教师资格申请人员体检表幼儿园定稿版

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安徽省教师资格申请人员体检表(幼儿园)

安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）姓名年龄性别婚否民族
籍贯
既往病史（本人
如实填写）
裸眼视力
五官科
外科
辨色力
听力
鼻
面部
口腔唇腭
其它
身高
淋巴
四肢
皮肤
身份证号
1.肝炎
4.性传播性疾病
右
2. 结核
5.精神病
右
矫正视力
左左
眼病
左耳米
嗅觉鼻及鼻窦
咽喉
齿
Cm体重
脊柱
关节
颈部
联系电话
相片
3.皮肤病
6.其他
受检者确认签字：
右
矫正度数
左
右耳米
Kg
签名：
其它
医师意见：
医师意见：
签名：
（粘贴检查单处）
内
科
妇科检查
营养状况血压
心脏及血管呼吸系统
腹部器官神经及精神
其它心电图
滴虫外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
血常规
尿常规转氨酶淋球菌梅毒螺旋体
胸部透视
医师意见：
签名：
签名：
签名：
签名：签名：签名：签名：签名：
签名：
体检结论
体检医院
意见
负责医师签字：
体检医院公章年月日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、 “不合格“两种结论，并说明原因。

实验室检查。

幼儿园教师资格申请人员体检表

签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
幼儿园教师资格申请人员体检表
附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力右矫正度数右医师意见签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见

教师资格申请人员体检表幼儿园

（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照Hale Waihona Puke 片民族籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌

幼儿园教师资格申请人员体检表

血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科

申请幼儿园教师资格人员体检表

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米右耳米检源自者医师意见：签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
申请幼儿园教师资格人员体检表
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往
病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
（齿缺失——————+——————）
其它
胸正位片：医师签名：
化验检查
感染三项
肝脏功能
医师签名：
心电图
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

江西省申报认定教师资格人员体检表(幼儿园)

— 1 —江西省申报认定教师资格人员体检表学校：班级：姓名籍贯既往病史 (本人如实填写) 裸眼视力辩色力听力鼻面部口腔唇腭其它淋巴四肢皮肤其它营养状况出生年月户籍所在地 (毕业学校)右左右耳嗅觉性别矫正视力米右左眼病鼻及鼻窦咽喉齿脊柱关节颈部婚否联系电话矫正度数左耳民族相片右左医师意见米签名：医师意见签名：医师意见：外科五官科血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神其他妇科检查胸部透视化验检查签名：签名签名签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章：年月日— 1 —申请幼儿园教师资格人员体检表(增加项目)姓名编号既往史性别民族1.肝炎2.结核3.皮肤病4. 性传播性疾病5. 精神病申请认定教师资格人员签字：年龄婚否照6.其他片身份证号丙氨酸氨基转移酶(ALT)淋球菌外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)其他检查检查结果滴虫梅毒螺旋体其他医生意见化验检查— 2 —医生签名：体检日期：年月日检查单位：(检查单位盖章)备注： 1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

— 2 —。

幼儿园教师资格申请人员体检表

血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科

幼儿园教师资格申请人员体检表

附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
签名
淋球菌
Байду номын сангаас签名
梅毒螺旋体
签名
滴虫
签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日

安徽省教师资格申请人员体检表(幼儿园)

外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见：
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名：
妇科检查
滴虫
签名：
外阴阴道假丝
酵母菌（念球菌）
实
验
室
检
查
血常规
签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
淋球菌
签名：
梅毒螺旋体
签名：
胸部透视
签名：
体检结论
安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
身份证号
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病
4.性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
负责பைடு நூலகம்师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。

教师资格申请人员体检表幼儿园

嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注

幼儿园教师资格申请人员体检表

嗅觉
公分
婚否
联系电话
右
矫正
左
度数
右耳
米
鼻及鼻窦咽喉
牙齿
发音是否嘶哑
体重
公斤
脊柱关节颈部
滴虫
化验检查梅毒螺旋体
胸部透视
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
粘贴报告单
体检结论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年月日
说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
体检表
民族
照
片
矫正

右
度数
左
右耳
米
公斤
签名签名医师意见:
签名医师意见: 签名医师意见:
签名医师意见:
签名签名
签名签名
检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴项目。
幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
籍贯既往病史
本人如实填写
五官科外科内科
化验检查
裸眼视力辩色力听力
鼻面部口腔唇腭是否口吃身高
淋巴四肢皮肤其它
营养状况
血压心脏及血管
呼吸系统腹部器官神经及精神
其它淋球菌
工作单位
受检者确认签字：右左
矫正视力
左耳
米

江苏省教师资格申请人员体检表幼儿园

化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注
(A4纸正反打印)
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾其他外科Fra bibliotek身高厘米
体重
千克
医师意见签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
江苏省教师资格申请人员体检表(幼儿园)网报编号：
姓名
年龄
性别
照片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他（请注明）受检者确认签字：
五官科
裸眼视力
左
矫正视力
左
矫正度数
左
医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米