宫颈癌前病变的诊断与处理
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其中 15% 将在 2 年内发展为重度损伤 约 1/3 宫颈重度损伤 8～10 年内进展为浸润癌
HPV 亚型特点
影响HPV感染转归因素：病毒亚型、 感染时间、其他因素
高危亚型
High-risk type
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68
低危亚型 Low-risk type
100 80 60 40 20 0 发达国家 发展中国家
? 使我国宫颈癌发病率下降
69%
其他恶性肿瘤 子宫颈癌
? 北京、上海地区发病率
2.45/10万、3.8/10万
已达到世界最低发病水平
挑战与对策
?发病年轻化
年轻宫颈癌患病率 1.22% ≤35岁的宫颈癌 4.8% 发病年龄 53岁
生活观念与行为改变
高危型 HPV 检测
2004年 WHO 宣布宫颈癌防治 三大突破性进展
唯一 病因明确的恶性肿瘤 唯一 通过 HPV 检测早期发现和预防的癌症 唯一 可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤
基本原理与实验步骤
HC2 第二代杂交捕获技术
Hybrid capture 2 HPV DNA test
DNA 分解 DNA-RNA 杂交 抗体捕获 化学发光检测 计算机判读
HC2 可提高阴道镜对 HISL 的检出率 阴道镜对 CINⅡ/ Ⅲ 的病变诊断率并非100%，故对 HPV（+），即使阴道镜正常也应追踪，降低漏诊
HPV检测可减少不必要的有创性检测 对于发现CINⅢ（CINⅡ/Ⅲ）比细胞学具有更高的敏 感性、特异性
检测 HPV ，监测 ASCUS(不典型鳞状细胞意义
现状
占女性生殖系统恶性肿瘤 第一位
宫颈癌发病率
占女性全部恶性肿瘤
15%
每年
世界新发宫颈癌 46.8 万 死亡 23.3 万
3/4 分布于 发展中国家
我国新发病例 13.15万 占全球总数 1/4
普查普治
? 美国每年耗资 60亿
? 不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例
发展中国家 西方发达国家
20 %～30 % 4 % ～6 %
CIN 被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与 4 过度治疗
CIN
CIN 两级分类法
低级别CIN
CIN外生性湿疣 鳞状细胞乳头状瘤
高级别CIN
CINⅡ CINⅢ
SIL （ 鳞状上皮内瘤变 ）
严格CIN病理诊断标准
1 非肿瘤性疾病中，创伤与反应性修复，不能诊断CIN 2 绝经后宫颈异型上皮,不能诊断CIN 3 CIN 及SIL分类法有利指导临床治疗 4 HPV 检测阳性时需注明病毒亚型 5 如为HPV 低危型感染，诊断CIN 需下调一级
45 min
60 min
60 min
30 min
15 min
HC2 的应用
A 初筛 CIN ，浓缩高危人群
1
2
3
高危型 HPV 检测 可作为 CIN 筛查 手段,浓缩高危人群
与病理细胞学 检查结合
CIN检出率更高
高危型HPV检测 可作为CIN
危险因子预测 患CIN可能性
HC2 的应用
B 分流与管理
1945 年 Papanicolaou 提出 宫颈细胞学涂片 将宫颈浸润癌发病率降低了 70%～90% 巴氏涂片假阴性率较高，高达 50%以上
1988 年 美国马里兰州 Bethesds 国立疾病研究中心 将 TBS系统 引入子宫颈细胞学诊断
强调描述性诊断，并将标本质量 评估作为细胞学报告的一部分。
不明)
每年妇检
重复巴氏涂片正常
每年妇检
HPV（－）
每6个月重复巴氏涂片
ASCUS 高危HPV检测
HPV（＋）
ASCUS、SIL
阴道镜检查
阴道镜 （－）/ 满意 每6个月重复巴氏涂片 ×2年
HC2 的应用
C HPV检测作为治疗后追踪手段
HC2 可以预测
? 宫颈病变是否完全切除 ? 癌变是否可能复发
宫颈细胞学筛查
17～33 岁 明显年龄相关性 年龄≤35 岁的妇女，有＞ 60%暴露于此
＞ 90 % HPV 感染在 2 年内消退 约 1 % HPV 感染出现生殖道疣 5%～10% HPV 感染发展为 CIN
HPV 感染通常无症状 性活跃期感染率高达 50% 10%～15% 大于 35 岁妇女持续感染 大部分妇女发生宫颈轻度损伤
6 11 40 42 43 44
HPV亚型 ＞200种 可分为皮肤型 HPV 及生殖道型 HPV 54 种与生殖道感染有关
HPV 高危亚型
HPV 16/18 与 HSIL 密切相关
HSIL 宫颈鳞癌
HPV16 45 % 54 %
HPV18 7%
13 %
例数 4338 例 8550 例
同一种致癌 HPV 亚型持续存在 是 HSIL 进展为宫颈癌的关键 ！！
宫颈癌病因学及高危因素
性行为 生物学 遗传学 生育及妊娠 性激素
辅C助o/诱nc发e因pt素
基本因素
口服避孕药 免疫抑制剂
饮食 吸烟 低社会阶层
高危HPV 感染
HPV 感染是宫颈癌的中心环节
?CIN Ⅰ ?CIN Ⅱ / Ⅲ ? 宫颈癌
70%～78% 80%～89%
＞95%
HPV感染的高峰年龄及转归
CIN 命名优点
1Biblioteka Baidu
原位癌是较重度非典型增生 更严重的病变
2
非典型增生与原位癌是单一 细胞起源的肿瘤性病变
3
同一病变谱系在不同位置上皮 异型细胞的量的变化而非质的
差异
CIN 命名存在问题
1 CIN 分级非常主观
2
CINⅠ与单纯HPV 感染间几乎无可重复的 细胞学或组织学差别
3 CIN 的转归， Ⅱ、Ⅲ级能否向低级别 CIN 转化？
宫颈癌前病变三阶梯诊断
宫颈特殊的解剖位置，癌前病变能够被较早发现和诊治 防治策略均应建立在病因学（HPV），病理学（细胞及 组织病理）基础之上 三阶梯筛查诊断步骤:
细胞学 检查
阴道镜 检查
组织学 检查
Cytology
Colposcopy
Histology
三阶梯诊断 之一
-- HPV病因学检测 -- 病理细胞学检查
9.88% 34.1% 45岁
?HPV感染率升高 ?病理类型变化
鳞腺癌比例 10:1 4:1
HPV 高感染率
2000年宫颈病变诊疗规范
发病年轻化
2004年宫颈病变及阴道镜学组成立
宫颈病变急剧增加
2004年国家卫生部十年百项计划 2006年宫颈癌防治工程
宫颈癌前病变
1967年 Richart 首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围CINⅠ-Ⅲ，含原位癌 1975年 WHO 提出不典型增生概念，CIN的概念与划分已逐步认识并被接受
HPV 亚型特点
影响HPV感染转归因素：病毒亚型、 感染时间、其他因素
高危亚型
High-risk type
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68
低危亚型 Low-risk type
100 80 60 40 20 0 发达国家 发展中国家
? 使我国宫颈癌发病率下降
69%
其他恶性肿瘤 子宫颈癌
? 北京、上海地区发病率
2.45/10万、3.8/10万
已达到世界最低发病水平
挑战与对策
?发病年轻化
年轻宫颈癌患病率 1.22% ≤35岁的宫颈癌 4.8% 发病年龄 53岁
生活观念与行为改变
高危型 HPV 检测
2004年 WHO 宣布宫颈癌防治 三大突破性进展
唯一 病因明确的恶性肿瘤 唯一 通过 HPV 检测早期发现和预防的癌症 唯一 可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤
基本原理与实验步骤
HC2 第二代杂交捕获技术
Hybrid capture 2 HPV DNA test
DNA 分解 DNA-RNA 杂交 抗体捕获 化学发光检测 计算机判读
HC2 可提高阴道镜对 HISL 的检出率 阴道镜对 CINⅡ/ Ⅲ 的病变诊断率并非100%，故对 HPV（+），即使阴道镜正常也应追踪，降低漏诊
HPV检测可减少不必要的有创性检测 对于发现CINⅢ（CINⅡ/Ⅲ）比细胞学具有更高的敏 感性、特异性
检测 HPV ，监测 ASCUS(不典型鳞状细胞意义
现状
占女性生殖系统恶性肿瘤 第一位
宫颈癌发病率
占女性全部恶性肿瘤
15%
每年
世界新发宫颈癌 46.8 万 死亡 23.3 万
3/4 分布于 发展中国家
我国新发病例 13.15万 占全球总数 1/4
普查普治
? 美国每年耗资 60亿
? 不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例
发展中国家 西方发达国家
20 %～30 % 4 % ～6 %
CIN 被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与 4 过度治疗
CIN
CIN 两级分类法
低级别CIN
CIN外生性湿疣 鳞状细胞乳头状瘤
高级别CIN
CINⅡ CINⅢ
SIL （ 鳞状上皮内瘤变 ）
严格CIN病理诊断标准
1 非肿瘤性疾病中，创伤与反应性修复，不能诊断CIN 2 绝经后宫颈异型上皮,不能诊断CIN 3 CIN 及SIL分类法有利指导临床治疗 4 HPV 检测阳性时需注明病毒亚型 5 如为HPV 低危型感染，诊断CIN 需下调一级
45 min
60 min
60 min
30 min
15 min
HC2 的应用
A 初筛 CIN ，浓缩高危人群
1
2
3
高危型 HPV 检测 可作为 CIN 筛查 手段,浓缩高危人群
与病理细胞学 检查结合
CIN检出率更高
高危型HPV检测 可作为CIN
危险因子预测 患CIN可能性
HC2 的应用
B 分流与管理
1945 年 Papanicolaou 提出 宫颈细胞学涂片 将宫颈浸润癌发病率降低了 70%～90% 巴氏涂片假阴性率较高，高达 50%以上
1988 年 美国马里兰州 Bethesds 国立疾病研究中心 将 TBS系统 引入子宫颈细胞学诊断
强调描述性诊断，并将标本质量 评估作为细胞学报告的一部分。
不明)
每年妇检
重复巴氏涂片正常
每年妇检
HPV（－）
每6个月重复巴氏涂片
ASCUS 高危HPV检测
HPV（＋）
ASCUS、SIL
阴道镜检查
阴道镜 （－）/ 满意 每6个月重复巴氏涂片 ×2年
HC2 的应用
C HPV检测作为治疗后追踪手段
HC2 可以预测
? 宫颈病变是否完全切除 ? 癌变是否可能复发
宫颈细胞学筛查
17～33 岁 明显年龄相关性 年龄≤35 岁的妇女，有＞ 60%暴露于此
＞ 90 % HPV 感染在 2 年内消退 约 1 % HPV 感染出现生殖道疣 5%～10% HPV 感染发展为 CIN
HPV 感染通常无症状 性活跃期感染率高达 50% 10%～15% 大于 35 岁妇女持续感染 大部分妇女发生宫颈轻度损伤
6 11 40 42 43 44
HPV亚型 ＞200种 可分为皮肤型 HPV 及生殖道型 HPV 54 种与生殖道感染有关
HPV 高危亚型
HPV 16/18 与 HSIL 密切相关
HSIL 宫颈鳞癌
HPV16 45 % 54 %
HPV18 7%
13 %
例数 4338 例 8550 例
同一种致癌 HPV 亚型持续存在 是 HSIL 进展为宫颈癌的关键 ！！
宫颈癌病因学及高危因素
性行为 生物学 遗传学 生育及妊娠 性激素
辅C助o/诱nc发e因pt素
基本因素
口服避孕药 免疫抑制剂
饮食 吸烟 低社会阶层
高危HPV 感染
HPV 感染是宫颈癌的中心环节
?CIN Ⅰ ?CIN Ⅱ / Ⅲ ? 宫颈癌
70%～78% 80%～89%
＞95%
HPV感染的高峰年龄及转归
CIN 命名优点
1Biblioteka Baidu
原位癌是较重度非典型增生 更严重的病变
2
非典型增生与原位癌是单一 细胞起源的肿瘤性病变
3
同一病变谱系在不同位置上皮 异型细胞的量的变化而非质的
差异
CIN 命名存在问题
1 CIN 分级非常主观
2
CINⅠ与单纯HPV 感染间几乎无可重复的 细胞学或组织学差别
3 CIN 的转归， Ⅱ、Ⅲ级能否向低级别 CIN 转化？
宫颈癌前病变三阶梯诊断
宫颈特殊的解剖位置，癌前病变能够被较早发现和诊治 防治策略均应建立在病因学（HPV），病理学（细胞及 组织病理）基础之上 三阶梯筛查诊断步骤:
细胞学 检查
阴道镜 检查
组织学 检查
Cytology
Colposcopy
Histology
三阶梯诊断 之一
-- HPV病因学检测 -- 病理细胞学检查
9.88% 34.1% 45岁
?HPV感染率升高 ?病理类型变化
鳞腺癌比例 10:1 4:1
HPV 高感染率
2000年宫颈病变诊疗规范
发病年轻化
2004年宫颈病变及阴道镜学组成立
宫颈病变急剧增加
2004年国家卫生部十年百项计划 2006年宫颈癌防治工程
宫颈癌前病变
1967年 Richart 首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围CINⅠ-Ⅲ，含原位癌 1975年 WHO 提出不典型增生概念，CIN的概念与划分已逐步认识并被接受