化脓性脑膜炎

碍、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊
液；
● 迄今病死率（10％）和后遗症发生率 高，幸存者中（10%~20%）有后遗症；
●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
- 病因学 -
第6版
致病菌
主要致病菌
脑膜炎球菌（脑膜炎双球菌）、 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 ● 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上
- 并发症及后遗症 -
脑积水
第6版
诊断：
①进行性颅高压表现
②影像学检查：头颅CT
③脑脊液酚红试验
处理：
加强抗生素，后期不可逆者手术 治疗
- 并发症及后遗症 -
低钠血症
第6版
诊断：
①颅高压表现
②血栓：低渗透压，血浆钠↓
处理：
严格控制液体入量，酌情补充钠 盐，必要时补充3%氯化钠溶液
- 病因学 -
第6版
小儿化脓性脑膜炎主要致病菌
国内 （1093例）
国外 （401例）
脑膜炎 肺炎链 流感嗜 双球菌 球菌 血杆菌
1/3 22% 9.1%
23.2% 21.4% 37.9% ？
草绿色 金黄色 大肠杆 链球菌 葡萄菌 菌
？
？
？
5.7% 5.5% 6.3%
不明
1/3 __
第6版
特殊人群中致病菌：
数十～数 百，淋巴 为主
正常～数 百，淋巴 为主
－
++ ～ +++
+～ +++
±～ ++
0.2 ～0.4 明显增高
2.8～4.5 明显减少
氯化物 110～ 120mmol/L
涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低。
明显增高 （通常1克 以上）
正常或稍 增加
减少 正常
薄膜涂片、培养可发 现结核菌。氯化物可 降低
● 2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，变形 杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等感染；
发病率高的原因：
免疫力低下： 以Ig为例
新生儿
≤ 3月
0
50%
IgM
60%～70% IgG （母供）
最低
- 病因学 -
第6版
1岁 70%
60%
屏障功能差：
如BB 生后3月发育，1岁才接近成人。
任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑第 6 版
膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后 患儿的不典型表现
● 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞数、潘氏试验；
生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、
培养（药敏）
第6版
化脑CSF的改变特征：
（10~20mg/kg.d）
疗程：
脑膜炎球菌 7日；
- 治疗 -
第6版
肺炎链球菌10～14 日；
流感嗜血杆菌7～10日；
金黄色葡萄球菌和G-杆菌21日以上。
若有并发症或经过不规则治疗的，可适当延长。
对症及支持治疗
保证热量及水分： 水分供给：60~80ml/（kg·d）
- 治疗 -
第6版
颅 压 增 高 ： 20% 甘 露 醇 0.25~1g/ （ kg·次 ） ， q.4~6.h
颅骨透照试验
硬膜下积液透照
第6版 正常透照
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
控制感染
- 治疗 -
第6版
● 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉 给药、剂量要足、疗程要够。
● 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF
内浓度高，副作用小。
常见病原菌选药:
特异性抗体增高，可 分离出病毒
隐球菌
高
性脑膜
炎
感染中 正常或稍 毒性脑 高 病
不太 清
清
数十～数 百，淋巴 为主
正常
+～ +++
增多 （通 减 少 常1克以上）
பைடு நூலகம்
— 或+ 正常或稍 正 常 高
墨汁涂片、真菌培养
可发现真菌。氯化物 可降低。
复习要点
第6版
● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；
● 化脓性脑膜炎的主要临床表现；
鉴别诊断
- 鉴别诊断 -
第6版
不同致病菌化脑的发病倾向性：
● 脑膜炎双球菌：春季流行，皮肤瘀点、瘀斑 ● 肺炎球菌：冬、春季多，婴幼儿，易迁延复
发 ● 流感杆菌：2月～2岁，秋冬季多 ● 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。
第6版
与其他脑膜炎鉴别
● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变；
脑脊液
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
压力
白细胞数
(mmH2O） 外 观 (个/106）
Pandy 试验
蛋白
糖
(g/L） (mmol/L）
第6版
其它改变
正常
化脓性 脑膜炎
＜200 ＜1.96Kpa
高
清
米汤 样
结核性 高或较高 毛玻
脑膜炎
璃
病毒性 正常或较 脑、脑 高
膜炎
清、
或不 太清
＜10
数百～数 万,多核为 主
必须做的实验室检查：
第6版
①血常规
②血培养
③脑脊液常规、生化、涂片、培
养（培养+药敏）
血HB 112g/L，WBC 29.6*109/L，分叶77%， 淋巴20%，单核3%，PLT 150*109/L
脑脊液检查：滴速62滴/分，血性微混浊，常 规：细胞总数 5760*106/L，白细胞数 360*106/L，多形核 86%，生化 GLU 2.5mmol/L，蛋白 1.3g/L，CL- 110mmol/L。
● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征；
●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；
● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。
第6版
化脓性脑膜炎
Purulent Meningitis
第6版
讲课主要内容
● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗
对本病的几点基本认识
第6版
● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病
变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；
● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识障
脑膜为主的炎症病理：
● 软脑膜、蛛网膜、软脑膜炎症，表层脑组织 炎症； ● 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿; ● 闭塞性小血管炎
脑 第6版 和 脊 髓 的 侧 面 模 式 图
第6版
第6版
脑－脑膜－颅骨的结构关系
- 病理 -
第6版
并发症及后遗症的病理学：
● 硬膜下积液（积脓） ● 脑室管膜炎 ● 抗利尿激素异常分泌综合征 ● 脑积水：（交通性或非交通性） ● 各种神经功能障碍（失听、视力减
重者积脓，涂片及培养得致病菌。
诊断： ①表现：反复或进行性的颅高压症或发热 ②影像学检查：头颅B超或CT ③诊断性穿刺
脑室管膜炎
- 并发症及后遗症 -
第6版
● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延 误者。
诊断：
①治疗效果差，严重惊厥，意识障碍 ，呼吸循环衰竭
②脑室穿刺阳性结果
③影像学检查，如：头颅CT
疗效特点：同上
疗效不理想：联合万古霉素（60mg/kg.d)使用
特殊病原菌选药
第6版
★ 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。 肺炎链球菌：半数对青霉毒耐药
明确病原菌抗生素选择
- 治疗 -
第6版
肺炎链球菌：仅当药敏敏感时使用 青霉素 20～40万U/（kg·d），日分3～4次；
早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高
结脑CSF的改变特征：
糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。
第6版
病脑CSF的改变特征：
外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体
脑膜炎球菌：青霉素依然敏感 少数耐青霉素使用第三代头孢菌素
流感嗜血杆菌： 氨苄西林 200mg/kg.d 耐药使用第三代头孢菌素联合美罗培南（120mg/kg.d）或氯霉素
（100mg/kg.d） 金黄色葡萄球菌：根据药敏 奈 夫 西 林 （ 200mg/kg.d ） 、 万 古 霉 素 （ 60mg/kg.d) 、 利 福 平
第6版
诊断及鉴别诊断： 流脑：季节？（冬春季）无皮肤的典型表现 （瘀点，瘀斑），脑脊液 乙脑：季节？（夏季）无严重意识障碍及惊 厥，脑脊液 结脑：无接触史，临床表现不符，脑脊液
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
● 早期诊断，早期治疗；
- 诊断 -
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现
幼婴及新生儿 第 6 版
急性感染中毒 与脑功能障碍 症状
急性发热、意识 障碍、反复惊厥 可能有休克
体温正常或降低； 不吃、不哭、不 动；
微小惊厥
急性颅压增高 表现
头痛、呕吐、脑 疝
尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 缝分离
- 治疗 -
第6版
首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种)
●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）
200mg/（kg·d），日分4次。
疗效特点：透过BBB（血脑屏障）力强，代谢物同样 有效，24h使CSF无菌。
●头胞三嗪（头孢曲松，菌必治、 Ceftriaxone）
100mg/（kg·d），日分1～2次。
第6版
根据所获得的病史，体检中应重点检查的项目， 应注意哪些阳性体征？
神志，皮肤有无瘀点、瘀斑，前囟 、骨缝，瞳孔大小，光反应情况， 耳道有无分泌物，颈有无抵抗，布 氏征，克氏征及生理、病理反射。
第6版
查体：T 38.4℃，P 140次/分，R 44次/分， BP 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm， 头围 41.5cm 神清，精神差，易激惹，前囟0.8*0.8cm2， 张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，皮 肤无瘀点、瘀斑，双瞳孔等大等圆，对光 反射存在，颈稍有抵抗，心率140次/分， 律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴 氏征（-）。
脱水原则：边补边脱
可与皮质激素联合使用： 如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）,3~5天
- 治疗 -
第6版
硬膜下积液：
少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml； 3~4周不愈者手术剥离包膜。
惊厥控制：安定、鲁米那、力月西等。
其它：
第6版
● 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； ● 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； ● 癫痫；抗癫痫药物。
- 病因学-
第6版
病原菌入侵脑膜途径
● 血源性（绝大多数）：由上呼吸道侵 入，新生儿皮肤、胃肠粘膜、脐部；
● 邻近感染扩散：中耳炎、乳突炎； ● 与颅腔存在的直接通道：颅骨骨折、 神经外科手术、皮肤窦道。
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
第6版
● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、
CSF、脑外结核灶、PPD；
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理
● 临床表现
● 诊断与鉴别诊断
● 并发症及后遗症
● 治疗
硬膜下积液
是最常见的并发症- 并！发症及后遗症 -
第6版
● 正常婴儿硬膜下积液<2毫升
若一侧积液>2毫升或蛋白定量>400mg/L， 可诊断硬膜下积液；
脑膜刺激征
颈阻、 Kernig’s、 不明显 Brudzinski征
- 临床表现 -
第6版
● <5岁，龄越小，发病率越高；1岁以下 发病高峰期，约占1/2～2/3；
● 流感嗜血杆菌感染多集中在2个月至2岁年 龄段； ● ≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。
第6版
病例摘要
患儿，男，4个月，反复发热伴呕吐13天。 患儿于13天前无明显原因发热，达39℃，伴轻咳 ，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊 厥，曾验血WBC 14*109/L，中性81%，住院按“ 上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃ 以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕 吐”待查收入院，病后患儿精神尚可，近2天来 精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
退、智低、瘫痪、癫痫等）
● 硬膜下积液
（积脓）；
● 脑积水：
非交通性， 交通性
● 脑室膜炎
● 各种神经功 能障碍
第6版
脑脊液循环图
第6版
侧脑室 室间孔 第三 中 脑 第四 正中孔 脑室 导水管 脑室 侧 孔
蛛网膜 下腔
脉络丛
脉络丛
脉络丛
蛛网膜粒 静脉窦
动脉
动脉
动脉
静脉
● 病因学
第6版
● 病理与发病机理