿剂、免疫抑制剂等，使用造影剂前至少停用≥24h；而双胍类降糖药，其本身并无肾毒性，却可以通过抑制肝脏糖异生引起乳酸蓄积，为避免急性肾功能损伤加重乳酸排泄障碍，使用造影剂前应至少停用该药≥48h。
造影剂肾病高危人群的护理预防
ｃｒ ａｙｉｅｖｎｉ 。Ｐ Ｉ已成 为诊 断及 治疗 冠 状动 脉病 变 的 重 ２１ Ｃ 前 严格 筛选 出高危 患者 ｏｏ ｒ ｔ ｅｔｎ Ｃ ） ｎ ｎｒ ｏ ．Ｐ Ｉ
护 士详 细 询 向病史 ．存 在 以 下
要手 段 ， 广泛 用 于临床 。介 入技术 的发 展使 造影 剂 的应用 范 围 一 种或 多种 情况 ， 被 结合 相关 实验 室检查 结果 ． 可评 价 为高 危人 群 ：
越来 越广 泛 ，Ｉ 的发生 率也 随之 升 高 。冠心 病患 者 冠状 动脉 术 ① 至少 合并 其 中一种疾 病 ： ＣＮ 慢性 肾功 能衰竭 、 血压 病 、 心 病 多 高 冠 后造 影剂 肾病 发生 率为 １． ％ 。 ０８ ３ ］国内报 道术前 伴 随慢性 肾功 能 支 病变 、 充血 性心 力衰 竭 、 尿病 、 糖 高血 脂 。② 长期 服 用降 压 药物 不全 、 尿病 、 性 心功 能 不全 、 糖 慢 高血 压 、 大剂 量 使用 造 影剂 以 及 和／ 降糖 药物 。 年 龄＞０岁 。 中糖尿 病合 并 肾功能 不全 是最 或 ③ ７ 其
造影剂 肾病 高危人群的护理预防
ห้องสมุดไป่ตู้法 天 锷
（ 天津 市胸科 医院 ， 津 天
摘要
３０５ ） ０ ０ １
总结 ５ 经 皮 冠 状 动 脉 介 入治 疗 （Ｃ ） 者 进 行 造 影 剂 肾 病 的预 防治 疗 的护 理 ，Ｃ 前 评 价 患 者 是 否 存 在 危 险 因 素 ， 格 ２例 Ｐ Ｉ患 ＰＩ 严
高 ， 岛素 的分 泌量 相 对不 足 。 之孕 期母 体 和 胎盘 分 泌许 多 可 能够 顺利 接受 并在 出 院时 自觉遵 循运 动疗法 的具 体 要求 ． 而养 胰 加 从 以拮 抗胰 岛素作 用 的激 素 ， 二者 的共 同作 用使 糖 代谢 紊 乱 ． 自身 成 良好 的饮食 和运 动 习惯 ， 动疗 法作 为妊 娠期 糖尿 病 的辅 助治 运 免疫 、 遗传 因素 、 孕期 高热 能 、 高脂 肪 ， 甜食 、 喜 长期饱 餐 等 的不 良 疗 方法 安全 有效 。 饮食 习惯 和较 少 的运动也 是 ＧＤＭ发 病 的重要 影响 因素 。运动 可 参 考 文 献 １ 妇 Ｍ１ 第 北 人 ２ ０ ．５－１４ 以 降低妊 娠期 基 础 的胰 岛 素抵 抗 ， 血糖 水平 趋 于 正常 。 存机 ［ ］ 乐 杰． 产 科 学Ｉ ． ７版． 京 ： 民卫 生 出版 社 ，０ ８１ Ｏ ５ 使 保 吴 运 Ｊ 中 １ 体在 运动 时利 用碳水 化合 物 和产 生乳 酸的能 力 。本 组 观察 表 明 ， ［ ］ 吴 毅 ， 军 发 ． 动 疗 法 在 糖 尿 病 预 防 和 治 疗 中的 作 用 『 ． 国 ２ 康 复 医 学 杂 志 ，Ｏ ７ ２ （ ）３ ５ ３ ６ ２ ０ ，２ ５ ：８ — ８ 患者 每天 在餐 后 １ｈ做 ２ ０ｍｉ ｎ中等强 度 的运动 ． 院 ２周 后空腹 人
碘造影剂肾病及预防
剂 以外其它 病 因的可 能 。血 肌酐 的峰值一 般 出现在造
影 后第 ４ ５天 ， ７ １ ～ 第 ～ Ｏ天 可 恢 复 到 原 有 水 平 ＿ 。 ３ ］ Ｃ Ｎ多数 患者 临床表 现 为 非少 尿 型 肾衰 ， 出现 少尿 Ｉ 若 型 肾衰 ， 多病情 严重 ， 常需要 透析 治疗 Ｉ 。 ４ ］ ２ 造影剂 的分 类
造影 剂 肾毒 性 发 生 的病 理 机 制 目前 尚不 十 分 明
确， 一般认 为 与造影 剂 的直接 肾毒性作 用 ， 发性 肾血 继
流动力 学改 变和 肾小管 阻塞有 关 。造 影剂 的直接 肾毒
碘 造影 剂 肾病 及 预 防
吴 学 胜
（ 津泰 达 国 际心 血 管 病 医院放 射科 ， 津 ３０ ５ ） 天 天 ０ ４ ７
【 键词】 碘 ； 关 造影 剂 ； 病 肾 【 图 分 类 号］ ６ ２ ９ 中 Ｒ ９． 【 献标 识 码 】 文
二十世 纪三 十年 代 初 ， 碘化 造 影 剂 首次 用 于 泌尿
造影 剂 肾 病 （ Ｉ 一 般 是 指 使 用 造 影 剂 ７ ｈ之 Ｃ Ｎ） ２
内， 血清 肌酐 较 基 线升 高 ２ 或 ０ ５ ／ Ｌ ４ ｕ ｌ ５ ． ｍｇ ｄ （ ４ ｍｏ／ Ｌ 以上 为 特 征 的 肾功 能损 害 ， 无 其 它 原 因可 以解 ） 而 释［ 。Ｃ Ｎ 的这 一定 义是采 纳欧洲 泌尿 生殖放 射协会 １ ］ Ｉ
道造 影 ， 后 的几 十 年 ， 此 尤其 是 近 二 十年 来 ， 由于新 技 术 的不断发 展 ， 括 Ｃ 增 强 检查 、 Ｔ 冠状 动 脉 造影 包 Ｔ Ｃ
４ 流 行 病 学
临床上碘 化造影 剂 的不 良反 应 除 了过 敏 反应 、 心 血 管反 应 、 化系统 反应 、 消 神经 系统反应 等低 发低危 害 等 不 良反应 以外 ， 还有 肾脏 毒性 反应 ， 内甚 至有急性 国
水化疗法预防造影剂肾病的护理
水化疗法预防造影剂肾病的护理造影剂肾病（radiocontrast-induced nephropnthy, RCIN）是指使用造影剂48小时内发生的无其他原因可解释的急性肾功能损害性疾病，通常以血清肌酐上升超过5mg/L或较造影前的基础水平超过25%为诊断标准[1，2]。
临床上多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。
目前，随着影像诊断技术及介入治疗的发展，造影剂肾病已成为医源性急性肾功能衰竭的主要原因。
故而预防造影剂肾病的发生已成为临床工作的重点。
2006年1月—2008年2月对我院123例介入治疗患者加强水化治疗以预防造影剂肾病的发生。
现将护理体会报告如下。
1 临床资料本组123例患者，男性73例，女性50例，年龄30-76岁，平均57.2岁。
其中糖尿病患者25例，高血压病患者40例，肾功能不全21例。
造影剂采用低渗的碘海醇或等渗的碘克沙醇（威视派克），用量在70-350ml。
2 临床护理2.1术前评估造影剂肾病多发于原有肾功能不全的患者，尤其是合并高血压病或糖尿病的患者，另外，心衰、脱水、老年等患者也是造影剂肾病的高危人群。
造影剂肾病的发生亦与造影剂的剂量及术前肾毒性药物的应用等因素有关。
术前应严格筛查，如病情需要行介入治疗者应严格水化治疗。
术前评估及时发现高危因素，监测血糖、血压及肝肾功能、电解质[3]。
2.2健康教育责任护士向病人讲解手术的目的、意义及可能出现的并发症，治疗中的配合方法，详细讲解术后注意事项，术后饮水的重要性。
增强患者及家属的依从性，以便更好地配合治疗和护理。
2.3水化疗法的护理水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且在临床应用中无绝对禁忌症[4]。
介入手术前责任护士向患者宣教水化疗法的作用以及必要性，避免部分患者因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水。
术前均予生理盐水500ml静滴，术前不禁饮食，避免因术前禁食、水造成患者体液不足。
术后24小时饮水量>1500ml，每次饮水以不出现腹胀为宜，饮食以流质、半流质为主。
造影剂肾病危险因素及防治进展
剂’ 肾病在心血管介入术 后发生 率为 ０ ２ ％ 一０ ７ ％ ， 之相 ．１ ．７ 与 关住院死 亡率 ２ ． ％ ～ ５ ７ － 。 目前 尚无有效 治疗方法 ， ７５ ３．％ ２
因此 正 确 认 识 造 影 剂 肾病 的 危 险 因素 及 防 治 方 法 具 有 重 要 的
影， 应尽量 减少造影剂用 量 ， 纠正脱 水等危 险因素 ， 好在检 最
查 或治疗前后 ２ ４ ４— ８ｈ监测 Ｓｒ ｃ。
临床 意 义。造 影 剂 肾病 （ Ｉ 是 医 源性 急 性 肾功 能衰 竭 ＣＮ） （ｎ） Ａ ｔ 常见原 因 ， 随着心 血管介人 检查治疗 技术及 其他造影 检查在 临床上 的广泛应 用 ， 药物性 肾功能 衰竭 由造 影剂引起
者越来越高 。
对 照 组 。 而且 ， 非诺 多泮 的无 效 是 独 立 于糖 尿 病 、 线 肾 功 能 基
量和即往肾病史 有关 ， 对慢肾功能不全者应用造影剂时 ， 应严
格 控 制 造影 剂 ＜１０ｍ ， ０ ｌ患者 血 肌 酐 虽 有 波 动 ， 无 明 显 变化 。 但 每 增加 １０ｍ 造影 剂 ＣＮ危 险 性 增 加 １ ％ ６。 ０ ｌ Ｉ ２ ｊ １ ５ 糖 尿病 ： 尿 病 肾病 患 者 造 影 后 ＣＮ发 生 率 为 ８ １％ ， ． 糖 Ｉ ．８ 而对照组 （ 纯的糖 尿病 患者 ） Ｉ 单 ＣＮ发 生 率 为 １１ ％ ＿ 。虽 ．６ ６ Ｊ
降 ， 最 新 研 究 对 此 效 果 提 出 异 议 。 ③ Ｎ一乙 酰 半 胱 氨 酸 ： 但 Ｎ
一
１ ３ 造 影 剂 的黏 度 ： 影 剂 有 黏 度 特 征 ， 以影 响 肾小 管 转 ． 造 可
乙酰半胱氨酸降低 ＣＮ发病 率机制 尚不清楚 ， 许多研 究 Ｉ 但
造影剂肾病研究进展(完整版)
造影剂肾病研究进展(完整版)随着现代医学科学的发展和不断进步，CT增强造影和各种介入诊疗操作广泛开展和应用于临床，使碘造影剂的使用日益增多，由此引起的造影剂肾病(contrast－induced nephropathy, CIN) 发病率不断升高[1]。
CIN 的发生将增加心血管及肾脏等不良事件发生率，延长住院时间，增加住院费用，严重影响患者预后及增加死亡率[2]。
CIN已成为继肾灌注不足和肾毒性药物之后，引起医院获得性肾损害的第三大常见原因。
相关研究报道，CIN 发病率在0.3％～14.5％，高危人群可高达50％。
CIN的诊断目前尚无统一标准，一般认为，血管内注射造影剂后48－72小时内，血肌酐（Scr）绝对值升高>44.2 umol／L或较基础值上升>25％或肌酐清除率（Ccr）较基础值下降>25％，并排除其他引起肾损害的因素[3]。
2005年欧洲泌尿生殖放射学会的造影剂指南指出，应用血管造影剂3d内出现血清肌酐较基础水平升高25％。
或较基础水平升高44umoI／L的肾功能损害，并除外其他原因所致者，诊断为造影剂肾病。
碘造影剂已广泛应用于临床作为诊疗疾病的重要手段，造影剂肾病的危险因素包括基础肾功能减低、糖尿病、造影剂种类及造影剂使用量、近期使用肾毒性药物、高龄、心功能不全、高血压、血压低、贫血等因素[4]。
本文将从造影剂肾病的发病机制、早期标志物、预防和治疗等方面做一综述。
1 造影剂肾病的发病机制CIN的发病机制复杂，已有研究证明可能和下列因素相关。
1.1 肾脏血流动力学改变肾髓质新陈代谢活跃，对缺血缺氧想到敏感，造影剂进入肾血管后出现“两相效应”，即先出现短暂的血管扩张，随后血管收缩痉挛，肾内血流重新分布，出现肾皮质从肾髓质“盗血”现象，肾髓质中血液流速减低，红细胞聚集，携氧能力下降，肾髓质需氧与供氧失平衡，出现缺血缺氧损伤，且髓袢升支粗段对缺血缺氧最敏感，导致肾髓质缺血缺氧性损伤[5]，同时造影剂的高渗性引起渗透性利尿，加重髓质钠水转运负荷和增加髓质能量代谢，从而加重缺血缺氧［6］，造影剂的高粘滞性可减慢肾脏血流速度，肾血流降低，加剧肾髓质缺血损伤。
造影剂肾病及预防措施的研究进展
１ 定 义 及 诊 断 标 准
对 于 Ｃ Ｎ 尚无 特 殊 治 疗 方 法 ， 因 此 预 防 Ｃ Ｎ 的 发 生 非 Ｉ Ｉ
常重要 。选择合适 的对 比剂 种类 并控 制其 用量 、使用 低 渗 性离子型对 比剂 和非 离子 型对 比剂等 均可减 少 ＣＮ的发 生 Ｉ 率。此外 ，通过一些 方法 可 以在一定 程度 上预 防对 比剂 肾 病的发生 。 ４ １ 严格掌握适应证 ． 要减少 ＣＮ的发生率 ，首 先就要确 Ｉ
Ｚ ｏ ｎ— ｎ ， ｈ ｎ ｈ —ｘｎ ｈ ｕＷｅ ｊｎ Ｃ ａ ｇｚｉ ｉ （ｎ ｅ ｎ ｏａＦ ｒｓ ｙＧ ｎ ｒｌ ｏｐｔ ｈｒ ｃ ，Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｙ ｋ ｓｉ ２ ５ ） ＩｎｒＭｏｇｌ ｏｅｔ ｅｅａ ｓｉ Ｐ ａｍａｙ ｎｅ ｇｌ ａｅｈ ０ ２１０ ｉ ｒ Ｈ ｌ ａ Ｍｏ ａ
．Hale Waihona Puke ｐ ｔ ｏ ｅ ｅ ｉ ｏ Ｎ ｎ ｉｋ ｆｃｏ ｓ ｌ ｉａ ｎ ｆｓａｉ ｎ ，ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｏ ｎ ｅａ ｏ ａｅ ． ａｈ ｇ ｎ ｓｓ ｆ ＣＩ ａ ｄ ｒｓ ａ ｔｒ ，ｃ ｉ ｃ ｌｍａ ｉ ｔ ｔ ｓ ｎ ｒｖ ｎ ｉ ａ ｌｂ ｒ ｔ ｄ ｎ ｅ ｏ ｏ ｆ Ｋｅ ｒ ｓ ｉ ｋ ｆ ｃｏ ｓｐ ｅ ｅ ｔ ｎ Ｃｏ ｔ ｓ ｎ ｕ ｅ ｅ ｈ ｏ ａｈ ｙ ｗｏ ｄ ：ｒ ａ ｔ ｒ ｒ ｖ ｎｉ ｎｒ ｔ ｄ ｃ ｄ ｎ ｐ ｒ ｐ ｔｙ ｓ ｏ ａ ｉ
牙克石 ０ ２ ５ ２ １０ 内蒙古林业总医院临床药剂部 ，内蒙古
【 摘
要 】 近年造影剂肾病 的发生率不断增加 ， 已上升到医源性 肾损害 的第 三位。本文对 造影剂 肾病的发 病机制 、危 险因素 、临床
表 现 及 防治 作 一 阐述 。
冠状动脉介入术前后水化护理对造影剂肾病的防治
冠状动脉介入术前后水化护理对造影剂肾病的防治随着现代造影技术、介入诊断和治疗的广泛开展，造影剂的应用随之增多，造影剂肾病（Contrast Associated Nephropathy，CAN）日益受到肾病工作者的关注，CAN指使用造影剂后2～3 d引起的急性肾功能损害。
据统计，CAN已成为当前医院获得性急性肾功能衰竭的第3位病因和药物性急性肾功能衰竭的第2位病因。
针对CAN可能的发生机制，目前被广泛接受的有效减少CAN发生率的有效措施就是水化治疗。
在水化的选择和应用方式上仍存在争议，但临床多选用手术前后口服补液、静脉输注补液综合性防治方案，多次研究表明，充分水化可以显著降低CAN发生率，充分水化是围手术期CAN的基本预防方案，值得临床推广应用。
标签：冠状动脉介入术；水化；造影剂；造影剂肾病；护理随着目前冠状动脉造影和（或）介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，造影剂（又称对比剂，contrast media）的应用也越来越广泛。
造影剂不断改良，其趋势是由离子型向等渗性、低渗性非离子型过渡，虽然非离子造影剂对肾功能正常患者有较小的损害，但如合并有、肾功能不全、高血压、糖尿病、等多种危险因素，肾功能损害明显增加[1]。
同时伴随人口老龄化进程的加快，据统计，造影剂肾病发生率逐年增加，目前已上升至医源性肾损害的第3位和药物性急性肾功能衰竭第2位。
在预防造影剂肾损害方面，水化在围手术期积极预防CAN的发生具有重要意义。
1 水化护理的目的造影剂的渗透压要高于人体血浆的渗透压，因此患者在注造影剂后，自身血浆的渗透压也会随之增加。
为了保证患者稳定的渗透压，不被因注入造影剂影响，需对人体进行补水。
造影前后都需补水，造影前补水能够通过体内水分的增加达到稳定渗透压的目的，并降低脱水的几率；造影后补水主要作用为利尿，以便造影剂能够尽快的从人体排出。
CAN多表现为非少尿型，肾小球滤过率、尿浓缩功能受到影响。
冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的预防与护理
有 危 险 因 素 特 别 是 有 肾功 能 不 全 的 病 人 ， 数 人 提 倡 用 非 离 子 多 型 的 低 渗 造 影 剂 或 等 渗 造 影 剂 ； 高 危 人 群 应 尽 量 避 免 使 用 造 对
例， 血压 ９ 例 ， 性心功 能不全 １ 高 ７ 慢 ９例 ； 状 动 脉 造 影 显 示 血 冠
１ １ 一 般 资 料 我科 ２ ０ ． ０ ５年 １月 ２ Ｏ Ｏ ８年 １ Ｏ月 共 行 冠 状 动
外 ， 影 前 已存 在充 血 性 心 力 衰 竭 、 水 、 围 血 管 病 、 血 压 、 造 脱 周 高 肾 毒 性 药 物 的损 害 及 高 龄 等 都 是 发 生 Ｃ Ｎ 的 危 险 因 素 。有 研 Ｉ 究表明多发性骨髓瘤也是一种可能的危险因素［ 。 ７ ］ ２ ２ 造 影 剂 因素 ． ２ ２ １ 选 择 合 适 的造 影 剂 ．． 不 同对 比剂 之 间 由于 离 子 性 、 环 苯 数 、 含 量 、 透 压 、 滞 度 等 理 化 性 质 的 不 同 而 在 Ｃ Ｎ 的 发 生 碘 渗 黏 Ｉ 率 上 表 现 不 同 目前 使用 的 造 影 剂 有 低 渗 、 渗 和高 渗 ３种 ， 等 多 数 研 究 认 为 低 渗 造 影 剂 对 肾 脏 血 流 影 响 较 小 ， 传 统 的 高 渗 造 较
尽 可 能 地 控 制 为 最 小 剂 量 。 在 造 影 剂 总 量 控 制 的 同 时 ， 虑 到 考
１２ 诊 断标 准 ．
Ｃ Ｎ 目前 尚无 统 一 的 诊 断 标 准 ， Ｉ 由于 肌 酐 清 除
・
７８・ ８
ＣＨＩ ＮＥＳ Ｅ ＧＥＮＥ ＲＡＬ ＮＵＲＳ ＮＧ， ａ ｃ ２ ０ １ ７ Ｎｏ ３ Ｉ Ｍ ｒ ｈ， ０ ９ Ｖｏ ． ． Ｃ
造影剂的肾脏损害及预防--王玮
人类寿命延长，老年患者增多 医疗保健的标准更高
GFR
肾小球滤过率与年龄
140 120 100
80 60 40 20
0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 年龄
对比剂肾病及防治策略
概述 对比剂肾病的概念 对比剂肾病的危害 对比剂肾病发生的危险因素 对比剂肾病的发生机制 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的防治
1.1
0
无ARF
ARF
透析
出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高
McCullough PA et al. Am J Med 2019;103:368-375.
对比剂肾病及防治策略
概述 对比剂肾病的概念 对比剂肾病的危害 对比剂肾病发生的危险因素 对比剂肾病的发生机制 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的防治
CIN的危险因素
原有肾功能不全是公认的最重要的因素， 当 Scr>2.0mg/dl时，60％的患者会发生CIN Scr>5mg/dl时，50％病例可呈不可逆性的CIN
糖尿病：Lautin等报道发病率是16％ 充血性心力衰竭 大剂量使用对比剂（高渗、大量、72h重复应用） 有效血容量降低如脱水、肾综、肝硬化等 近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者
对比剂肾病的相关危险因素
肾功能不全 糖尿病 糖尿病伴肾功能不全 年龄（高龄） 血容量不足 低血压 心输出量减少 使用肾毒性药物 (NSAIDs)
无危险因素的患者，发生对比剂肾病的危险性是低的。
McCullough, Manske, Rudnick
老年患者造影剂肾病的预防性护理
解放军护理杂志
２１ ０ ２年 ６月 ，９ ６ ２ （ Ａ）
充分暴 露 颈部 皮 肤 。面 部 内侧 清 洁 干燥 后 ， 接 触 在 面之 间 隔一张 吸 水 性强 且 柔 软 的干 净 棉 布 ， 观 察 勤
棉布 是否 干燥 ， 若被 分泌 物或 汗液 浸湿 则 立 即更换 。 （ ） 持 患儿臀 部 清洁干 燥 ， ３保 勤换 尿不 湿 。及 时清 理
３ 小 结
［ ］ Ｂ ｎ ｅｏ ． ｃｐ ａｕ ｏｊｉｅ ｗ ｎ ： ｉ ｏｉ ｌ ｅ １ ｏ ｄｓ ｎＪＤｉ ｈ ｌｓｃ ｎｏ ｄｔ ｉｓ Ａ ｈｓ ｒ ａ ｒ— ｅ ｎ ｔ ｃ
ｖ ｗ ｗｉ ｍｐ ａｉ ｏ ｉｂｌｙ Ｊ ． ｅｉ ｒＳ ｒ ， ｉ ｔ ｅ ｈ ｓ ｎ ｖａｉｔ ［ ］ Ｊ Ｐ ｄａ ｕｇ ｅ ｈ ｓ ｉ ｔ
肛周 粪便 ， 涂 紫 草 油 ， 少 骶 尾 部 与 床 面 的 摩 擦 外 减 力 。（ ） 日更 换 床 单 ， 持 床 单 位 的 清 洁 干 燥 。 ４每 保 ７ １ 月 ６上午 交班 时 ， 们 发 现 患 儿 背 部 大 片 汗渍 伴 我
脱 皮 ， 侧 手腕有 小 片汗疱 疹 ， 皮 肤科 医生 会 诊诊 左 经
２ １， （ ００ ３６ ９）： ４３ － ４ ． １ ５ １ ４４
［ ］ 滕 红 ， 瑶 ， 红 霞 ． 头 单 体 联 体 畸 形 足 月 经 阴道 分 娩 ２ 傅 孙 双
１ 救 治 体会 ［］ 罕 见 疾病 杂 志 ，０ ８ １ （） ５—６ 例 Ｊ． ２ ０ ，５ ４ ：５５ ． ［ ］ Ｓｔ Ｌ Ｃ ｎｏｎｄ ｔ ｎ ｌ ］ Ｃ ｒ Ｐ ｅ ｉ ｒ２ ０ ， １ ５ ： ３ ｉ ． ｏｊｉｅ ｗｉｓ Ｊ． ｕｒ ａｄａ ，０ １ １ （ ） ｚ ， ｔ
造影剂肾病的临床观察与护理
离子型低渗或等渗造影 剂 ， 术前 停用 利尿剂 ， 前及术 后补充 术 生理盐水等措施 以最大 限度 降低 Ｃ Ｎ的发生率。 Ｉ
参 考 文 献 ［ ］ Ｎ ｓ Ｈ ｆｅ Ａ ． ｏｐｔ —ａｑ ｉ ｄｒｎｌｎｕ ｃ ｎｙ １ ａｈＫ， ａｅｚ Ｈ ｓｉｌ ｃｕｒ ｅａ ｉｓｆ ｉ ｃ． ａ ｅ ｉ ｅ
随着 心 血 管介 入 治 疗 在 临 床 上 广 泛 应 用 ， 影 剂 应 用 范 围 造 越 来 越 广 泛 ， 我们 的临 床 观 察 中 ，Ｉ 在 ＣＮ组 患 者 术 前 补 液 量 较 非
［ ］ ＭｃｕｌｕｈＰ Ｗｏｙ Ｒ ｃｅ Ｌ ｅ ａ． ｃｔ ｒ ａ ｆｌｒ ３ ｃｌ ｇ ， ｌｎＲ， ｏｈｒ ，ｔ １Ａ ｕｅ ｅ ｌａ ｕｅ ｏ Ｌ ｎ ｉ
时 间延 长 ， 患 者痛 苦 及 经济 负担 。ＣＮ又是 可 以 预 防的 急性 增加 Ｉ 肾功能 损 害 ， 患 者行 介人 手术 前后 采 取 一 些 预 防 护 理 措施 ， 在 临
床收到了满意的效 果， 最大限度降低 了 Ｃ Ｎ的发生率 。现报道 Ｉ
如下 。
２ １ １ 术前评估 ．．
生 ＣＮ 发 生 ＣＮ组 与非 ＣＮ患 者 一 般 情 况 比较 见 表 １ Ｉ。 Ｉ Ｉ 。
尿 量 ， 进 造 影 剂 的 排 出 ， 次 饮 水 量 以不 出 现 腹 胀 为 宜 ，４ｈ 促 每 ２ 饮 水量 ＞ ０ ｌ 士 要 准 确记 录 ２ 尿 量 ， 后 ４ｈ尿 量 一 １５０ｍ 。护 ４ｈ 术 般 应保 持 在 ５０～１ ０ ｌ护 士 要 观察 尿量 、 色 和 患 者 排 尿 时 ０ ０ｍ ， ０ 尿
采 用频 数 表 示 ， 构成 比 的 比较 采 用 检验 。Ｐ ＜ ．５为 差 异 有 ００
造影剂性肾病
发病机制
另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度增 高使肾血流减慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾 缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发生少尿。 造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影 剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩张，随后是较 长时间的肾血管收缩，血液出现重新分布，使流向 肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织 的缺血性损伤或细胞坏死。 。
1.定义： 使用造影剂后2—3天发生的急性肾功能损害即
为造影剂肾病，应排除其他肾脏损害因素。 2.发病率：
造影剂肾病发生率为0%—58%，是急性肾功能 衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%，两 年生存率为18%。
发病机制
从1978年正式报道了血管造影后的CIN是导致肾 功能衰竭的危险因素以来，人们开始认识到造影剂 是导致院内肾衰的主要原因。
④年龄：年龄>75岁；4分；
造影剂肾病的危险因素及风险预测
⑤贫血：男性血细胞比容<39 ，女性血细胞比容 <36，3分；
⑥糖尿病：3分；
⑦造影剂剂量：每100m1 1分；
⑧肾小球滤过率GFR 60～40，2分；
GFR 40～20，4分；
GFR＜20， 6分。
风险积分 分为总分 ＜6、 6～10、11～16＞16
大或正常。 2.肾活检显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴
别。如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性 坏死等改变，有助于本病诊断。
CIN的预防
1.由于CIN目前尚无特殊药物治疗，因此预 防CIN的发生非常重要。
对于有高危因素的患者应尽量避免作造影检 查，如原有肾功能不全者，老年人，脱水， 糖尿病，多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者 在B 超等检查后尚不能明确诊断而必须作造 影检查时，严格掌握指征则应在造影前补充 盐水纠正脱水，低血压，电解质紊乱后再作 造影检查。
造影剂肾病的预防及护理
采 取有 效 的 护理 措 施 ， 低 Ｃ Ｎ 的 发 病 率 已 成 为 护 理 作 的 一 降 Ｉ
项 重要 内 容 。
ｌ （Ｉ 的诊 断标 准 ：Ｎ
按 照《 英格 兰 医 学 杂 志 ｝ ０ ５年 发 表 的诊 断 标 准 ： 射 造 新 ２０ 注 影 剂 后 ４ ８ｈ内 血 清 肌 酐 （ ｒ 的 绝 对 值 ≥ ４ ￣ ｌＩ ｊｍｇ Ｉ） Ｃ） ４／ ／ ／ 或 ｍｏ （ 相 对 值 ≥ ２ ， 可诊 断 为 Ｃ Ｎ 。 ５ 即 １
２ ＣＩ 的危 险 因素 Ｎ
４ ２ 术 前 健 泵 教 育 向 病 人 及 家 属 介 绍 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 ． 疗 的 必要 性 ， 其 对 手 术 并 发 症 的 相 关 知 识 有 一 定 认 识 。根 据 使 其病 情 、 性 、 活 方式 提 供 有 关 疾 病 治 疗 效 果 和 护 理 方 面 的科 个 生
竭 的 第 一 大 常 见 病 因 。即 使 在 无 任 何 危 险 因 素 的 普 通 人 群 ， Ｃ Ｎ 的 发病 率 亦 为 ２ 。但 在 高 危 人 群 中 Ｃ Ｎ 的 发 病 率 可 达 Ｉ １ Ｉ
７ ， 此 ． 视 造 影 利 肾病 的早 期 预防 和 护 理 ， 行 术 前 评 估 ． Ｏ 因 重 进
脉 介 入 治 疗 （ ｅｃ ｔ ｎ ｏ ｓｃ ｒ ｎ ｒ ｔｒ ｅ ｔ ｎ Ｐ Ｉ 已成 为 诊 ｐ ｒｕ ａ ｅ ｕ ｏｏ ａｙ ｉ ｅｖ ｎ ｉ ， Ｃ ） ｎ ｏ 断 及 治 疗 冠 状 动 脉病 变 的 重 要 手段 ， 广 泛 应 用 于 临床 ， Ｉ 的 并 ＣＮ 发 病 率 也 随 之 增 高 ， 病 死 率 约 ３ ， 其 ４ 已成 为 肖前 医 源 性 肾 衰
造影剂副作用的预防及护理进展
造影剂副作用的预防及护理进展（兰州军区乌鲁木齐军区总医院肿瘤科新疆乌鲁木齐 830000）【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0725-02随着现代医学影像诊断学的不断发展，其在临床中的应用日益广泛，但造影剂副作用的发生也逐渐增多，轻者影响病人的身心健康，重者危及病人的生命，因而防范和减少造影剂副作用值得不断研究和总结。
1 造影剂的类型造影剂类型的选择关系到过敏反应发生率的高低，目前造影剂有离子型和非离子型两大类，其主要区别在于它们的机构不同，离子造影剂在水溶液中会解离成大量的阴离子、阳离子，同时具有高渗性，高离子性和亲水性弱的特点，这些特点可在临床上导致一些副作用，如肺动脉增加和肺血流量减少、血栓形成、低血钙等。
非离子型在机构上去除了羟基，阳离子，具有亲水性的特点，其副作用明显降低。
因此老年体弱、儿童，经济许可的病人选用非离子造影剂，以减少过敏反应。
2 造影剂的反应造影剂引起的反应可分为特异性反应和物理-化学反应。
特异性反应常表现为荨麻疹，喉头水肿及过敏性休克。
物理-化学反应表现为恶心，呕吐，发热及局部血管性疼痛。
前者与剂量无关，而后者与剂量有明确关系，其相关因素为造影剂渗透性、水溶性、带电性、粘稠度及化学毒性等。
3 引起造影剂副作用的因素3.1 药物因素3.1.1 体渗透压因素造影剂进入人体后，血浆晶体渗透压和血容量增多，由于渗透压失水，可导致注射局部灼痛感，有时还可引起肾脏衰竭。
3.1.2 电解质因素由于造影剂中稳定剂如枸橼酸钠可与血清钙结合致低血钙，从而改变心肌细胞的电生理特性。
3.1.3 造影剂分子化学毒性因素包括分子的亲水性和亲脂性，离子特性等十分复杂的问题。
3.2 造影剂副作用的外在因素给药方式、药量、注射速度、选择部位等因素。
3.3 造影剂副作用的高危因素严重的心、肝、肾功能不全，糖尿病，电解质紊乱、昏迷、过敏体质、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹，3岁以下婴幼儿、70岁以上老年病人。
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造影剂肾病高危患者的预防及护理
目的探讨冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）高危患者造影剂肾病（CIN）的预防及护理。
方法选择2013年01月～06月>70岁高龄合并肾功能不全患者21例行冠脉介入术，实施针对性预防及护理。
结果术前肾功能（160.89±55.7）mol/L，术后肾功能（162.33±71.664）mol/L，两者间无明显差异（P>0.05），术后仅1例患者发生造影剂肾病。
结论对CIN高危患者进行预防和护理，可降低CIN的发病率。
标签：造影剂肾病；高危患者；预防；护理
随着冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）和经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronaryintervention，PCI）的临床广泛开展，大量的患者应用碘造影剂，与之相关的造影剂肾病（contrast-in-duced nephropathy，CIN）成为心脏介入领域继”再狭窄”、”血栓”之后第三大难题，其在药物中毒所致的急性肾衰竭病因中，仅次于抗生素，居第2位，也成为医院内发生急性肾衰竭的第三大病因[1]。
CIN是指使用造影剂48～72 h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害，其诊断标准为：血清肌酐（SCr）上升44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或较基础水平升高超过25%[2]。
CIN 在普通人群中的发病率为0.6%～6%，但在特定人群，如老年人≥70岁、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全等患者中发病率可高达20%以上，有多个高危因素人群中发病率高达40%～90%。
1资料与方法
1.1一般资料2013年01月～06月，本科室共行经皮冠状动脉介入诊断和治疗200例，>70岁高龄合并肾功能不全患者21例，其中男性15例，女性6例，年龄（75±4）岁，糖尿病2例，高血压18例；所有患者介入检查和治疗前查血清肌酐均>110 μmol/L。
1.2方法本科室2013年01月～06月行经皮冠状动脉介入诊断和治疗过程中，对于高危患者，术中采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，并按标准方法实行PCI术，造影剂采用美国通用公司生产的等渗造影剂碘克沙醇，并记录造影剂的使用剂量，造影剂用量在100～300 mL，在介入检查及治疗前当天及治疗后72 h测定血清肌酐水平。
术前术后常规水化。
1.3高危患者的预防及临床护理
1.3.1术前采取有效沟通，加强宣教，增强患者及家属的认识程度，争取主动配合治疗及护理，如：练习床上使用便器等。
1.3.2术前护士应详细询问询问患者病史，评估危险因素，汇报管床医生并
采取相应措施。
1.3.3水化促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少肾小管的毒性，降低CIN的发生率。
静脉补液是预防CIN的经典手段。
1.3.3.1介入术前的水化用造影剂前应停用利尿剂，保证足够血容量。
静脉输注常规液体，高危患者术前6 h开始静脉输注生理盐水，以尽量纠正脱水，避免肾循环淤滞至肾缺血，术前可少量清淡饮食，不需禁药。
1.3.3.2介入术后的水化造影后主张强化静脉补液，补液种类用等渗或低渗盐水，补液的总量应根据患者心功能状况和术中使用造影剂量而定，24 h补液量以2000～3000 mL为宜。
补液速度开始4 h内的量为总补液量的1/3，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况调节。
1.3.3.3经口水化治疗因其简便、易理解、有效和不良反应少，逐渐成为临床最常用的水化治疗方法[3]，但临床上介入治疗术后经口水化治疗指导缺乏较为统一的规范，随意性大。
为规范经口水化治疗，高瑞雪等[4]对94例PCI术后患者分自由饮水组和强化饮水组进行研究比较，两组24 h总饮水量不少于2000 mL，自由饮水组对单位时间饮水量无要求，无不适前提下尽量多饮水。
强化饮水组要求术后1、2、3 h内饮水400～500 mL/h。
研究发现自由饮水组中，每例患者的饮水习惯不同，对适量多饮水的理解不同，加之术后早期处于平卧位，部分患者因为卧床期间小便不方便饮水量少或不饮水，部分患者在短时间内大量饮水，引起胃胀、恶心甚至呕吐，护士也因单位时间饮水量无具体要求，督促患者饮水量没有标准，宣教时准确度不够。
强化饮水组，虽然最初饮水量400～500 mL/h，并未增加患者胃部不适感，对预防CIN效果优于自由饮水组。
此研究为护士提供了具体的饮水指导方案。
1.3.4肾功能的监测监测尿常规及肾功能，尤其对术前合并慢性肾功能不全甚至合并两种以上危险因素的患者，确保CIN的早期诊断。
术前遵医嘱停用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药，术后留取尿标本检测肾功能情况，准确记录24 h 出入量，术后4 h尿量最好>1000 mL，对于排尿困难的患者给予诱导排尿，必要时遵医嘱导尿。
对于肌酐升高的患者每小时还要进行尿量、尿比重的监测，观察是否出现肾功能的进一步损害。
1.3.5严密观察，监测生命体征尤其是血压，术后血压升高可直接导致肾血管收减少肾脏血流，毒物长时间滞留在肾内，加重肾脏负担。
血压降低，肾血流量灌注不足，尿量减少，加重肾脏负担[5]。
CIN主要发生在接触造影剂48 h内，故术后应加强巡视，倾听主诉。
临床上有应用造影剂史，在24～48 h内出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出冷汗、血压下降，严重者出现过敏性休克，尿检异常，肾功能急骤变化尤其小管功能明显异常者，即可确诊。
1.3.6血糖的监测对于合并糖尿病的患者，应监测空腹及三餐前后血糖，根据结果调整降糖药或胰岛素的使用剂量，使血糖控制在正常范围内，减少对肾功能的进一步损害。
对服用二甲双胍的患者，在造影前后48 h内应停用该药，待
肾功能恢复造影前水平重新服药，以免发生乳酸性酸中毒。
1.3.7饮食护理一般以高热能、高维生素的流质或半流质为主。
术后24 h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄[6]。
对于多尿的患者可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐份的丧失。
1.4统计学方法数据处理均SPSS 11.0统计软件完成，数据采用成对样本T 检验，P＜0.05差异有显著性意义。
2结果
患者使用造影剂前后比较，见表1。
从表1可看出，患者术前术后血清肌酐对比无显著性差异，造影剂肾病发生率仅4.76%。
3讨论
随着冠脉介入治疗的临床广泛应用，造影剂肾病已经成为冠状动脉介入术后的一种常见并发症，掌握该患者是否存在CIN的危险因素，并重视高危人群造影剂肾病的早期预防和护理，采取有效的护理措施，降低CIN的发病率已成为护理工作的一项重要内容。
在本文中，我们对CIN高危患者实施了预防性护理，主要措施有：认真评估患者存在的危险因素，对CIN高危患者及时汇报医生，采取相应的措施，术前、术后遵医嘱水化治疗，术后做好饮水指导，要求并督促患者2 h内分次饮水量约800 mL，24 h饮水量不1000 mL，减少造影剂对肾脏的损害，准确记录24 h出入量，予多功能心电监护，密切观察生命体征，对合并糖尿病的患者，监测血糖，如有异常及时汇报医生，护士做好相关饮食指导，高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，如：烂面条、稀饭等。
综上所述，对高危患者进行预防和采取有效的护理措施，可降低CIN的发病率。
参考文献：
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[2]Rudnick MR，Goldfarb S，Wexler L，et al.Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients：a randomized trial：the Iohexol Cooperative Study[J].Kidney Int，1995，47（1）：254-260.
[3]屠燕，张秀华.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41（12）：1134-1135.
[4]高瑞雪，李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关
肾病损害的效果剂护理[J].中华护理杂志，2009，44（4）：293-296.
[5]骆金铠，于桂香.造影剂肾病的危险因素及护理预防[J].中华护理杂志，2007，42（6）：546-548.
[6]曹滢，郭晖.冠心病介入治疗的围手术期护理[J].局麻手术学杂志，2004，13（4）：242-243.。