高级病理学-动脉粥样硬化

缺点：无法解决对非透明组织穿透率过低 的问题，检测含较厚纤维帽结构的粥样斑块 的坏死核心需要与IVUS进行整合与互补。
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冠脉内血管镜 优点：通过斑块颜色对高密度血栓进
行评价，能提供斑块表面的直观图像和腔 内结构。
缺点：因其穿透性差，只能观察血管 内膜有无破溃，难以检测纤维帽厚度，故 无法显示斑块在血管壁的大小。
总死亡人数: 1/3
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概述
动脉硬化:
泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。 动脉粥样硬化； 细动脉硬化； 动脉中膜钙化。
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【血脂组成成分】
血 脂
中性 脂肪
甘油三酯
O
O
CH2O C R1
R2 C O CH O CH2O C R3
参与能量代谢
胆固醇
CH3
CH3
CH3 CH3
CH3 参与合成细胞
部位：左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支。 病变：肉眼：冠状动脉增厚变硬、弯曲隆起于心外 膜下，切面管腔狭窄偏于一侧。 镜下：内膜增厚、玻璃样变；内膜下脂质沉积；中 外膜常受压而萎缩。 冠心病：由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。
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三、主要动脉的病变及后果
冠心病的后果
1. 心绞痛：
原因：心肌一过性短暂缺血、缺氧。 症状：胸骨后或心前区剧烈疼痛或压榨感、恐怖感，持 续3~5分钟，并向左肩、左壁或左手尺侧放射。
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危险因素
（一）血脂异常
LDL、VLDL和载脂蛋白apo B升高； HDL和载脂蛋白apo A-Ⅰ降低对 AS的发 生发展具有重要的意义。
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ox-LDL致AS的机制
ox-LDL不能被正常的LDL受体识别，经巨噬细胞 上的清道夫受体被摄取，使巨噬细胞转变为泡沫 细胞;
对内皮细胞和巨噬细胞的毒性作用; 促使单核细胞对内皮细胞的粘附，并促使其向巨
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2. 脂质渗入学说：
高脂血症
内皮C损伤
通透性增强
血脂沉积动脉内膜
巨噬细胞清除反应
中膜SMC增生
形成AS
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3. 单核巨噬细胞作用学说：
a) 巨噬作用：AS早期病变中泡沫C多来自单核细 胞。
b) 增殖作用：激活巨噬C 释放生长因子和细胞因
子
中膜SMC迁移、增生。
c) 参与炎症与免疫过程：
T细胞浸润 病变形成。
2. 厚层梗死——梗死超过心肌厚度一半以上, 但未达全层。
3. 全层梗死——梗死自心内膜直至心外膜， 贯穿整个心壁，范围大。
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三、主要动脉的病变及后果
冠心病的病理变化：
肉眼：早期无明显形态改变，但在4~6小时后即出 现典型的贫血性梗死。梗死灶：呈灰白或土黄色， 略干燥，无光泽，质软，三、四天后，梗死灶则呈 淡黄色，外形不规则，地图状，常有暗红色出血带 围绕。（附图） 镜下：心肌纤维变性坏死，梗死灶外围有大量中性 细胞及巨噬细胞浸润，梗死灶内坏死物逐渐清除干 净，后期由肉芽组织长入代替。（附图）
通过巨噬细胞相互作用参与AS
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4、VSMC 凋亡与AS 未来研究展望及思考？
机制：凋亡的血管平滑肌细胞(VSMC）不但具有产 生凝血酶的能力，而且还能够增加AS斑块局部凝 血酶的活性，直接形成血栓，促进AS的发生过程
特征：核染色体固缩，浓集到核边或裂成碎片，且 胞质浓缩、细胞体积变小、细胞表面起泡形成膜性 小体。其重要的生化特征是核小体问脱氧核糖核酸 (DNA)的断裂。
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三、主要动脉的病变及后果
（一）主动脉粥样硬化：
部位：主动脉后壁及分支的开口处。 病变：病变严重程度依次为腹主动脉、胸主动脉、 主动脉弓、升主动脉，肉眼可见动脉内膜出现各 不同阶段大小不等的纤维粥样斑块和溃疡等病变。 可有附壁血栓形成，严重者还可形成动脉瘤。
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三、主要动脉的病变及后果
（二）冠状动脉粥样硬化及冠心病
2克/日 10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加
体力Baidu Nhomakorabea动
包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量
*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。
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四、防治原则
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Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应
At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes.
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磁共振（MRI） 优点：具有识别潜在易损斑块靶点的作
用。新型钆喷酸对比剂Gd-DTPA（钆喷乙 酸）对于判断斑块特征有一定优势。同时， 使用特异的对比剂易于检出易损斑块，并 能追踪抗粥样斑块的疗效。
缺点：MRI对冠脉管径的分辨率不足， 且受心脏、呼吸运动影响较大，故斑块成 像仍有较大局限性。
2. 心肌梗死：
原因：较大冠状动脉分支突然闭塞，导致心肌因急性缺 血缺氧而坏死。 部位：左室前壁、室间隔前三分之二；左室后壁底部、 室间隔后三分之一；左室侧壁。
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三、主要动脉的病变及后果
冠心病的范围（根据梗死所占厚度不同分三 种）：
1. 内膜下梗死——位于心内膜下，薄层，其 厚度不及心肌厚度的一半。
噬细胞转化; 直接引起血小板的聚集，促进血栓的形成; 促使血管平滑肌细胞迁移和增殖; 刺激巨噬细胞释放多种细胞因子如白细胞介素-1
和肿瘤坏死因子。 10
LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化
单核细胞
LDL 血管腔
黏附分子
HDL抑制黏附 因子的表达
MCP-1
内皮细胞
LDL
HDL抑制LDL
第十讲 动脉粥样硬化
Atherosclerosis (AS)
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思考题
1、动脉粥样硬化有哪些常见危险因素？ 2、动脉粥样硬化病理形态变化有哪些？ 3、谈谈你对动脉粥样硬化预防及治疗原
则的认识。
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心血管疾病
（cardiovascular disease, CVD ）
发病率↑： 2000年~1700万， 2020年~2500万
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有创性MRI技术 优点：对斑块成分进行定量。对体外主
动脉和冠脉组织的初步研究显示该技术的 巨大前景。
缺点：临床应用缺陷在于患者需要置身 于MRI设备中。
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四、防治原则
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血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值
mg/dl(mmol/L)
危险等级
TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值
低危：(10年危险性＜ TC＞240(6.21) TC＞270(6.99) TC＜240(6.21)
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三、主要动脉的病变及后果
（四）肾动脉粥样硬化
（五）四肢动脉粥样硬化：
下肢常见，较严重。较大动脉狭窄，供血减
少
肢体缺血
“间歇性跛行”。
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动脉粥样硬化斑块的影像学检测进展
无创影像学技术
多排螺旋CT计算机断层扫描（MSCT）
能提供良好的血管解剖和粥样斑块形态， 并将其分为富含脂质、纤维样或钙化斑块， 同时可通过区分钙化与非钙化来确定斑块 的稳定性
高危：CHD或CHD等 TC ＞160(4.14) TC ＞ 160(4.14) TC ＜ 160(4.14)
危症，或10年危险性10
－15％
LDL-C ＞100(2.6) LDL-C ＞100(2.6) LDL-C ＜ 100(2.6)
极高危：急性冠脉综合 征，或缺血性心血管病 合并糖尿病
TC ＞160(4.14) LDL-C ＞
尚有几个问题有待明确：①VSMC凋亡发生的部位； ②凋亡发生的程度；③病理过程中凋亡的时相。
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【参与AS病灶形成的主要细胞】
血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血小板 单核-巨噬细胞
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二、病理变化
病理变化分三期： （一）脂纹脂斑 肉眼 镜下 附图 （二）纤维斑块 肉眼 镜下 附图 （三）粥样斑块 肉眼 镜下 附图 三期大体标本的病变比较（附图） 继发性变化： ①斑块内出血；②粥样溃疡；③附壁血栓；④ 钙化；⑤动脉瘤形成。
被修饰的 LDL
的氧化
细胞因子
内膜
巨噬细胞
泡沫细胞
HDL 促进胆固醇逆向转运
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2008年6月，TNT/IDEAL血脂分析文章发表，提示 ApoB 与 non-HDL 也是心血管风险的强预测因子
Circulation. 2008;117:3002-3009
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危险因素
（二） 高血压：
与同年龄、同性别的血压正常者相比，AS发病 率高4倍。
5%) 中危：(10年危险性5％
LDL-C ＞
160(4.14) TC ＞200(5.2)
LDL-C ＞190(4.92)
TC ＞240（6.21）
LDL-C ＜
160(4.14) TC ＜ 200(5.2)
-10％)
LDL-C ＞ 130(3.41)
LDL-C ＞160(4.14)
LDL-C ＜ 130(3.41)
迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两
大治疗手段分别是：干预脂质代谢和干预 炎症反应
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在各种炎性指标中，CRP受到的 关注最多
预测心血管风险的可能炎性指标
• 粘附分子
• 细胞因子
• 纤维蛋白原
• SAA
• CRP
• WBC计数
• 其他（如血沉）
目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标
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REVERSAL进一步分析提示： 同时降LDL-C和CRP，斑块逆转更多
浆膜、类固醇、
CH3
胆汁酸
类脂
磷脂、糖脂、 固醇、类固醇
【脂蛋白的大小及分类】
密度
(g/ml)
0.95
VLDL
乳糜 C微M 粒
1.006 1.02
IDL LDL
1.10 1.15 1.20
HDL2 HDL3
5
10 20
Ap(a)
40
60
CM残粒
直径 (nm)
80 500
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一、AS病因和发病机制
（三） 吸烟：
1. 使血CO浓度升高
内皮C损伤
2. 氧化血LDL，易使单核 C迁入内膜导致泡沫细胞 形成
3. 含有糖蛋白
激活Ⅷ
4. 含有某些致突变物质
SMC增生
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（四）致继发性高酯血症的疾病
糖尿病、高胰岛素血症、甲减等
（五）遗传因素 家族性高胆固醇血症
(familiar hypercholesterolemia，FH): 常染色体显性遗传性疾病，由于LDL受体基因 发生突变使LDL受体数量减少或缺失而引起。
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正电子发射体层扫描（PET） 优点：已从单纯评估心肌缺血和活力转
向了粥样斑块影像学。氟18-脱氧葡萄糖 （18F-FDG）PET成像有助于检出高危粥样 斑块。
缺点：技术要求高、相关药物制备难、 相对花费大和临床应用资料有限的缺陷， 心脏PET的广泛使用受到了限制
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有创影像学技术
血管内超声（IVUS）及虚拟组织成像 优点：IVUS血管穿透性良好，能提供
（六）其他因素
年龄，性别，体重等
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发病机制
1. 损伤应答学说：
a) 各种病因 内皮C损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞聚集 迁入内皮下 经受体 介导 摄取 ox-LDL 单核细胞源性泡沫 细胞
b) 内皮C增生、分泌生长因子 激活中膜SMC 迁入 内膜 增生、转化、分泌细胞因子、合 成C外基质 LPL受体介导 吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞
80(2.07)
TC ＞160(4.14) LDL-C ＞80(2.07)
TC ＜120(3.1) LDL-C ＜
80(2.07)
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治疗性生活方式改变(TLC)的 基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素
建议
饱和脂肪酸* 膳食胆固醇
能够降低LDL-C的膳食成分
＜总热量的7％ ＜200mg/日
植物固醇 可溶性纤维素 总热量
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三、主要动脉的病变及后果
冠心病的合并症：
1、心源性休克或心衰 2、心脏破裂（急性心包填塞 — 死亡） 3、心律失常 4、附壁血栓、心外膜炎 5、室壁瘤
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三、主要动脉的病变及后果
（三）脑动脉粥样硬化：
部位：脑基底动脉、大脑中动脉 病变：脑血管弯曲、变硬、管腔狭窄甚至闭塞。透
过脑血管可见内膜下成串的黄色粥样斑块，切面 见血管厚薄不均。 后果： a) 脑萎缩 b) 脑软化 c) 脑出血
血管壁的详细结构图像，检测脂质池容积 的敏感性达80%～90%。虚拟组织成像技 术能更加细节化地评估斑块成分，其辨别 准确率达87%~97%
缺点：由于区分附壁血栓与纤维斑块的 边界较困难，IVUS评价血栓的研究并不多。
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光学相干断层扫描（OCT） 优点：能提供血管腔横断面的高清图像，
最小分辨率达10 μm，适于检测易损斑块纤 维帽（＜100 μm）厚度和细胞成分（巨噬 细胞） ，并判断炎性细胞局限于纤维帽或整 个斑块，而且脂质核心、钙化和巨噬细胞浸 润的检测结果与病理结果高度相关。