甲状腺结节诊治思路PPT课件
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甲状腺结节指南精品PPT课件
辅助检查
• 高清晰甲状腺超声检查 • 甲状腺核素显像 • 甲状腺MRI和CT检查 • 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）
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高清晰甲状腺超声检查
• 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 • 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲 状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 • 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需 行此项检查。 • 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、 结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和 颈部淋巴结情况。
桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
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• 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定
• 多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、 恶性没有帮助。
• 血清降钙素水平的测定
• 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者， 应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
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病因及分类
依病因分为： • 增生性结节性甲状腺肿 • 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 • 囊肿 • 炎症性结节
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诊断
• 核心：鉴别结节的良、恶性。 • 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。
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临床表现
• 查体或超声检查发现； • 多数无症状； • 极少数有局部压迫表现； • 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。
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甲状腺MRI和CT检查
• 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如 甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。
• 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸 骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。
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甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）
• 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 • 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% • 怀疑恶性变者均应进行FNAC • FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于 确定手术方案
甲状腺结节指南PPT演示课件
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大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状
➢ 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
2020/3/16
甲状腺癌
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①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； ②全身放射治疗史； ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多
推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性 （推荐级别F）
推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估 中使用血清Ct检测 （推荐级别I）
2020/3/16
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高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法
➢ 对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18FFDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”， 均应行颈部超声检查
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推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作 为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别E）
2020/3/16
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FNAB诊断甲状腺癌
敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%） 阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%） 假阳性率 5%（0-7%）
降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病 率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较 低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
2020/3/16
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推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A）
2020/3/16
甲状腺结节诊疗【医学培训课件】 ppt课件
3、颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大 小、形态和结构特点。
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16
良性甲状腺结节征象
1、纯囊性结节； 2、由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节。
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超声可见左侧右侧叶低回声 结节，边界尚清楚，无明显 包膜，内部回声不均质，可 见散在点样强光点，CDFI可 见边缘中心点样血流信号。
1、能触及，超声检查中未能证实， 不诊断
2、甲状腺意外结节
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6
患病率
80
1、触诊：3％～7％。 70
2、超声：20％一76％
60
3、甲状腺癌：5％～15％。
50
40
30
20
甲状腺结节评估的要点：良恶性鉴别。10 0 触诊
下限 上限
超声
甲状腺癌
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7
临床表现
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8
甲状腺恶性病变可能的临床证据 （一）
在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于 超声。
拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI 检查。显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋 巴结．协助制定手术方案。
为了不影响术后可能进行的131碘显像检查和131 碘治 疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。
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21
细针穿刺抽吸活检对结节评估
3、在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊 液细胞学检查。
4、经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是 保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。
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25
甲状腺结节的随访
甲状腺良性结节的随访为6～12个月； 暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 体积增大超过50％的甲状腺结节．是FNAB的适应证。
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良性甲状腺结节征象
1、纯囊性结节； 2、由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节。
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超声可见左侧右侧叶低回声 结节，边界尚清楚，无明显 包膜，内部回声不均质，可 见散在点样强光点，CDFI可 见边缘中心点样血流信号。
1、能触及，超声检查中未能证实， 不诊断
2、甲状腺意外结节
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患病率
80
1、触诊：3％～7％。 70
2、超声：20％一76％
60
3、甲状腺癌：5％～15％。
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甲状腺结节评估的要点：良恶性鉴别。10 0 触诊
下限 上限
超声
甲状腺癌
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临床表现
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甲状腺恶性病变可能的临床证据 （一）
在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于 超声。
拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI 检查。显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋 巴结．协助制定手术方案。
为了不影响术后可能进行的131碘显像检查和131 碘治 疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。
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细针穿刺抽吸活检对结节评估
3、在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊 液细胞学检查。
4、经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是 保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。
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甲状腺结节的随访
甲状腺良性结节的随访为6～12个月； 暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 体积增大超过50％的甲状腺结节．是FNAB的适应证。
甲状腺结节的诊断思路与治疗策略ppt课件
缺点：需要数月才能良好的控制甲亢， 甲减是较为常见的副作用，其发病率为 11.7％。
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19
酒精介入疗法
90年代开始应用于临床；
甲亢前期完全治愈率为68-100%;
甲亢期治愈率在50－89％之间；
治疗的效果的好坏与甲状腺结节的大小，TSH 水平和操作者的经验密切相关；
对于结节大于1.5cmTSH异常的病人疗效较差， 而结节小，TSH正常者，此法的治愈率在90 ％以上。
➢ 甲状腺腺样结节。
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4
甲状腺结节的性质
➢ 甲状腺癌
原发性：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样 癌。
转移性或浸润性：肾、乳腺、肺、胃肠胰及头颈 部等处肿瘤，黑色素瘤，何杰金氏病等。
甲状腺淋巴瘤。
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5
甲状腺结节的性质
➢ 甲状腺囊肿：单纯性或混合性 ➢ 甲状腺感染或炎症：甲状腺炎、结核或
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15
一.随访观察
1.对于代偿期无明显自觉症状的病人，可 以单纯的随访观察，不必采取其他治疗 措施。
2.代偿期或甲亢前期向甲亢转化的几率为5 ％。
3甲状腺激素易诱发甲亢，不适宜治疗本病， 当患者有自觉症状或结节大于3cm时， 应采取手术或放射性碘治疗。
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16
2.抗甲状腺药物
ATD：可以很快控制甲亢症状， 但不能达到治愈或长期缓解的目 的。仅作术前准备。
➢生化检查
➢影像学检查
➢甲状腺细胞学检查
➢甲状腺激素试验性治疗
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11
病史及症状
➢年龄与性别
• 小儿患者恶性的可能性是成人的2倍以上 恶性程度 • 年龄大于60岁者，甲状腺癌的发病率增高 明显增加 • 女性甲状腺恶性肿瘤的几率是男性的1/2～3
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酒精介入疗法
90年代开始应用于临床；
甲亢前期完全治愈率为68-100%;
甲亢期治愈率在50－89％之间；
治疗的效果的好坏与甲状腺结节的大小，TSH 水平和操作者的经验密切相关；
对于结节大于1.5cmTSH异常的病人疗效较差， 而结节小，TSH正常者，此法的治愈率在90 ％以上。
➢ 甲状腺腺样结节。
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甲状腺结节的性质
➢ 甲状腺癌
原发性：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样 癌。
转移性或浸润性：肾、乳腺、肺、胃肠胰及头颈 部等处肿瘤，黑色素瘤，何杰金氏病等。
甲状腺淋巴瘤。
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甲状腺结节的性质
➢ 甲状腺囊肿：单纯性或混合性 ➢ 甲状腺感染或炎症：甲状腺炎、结核或
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一.随访观察
1.对于代偿期无明显自觉症状的病人，可 以单纯的随访观察，不必采取其他治疗 措施。
2.代偿期或甲亢前期向甲亢转化的几率为5 ％。
3甲状腺激素易诱发甲亢，不适宜治疗本病， 当患者有自觉症状或结节大于3cm时， 应采取手术或放射性碘治疗。
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2.抗甲状腺药物
ATD：可以很快控制甲亢症状， 但不能达到治愈或长期缓解的目 的。仅作术前准备。
➢生化检查
➢影像学检查
➢甲状腺细胞学检查
➢甲状腺激素试验性治疗
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病史及症状
➢年龄与性别
• 小儿患者恶性的可能性是成人的2倍以上 恶性程度 • 年龄大于60岁者，甲状腺癌的发病率增高 明显增加 • 女性甲状腺恶性肿瘤的几率是男性的1/2～3
甲状腺结节诊断思路PPT课件
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彩超：甲状腺双侧叶混合回声团， 考虑良性结节，结节性甲状腺肿 可能性大
2019/11/14
8
2019/11/14
9
甲亢症状，内科治疗无效，压迫症状，胸骨后或 纵膈后甲状腺肿，结节进行性增大， 有恶变倾 向或合并恶变高危因素
强烈的个人意愿？
2019/11/14
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三大常规，心肺功能，肝肾功能，凝血， 术前筛查八项，甲状腺功能，甲状腺彩超， 胸片、喉镜、颈部正侧位、气管软化试验， 细针穿刺活检
超声影 像异常 3.童年期有颈部放射线史或辐射污染接触史
Байду номын сангаас
4.有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史和家族史 5.PETCT显
像阳性 6.伴血清降钙素水平异常升高
2019/11/14
14
对穿刺标本进行分子标志物检测，如： BRAF、RAS、RET/PCT等
2019/11/14
15
2019/11/14
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2019/11/14
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17
2019/11/14
12
超声造影\CT\MR\细针穿刺？
2019/11/14
13
直径大于1cm均可考虑，小于1CM一般不考
虑
补充大于1cm时，以下情况不作为常规：1.经甲状腺核素显
像证实为有自主摄取功 能的“热结节”2.超声提示为纯囊性
的结节3.根据超声影像已高度怀疑为恶性结节。小于1cm时，
以下也需进行：1.超声提示结节有恶性征象 2.伴颈部淋巴结
2019/11/14
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不规则低回声肿块，边缘毛糙，伴细小砂砾 样钙化。
也可表现为：1、形态规则的低回声，内部结构疏松，伴细 小钙化2、等回声或高回声，形态欠规则，边缘分叶状。3、 混合性肿块以实性低回声为主，常伴细小钙化，液性成分较 少且位于肿块边缘4、弥漫性病变，累及部分或全甲状腺， 可伴有弥漫性钙化。
甲状腺结节诊治指南.ppt
降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病 率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较 低，
➢ 因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A）
良恶性甲状腺结节的临床处理不同
对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。
甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临
床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压
能够反映本领域的最新进展和普遍共识
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大 于弊
B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
C 推荐。基于专家意见
D 反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健 康结局弊大于利
F
强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对 于健康结局弊大于利
检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状 腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制 定个体化的诊治方案。
推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲 状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子 标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重 排等）检测。
（推荐级别C）
判断甲状腺结节良恶性时须注意
➢ 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在 ➢ 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、
➢ 因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A）
良恶性甲状腺结节的临床处理不同
对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。
甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临
床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压
能够反映本领域的最新进展和普遍共识
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大 于弊
B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
C 推荐。基于专家意见
D 反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健 康结局弊大于利
F
强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对 于健康结局弊大于利
检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状 腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制 定个体化的诊治方案。
推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲 状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子 标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重 排等）检测。
（推荐级别C）
判断甲状腺结节良恶性时须注意
➢ 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在 ➢ 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、
甲状腺结节的诊断与治疗47页PPT
谢ห้องสมุดไป่ตู้！
甲状腺结节的诊断与治疗
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
甲状腺结节临床诊疗指南医学PPT课件
⑤恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作 出原发性或转移性肿瘤的诊断
1. 甲状腺激素
• TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）
• 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。 • 不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。 • 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。 • 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。
其他影像学诊断技术:
• CT
和 MRI
不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2， 等级 A） 但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声 未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3， 等级 B）
PET/CT
只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规 评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对 结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3， 等级 B）
细胞学分型（BEL 2， 等级 A）
①不能确诊（诊断证据不足或不充分） 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足
②良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 性甲状腺炎，囊肿
桥本或肉芽肿
③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤 泡状肿瘤） ④可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准
A）
多个可疑结节和淋巴结的 FNA
当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C） 若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）
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21
.
其他影像学检查
CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，
可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无
此设备，且不能替代活检
22
.
甲状腺细胞学检查
可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过 病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病 变最有价值的手段
• 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史
• 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 10
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血清学指标-甲状腺激素谱
大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之 内
甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌
11
.
血清学指标-甲状腺特异性抗体
甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病
14.7%
1993年
46.6%
32.9%
25
.
甲状腺细针穿刺检查
2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值， 重复穿刺可使诊断价值提高
超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大 增加，尤其在混合性结节时
诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免
手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或
28
.
甲状腺激素试验性治疗
以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应， 而甲状腺良性结节可明显缩小
13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反 应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗 后并不见明显变化
对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发 缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失， 仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌
甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）
23
FNAC
精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15%
.
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甲状腺穿刺细胞学
对癌变的诊断价值 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%
美国 1980年
结节手术率 手术甲癌发现率 .
89.9%
5
确定甲状腺结节的功能状态
甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH
.
多数病人甲状腺功能正常
功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲 状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常
少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学 改变
若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人
可呈现出甲减的激素谱
6
实验室检查
.
临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感
几乎所有的 甲状腺癌甲 功均正常
（10%）
TSH
↓ 核素
正常 如果异常
FT3, FT4
↑ 抗体
良性结节 排除桥本
判断甲亢或甲减程度
ห้องสมุดไป่ตู้
FNAB
淋巴瘤 （占所有甲状腺癌的5%
但可合并桥本）
7
.
了解结节是否恶性病变
病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）
13
.
血清学指标-降钙素
有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标
14
甲状腺超声检查的意义
筛查及随诊
区分囊性和实性病变
.
限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位
15
超声下甲状腺结节癌变征象
o 缺乏晕环征 o 实体或低回声 o 回声异质性 o 边缘不规则 o 微钙化 o 腺体外延伸
.
递增，10-15年达高峰
检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）
饮食中碘含量：低碘区发病率高
3
.
甲状腺结节诊断思路
确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变
4
.
确定颈部包块是否源于甲状腺
触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查
.
16
.
甲状腺核素检查
17
甲状腺核素扫描
不能发现小于10mm的结节
对癌症诊断的敏感性是89-93%
特异性仅有5%
.
适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移
18
.
甲状腺核素检查
高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎 均为良性
无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶 性
TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行 FNAB
可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像
19
.
颈部/胸部平片
不常规使用 可以看到:
气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌)
20
.
影像学检查- CT及磁共振
对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用
.
甲状腺结节诊治思路
福建省立医院内分泌科
1
甲状腺结节的患病率
尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% . 甲状腺结节的恶性率：6%左右
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影响甲状腺结节患病率的因素
年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4
既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年
分子手段可以区分良恶性 26
甲状腺穿刺细胞学
能够肯定诊断的疾病
o 乳头状甲状腺癌 o 甲状腺髓样癌 o 未分化癌 o 桥本甲状腺炎
o 亚急性甲状腺炎 o 化脓性甲状腺炎
.
o 甲状腺囊性病变 o 甲状旁腺囊肿
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T4抑制试验
用生理剂量L-T4(优甲乐100 μg/天)可反馈抑制 TSH 抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞. 单结节 某些甲状腺癌亦可部分抑制
8
甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性
良性可能性大
• 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺 肿的家族史
.
• 有甲亢或甲减的症状 • 痛性结节或质地柔软的结节
9
甲状腺结节恶性指征
• 年轻（<20岁）或老年（>70岁）
• 男性
• 儿童或青春期颈部外照射史
• 有甲状腺癌既往史
.
• 近期有发声、呼吸或吞咽改变
其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺 过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特 殊临床意义
12
.
血清学指标-甲状腺球蛋白(TG)
各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG
对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发
.
其他影像学检查
CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，
可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无
此设备，且不能替代活检
22
.
甲状腺细胞学检查
可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过 病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病 变最有价值的手段
• 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史
• 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 10
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血清学指标-甲状腺激素谱
大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之 内
甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌
11
.
血清学指标-甲状腺特异性抗体
甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病
14.7%
1993年
46.6%
32.9%
25
.
甲状腺细针穿刺检查
2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值， 重复穿刺可使诊断价值提高
超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大 增加，尤其在混合性结节时
诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免
手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或
28
.
甲状腺激素试验性治疗
以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应， 而甲状腺良性结节可明显缩小
13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反 应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗 后并不见明显变化
对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发 缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失， 仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌
甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）
23
FNAC
精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15%
.
24
甲状腺穿刺细胞学
对癌变的诊断价值 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%
美国 1980年
结节手术率 手术甲癌发现率 .
89.9%
5
确定甲状腺结节的功能状态
甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH
.
多数病人甲状腺功能正常
功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲 状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常
少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学 改变
若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人
可呈现出甲减的激素谱
6
实验室检查
.
临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感
几乎所有的 甲状腺癌甲 功均正常
（10%）
TSH
↓ 核素
正常 如果异常
FT3, FT4
↑ 抗体
良性结节 排除桥本
判断甲亢或甲减程度
ห้องสมุดไป่ตู้
FNAB
淋巴瘤 （占所有甲状腺癌的5%
但可合并桥本）
7
.
了解结节是否恶性病变
病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）
13
.
血清学指标-降钙素
有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标
14
甲状腺超声检查的意义
筛查及随诊
区分囊性和实性病变
.
限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位
15
超声下甲状腺结节癌变征象
o 缺乏晕环征 o 实体或低回声 o 回声异质性 o 边缘不规则 o 微钙化 o 腺体外延伸
.
递增，10-15年达高峰
检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）
饮食中碘含量：低碘区发病率高
3
.
甲状腺结节诊断思路
确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变
4
.
确定颈部包块是否源于甲状腺
触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查
.
16
.
甲状腺核素检查
17
甲状腺核素扫描
不能发现小于10mm的结节
对癌症诊断的敏感性是89-93%
特异性仅有5%
.
适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移
18
.
甲状腺核素检查
高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎 均为良性
无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶 性
TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行 FNAB
可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像
19
.
颈部/胸部平片
不常规使用 可以看到:
气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌)
20
.
影像学检查- CT及磁共振
对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用
.
甲状腺结节诊治思路
福建省立医院内分泌科
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甲状腺结节的患病率
尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% . 甲状腺结节的恶性率：6%左右
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影响甲状腺结节患病率的因素
年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4
既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年
分子手段可以区分良恶性 26
甲状腺穿刺细胞学
能够肯定诊断的疾病
o 乳头状甲状腺癌 o 甲状腺髓样癌 o 未分化癌 o 桥本甲状腺炎
o 亚急性甲状腺炎 o 化脓性甲状腺炎
.
o 甲状腺囊性病变 o 甲状旁腺囊肿
27
T4抑制试验
用生理剂量L-T4(优甲乐100 μg/天)可反馈抑制 TSH 抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞. 单结节 某些甲状腺癌亦可部分抑制
8
甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性
良性可能性大
• 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺 肿的家族史
.
• 有甲亢或甲减的症状 • 痛性结节或质地柔软的结节
9
甲状腺结节恶性指征
• 年轻（<20岁）或老年（>70岁）
• 男性
• 儿童或青春期颈部外照射史
• 有甲状腺癌既往史
.
• 近期有发声、呼吸或吞咽改变
其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺 过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特 殊临床意义
12
.
血清学指标-甲状腺球蛋白(TG)
各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG
对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发