(完整版)生命体征的评估与护理

三、护理措施
（一）测量体温
1.体温计的种类与构造
水银体温计 电子体温计 可弃式体温计 红外成像快速测温系统
水银体温计
电子体温计
可弃式体温计
2.体温计的检查
将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间 放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视； 凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使 用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。
第十四章
生命体征的评估与护理
卢玮
学习目标：
1、掌握正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。 2、熟悉病人生命体征异常的变化。 3、掌握正确测量、观察、记录生命体征的方法。 4、熟悉高热病人及呼吸困难的病人的护理措施。 5、掌握氧疗和吸痰操作。 6、了解生命体征测量的重要性。
生命体征(Vital Signs)
3、退热期 特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平
3.发热型态（fever type）
各种体温曲线的形态称为热型。 稽留热 (Continued fever) 弛张热 (remittent fever) 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever)
体温的测量用物准备
护理篮内一侧备已消毒的体 温计另一侧放测温后污体温 计、消毒液纱布
表（有秒针）、记录本、笔 若测肛温，另备润滑油、棉
签、卫生纸
腋温测量(axillary temperature)
适用：婴儿、口鼻手术、呼吸 困难者
禁用：腋下有创伤、手术、炎 症，腋下出汗较多者， 肩关节受伤或消瘦夹不 紧体温计者
3.体温测量
测量体温的目的
判断体温有无异常。 动态监测体温变化，分析热型及伴随
症状。 协助诊断，为预防、治疗、康复护理
提供依据。
体温测量的步骤
【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况
是否存在影响体温测量准确性的因素 病人的心理状态、合作程度
【计划】用物准备、操作方法 【实施】测量及记录、报告特殊 【评价】需要采取的措施
体温(temperature) 脉搏(Pulse) 呼吸(respiration) 血压(blood pressure)
分
类
1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的
温度
2.体表温度：皮肤温度
一、正常体温的生理变化
肝脏、骨骼肌
产热
食物氧化 骨骼肌运动 化学方式
体温
皮肤、呼吸 排尿、排便
散热
辐射、传导、 对流、蒸发 物理方式
时间：10min 记录及报告
口温测量(oral temperature)
适用:临床不常用 禁用:婴幼儿、昏迷、
精神异常、口腔 疾患、口鼻手 术、张口呼吸者 时间：3min 记录及报告
肛温测量(rectal temperature)
适用：婴幼儿、意识不清、 精神异常者
禁用：直肠或肛门手术、 腹泻、心肌梗死病人
正常体温的生理变化（因素）
昼夜差异：2~6时最低，14~20时最高 年龄差异：少→老，高 → 低 性别差异：女高于男0.3℃ 环境温度 肌肉活动 药物影响
（一）异常体温-体温过高（hyperthermia）
又称发热（fever， pyrexia） 是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的
调定点上移而引起的调节性体温升高 判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃，
时间：3min 记录及报告
口温 腋温 肛温
体温计的消毒处理
将用后的体温计放于化学消毒液容器内浸泡消 毒，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃ 以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用 冷开水冲洗；再用消毒 纱布擦干，存放在清洁 盒内备用。
（二）体温过高的护理措施
降低体温 病情观察 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理
淋巴结肿大 肝、脾肿大 单纯疱疹 意识障碍
（二）异常体温-体温过低(hypothermia)
各种原因引起的产热减少或散热增加导 致体温低于正常范围称体温过低。 判断标准：体温低于35 ℃
1.体温过低的临床分度
轻度：32～35℃（89.6～95.0℉） 中度：30～32℃（86.0～89.6℉） 重度：< 30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23～25℃（73.4～77.0℉）
1.常用的降温方法及护理
人体体温调节
1、生理性体温调节
- 体温调节中枢
2、行为性体温调节
- 有意识的行为活动
寒冷
外周温度感受器
中枢温度感受器
热敏 神经元
冷敏 神经元
（＋）
体温调节中枢
激素变化
交感神经
甲状腺素、肾上腺素 产热增加
汗腺 皮肤血管收缩
（－）
出汗减少 散热减少
运动神经
骨骼肌颤抖 产热增加
成人体温平均值及正常范围
稽留热（continued fever）
体温持续在39～40℃左 右，达数天或数月，24h 波动范围不超过1℃。 多见于肺炎球菌肺炎、 伤寒等
弛张热（remittent fever）
体温在39℃以上，24h 内温差达1℃以上，体温最 低时仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿 热、化脓性疾病等。
间歇热（intermittent fever）
部位 平均温度 口温 37℃(98.6℉)
正常范围 36.3～37.2℃
肛温 37.5℃(99.5℉) 36.5～37.7℃
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腋温 36.7℃(97.7℉) 36.0～37.℃
温度换算公式（摄氏、华氏）
℉＝℃×9/5＋32 ℃＝（℉－32）× 5/9 例:℉＝37.3 ℃×9/5＋32＝99.1 ℃＝(99.1－32）× 5/9＝37.3
体温骤然升高至39℃以上， 持续数小时或更长，然后下降 至正常或正常以下，经过一个 间歇，又反复发作。即高热期 和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。
不规则热（irregular fever）
发热无一定规律， 持续时间不定。 多见于流行性感冒， 癌性发热等。
4.伴随症状
寒战 出血现象 结膜充血 关节肿痛
一昼夜体温波动>1℃ 原因：感染性发热、非感染性发热
1.发热程度的判断（以口腔温度为例）
低热 中等热 高热 超高热
37.3～38.0℃ 38.1～39.0℃ 39.1～41.0℃ 41℃ 以上
2.发热过程及症状
1、体温上升期 特点：产热大于散热。
2、高热持续期 特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡