聚焦糖尿病自主神经病变1234

膀胱功能障碍
膀胱功能障碍易诱发反复尿路感染 膀胱功能障碍是肾功能衰竭远期发展的前兆
勃起功能障碍
勃起功能障碍是心血管事件的预测因素，与T2DM患者无症状性心 梗相关
VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205 GatopoulouA,et al. Eur J Intern Med. 2012 Sep;23(6):499-505. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93
6
CAN导致LV向心性重构
•
一项队列研究，纳入966例T1DM患者，通过心脏核磁共振（CMRI）获得左心室（LV） 结构与功能，心血管反射试验评估CAN
142
*
质量/体积（gm/mL）
1.06 1.04 1.02 1 0.98 0.96
LV质量（gm）
140
138 136 134 132 130 无CAN CAN
肾病高风险患者静息心率显著更高，总体心率变异性显著更低
Cho YH,et al. Diabetes Care.2015 Apr ;38(4):676-81 唐斌,等.中国临床医学2013; (2) : 180-181 11
其它DAN危害
胃肠道自主神经病变
胃部功能障碍引起葡萄糖吸收延迟，影响急性血糖控制 胃肠道自主神经病变涉及消化系统的所有器官，严重影响生活质量
DSPN：远端对称性多发性神经病
Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293 American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,Suppl American Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4.
16
CAFra Baidu bibliotek诊断方法
HRV 评估
• 心率变异性（HRV）评估是CAN诊断的最常用的方法 • HRV通过记录深呼吸、站立、瓦氏动作期间心电图评估心血管自主神经功能
• 简单时域法变量包括：平均NN间隔、平均心率、早晚心率变化等 时域法 • 复杂时域法分析24小时的瞬时心率或循环间期，包括SDNN、RMSSD等
中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014,6(7)447-498. American Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4
5
CAN危害
运动不耐受 左心室功能障碍 心肌缺血
静息性心动过速
CAN
体位性低血压 肾病风险 心梗与死亡风险
DAN
勃起功能障碍 排汗功能障碍
膀胱功能障碍
Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93 American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,Suppl VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205
*
无CAN
CAN
与无CAN相比， * P<0.0001
CAN患者LV质量与质量/体积显著增加，与LV向心性重构变化一致
Pop-BusuiR,et al. J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):447-54 7
ACCORD：CAN增加死亡率
•
ACCORD研究纳入10251例T2DM患者，平均随访3.5年，比较CAN与未患CAN的死亡率
EURODIAB PCS：CAN是死亡率的 最强预测因子
•
一项欧洲大型队列研究，纳入2787例T1DM患者，随访7年
死亡风险比（95%CI） 增殖性视网膜病变 CAN 大量清蛋白尿 2.46（1.31-4.60） 3.27（1.83-5.82） 3.21（1.69-6.10）
CAN与所有死 亡率显著相关
其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一 消化系统：为2013指南新增内容。 诊断标准，主要根据相应临床症状和特点 泌尿系统：为2013指南新增内容。 及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊 其他自主神经系统病变诊断同2010指南 断。
2010中国2型糖尿病防治指南. 2013中国2型糖尿病防治指南
DAN诊断
15
糖尿病性自主神经病变的诊断
更新要点
• 目前尚无统一诊断标准，
主要根据相应临床症状和 特点及功能检查进行临床
诊断，多为排他性诊断.
2013中国2型糖尿病防治指南.
糖尿病性自主神经病变的诊断
诊断标准
2010年中国2型糖尿病防治指南
更新要点
2013年中国2型糖尿病防治指南
心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标 心血管自主神经病变：在2010指南基础上 准，检查项目主要是针对心脏功能的检查 更偏重于临床症状与体征的诊断，检查项 如心率变异性、Valsalva 瓦氏试验、体 目同2010指南。 位性血压变化测定、24h 动态血压监测等。
• • •
吞咽困难、呃逆、 上腹饱胀、 胃部不适、胃轻 挛、食管运动障 碍 便秘、腹泻、排 便障碍等
• •
排尿障碍、尿 滞留、尿失禁 性欲减退、勃 起功能障碍、 月经紊乱等
• •
出汗减少或 不出汗 手足干燥开 裂，易继发 感染
CAN
胃肠道 自主神经病变
泌尿生殖系统自 主神经病变
排汗功能障碍
DAN临床表现
GI自主 神经病变 排汗功能 障碍 勃起功能 障碍 膀胱功能 障碍
CAN
• 排除诊断+
• 病史+症状 • 尚无统一诊 • 可选胃电图 定量汗腺轴突 反射测试等 断标准 食管测压等 帮助诊断 临床表现 病史+问卷
• 病史+问卷 +尿检 • 超声检查 • 神经传导 速度检查
Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014,6(7)447-498
3
时间（月） ATF得分：0为正常，1-3为异常
CAN得分与缺血性卒中显著相关，是缺血性卒中的独立危险因素
Ko SH,ea al. Diabet Med.2008 Oct;25(10):1171-7 10
CAN与肾病远期风险相关
•
一项队列研究，纳入445例青少年T1DM患者，评估高白蛋白/肌酸酐（ACR）患者心率 （HR）、R-R间隔标准偏差（SDNN）、连续R-R间隔变化的差值均方平方根（RMSSD）
3
DAN危害大而面广，然研究少
• 尽管DAN严重影响生存率及生活质量，但是相较于其 他糖尿病（DM）并发症，我们对DAN仍然知之甚少1 • DAN可影响整个自主神经系统，而几乎所有器官都是 由自主神经系统的感觉、血管运动、内脏运动神经纤 维支配，故心血管，胃肠，泌尿和生殖等多个系统均 可发生病变1 • 其中心血管自主神经病变危害最大，会引起无痛性心 肌梗死，甚至死亡，是死亡的风险预测因子（A级证 据） 2
膀胱功能障碍
•
T1DM患病率43%-85%，T2DM25%
勃起功能障碍
•
患病率35%-90%
VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205
4
DAN临床表现
• • • •
体位性低血压 晕厥、心脏骤 停或猝死 冠状动脉舒缩 功能异常 无痛性心肌 梗死等
77
76 HR（bpm） 75 74 73 72 71
较低ACR三分位数 较高ACR三分位数
P<0.01
80 75 70 65 60 SDNN
与较低ACR三分位数 相比， *P=0.02 与较低ACR三分位数 相比， # P=0.04
ms
*
#
RMSSD
较低ACR 三分位数 较高ACR 三分位数
ACR：糖尿病肾病检测指标
CAN死亡风险比2.40（1.32-4.36）超过传 统风险因素值（年龄、腰臀比、脉冲压力、非高
密度脂蛋白胆固醇）
CAN是死亡率 的独立风险因素
Soedamah-MuthuSS,et al. Diabetes Care.2008 Jul;31(7):1360-6 Pop-BusuiR. Diabetes Care.2010 Feb;33(2):434-41.
12
内容
01
糖尿病自主神经病变（DAN）概论
02
DAN的筛查、诊断与治疗
03
神经修复剂有效治疗DAN
13
DAN：早发现早治疗
DAN是一种严重的全身性疾病，累及器 官范围广
DAN
DAN早期可能无症状，误导诊断与治疗
DAN导致死亡率显著增加，特别是CAN 是心血管死亡的独立危险因素 症状性糖尿病性神经病有多种治疗选择
VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205 American Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4
14
ADA推荐：CAN筛查
CAN的筛查应在诊断为T2DM后或T1DM5年后， 尤其是在血糖控制不佳、心血管危险因素、DSPN 和糖尿病的大微血管并发症病史的CAN高风险的 患者中进行 • 对较晚期的CAN应考虑症状和体征的筛查（如： 直立性低血压、静息时心动过速） • 筛查CAN的症状和体征时，很少需要且进行特殊 检查且不影响管理或结局
9
CAN与缺血性卒中显著相关
•
一项队列研究，纳入1126例T2DM患者，平均随访7.1年，基线CAN发病率55.7%，通 过心血管自主神经功能测试（AFT）评估CAN
3 卒中风险比（HR）
2 1.5 1 0.5
卒中累积发病率（%）
2.5
* *
*
AFT得分
与0相比， *P<0.05
0
1 AFT得分
2
3.5 3 死亡风险比 2.5 2 1.5
* *
#
1.55
*
2.95
#
2.14
2.62
#
2.07
与未患CAN相比， * P<0.01 与未患CAN相比， # P<0.05
1.94
所有事件 CVD
CAN所有事件死亡 率与CVD死亡率
1
0.5 0
显著更高
1
2 诊断标准
3
CVD：心血管疾病
诊断标准 1：全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）最低四分位值（<7.815ms）、QT指数最高四分位值（>104.32%） 2：SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值 3：SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值、已发生糖尿病周围神经病变 Pop-Busui R,et al. Diabetes Care.2010 Jul;33(7):1578-84 8
猝死
CAN是一种常见的糖尿病慢性并发症，威胁生命，是最具临床意义的DAN
DimitropoulosG,et al. World J Diabetes.2014 Feb 15;5(1):17-39 Balcıoğlu AS,et al. World J Diabetes.2015 Feb 15;6(1):80-91
1. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93. 2. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239. 3. Kempler P et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul 11. doi; 10.1002/dmrr.1223.
4
DAN流行病学
心血管自主神经病变（CAN)
• • •
确诊CAN患病率16.6%-20%，随年龄与病程增加可能增至65%
40-70岁1型糖尿病（T1DM）患病率增至38%，2型糖尿病 （T2DM）增至44%
长期糖尿病患者，TIDM患病率增至35%，T2DM增至65%
胃肠道自主神经病变
•
食管传输延迟患病率50%，胃轻挛40%，腹泻20%，便秘25%
聚焦糖尿病神经病变中的
自主神经病变
1
内容
01
糖尿病自主神经病变（DAN）概论
02
DAN的筛查、诊断与治疗
03
神经修复剂有效治疗DAN
2
DAN概况
糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病或糖尿病前期代谢紊乱，
排除其他原因后的一种自主神经疾病，属于全身对称性多发性神经病变
心血管自主神经 病变（CAN）
胃肠道（GI） 自主功能病变