肺移植患者的麻醉处理

心脏
完整性、 正常的舒缩功能 直接手术操作干扰
心泵功能:次序、协调收缩与舒张
低氧、二氧化碳蓄积
实现正常呼吸功能的三大要点
气道：是沟通肺泡与外界的通道
肺泡：是气体与血液交换的主要场所
N-M：中枢调控下的节律性呼吸运动(动力系统) 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因 气 梗阻 道 CO2 O2
肺移植术中的麻醉处理
一、肺移植术的发展简介—国外
1963年James Hardy首例肺移植成功
20年进展缓慢
1980年后技术成熟（基于两点主要进步：吻合方法改 进、免疫抑制药）
成为终末期肺疾病患者治疗的一种方法
一、肺移植术的发展简介—国内
早期工作 1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植， 填补了国内肺移植术空白
麻醉诱导注意事项
加强无菌观念 小心谨慎、滴定诱导用药 正压通气开始时可能面临低血压 气管插管（选用双腔支气管插管，气管镜定 位，防止分泌物堵塞、倒灌）
麻醉诱导—低血压
麻醉诱导
麻醉药物的心血管抑制
血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重 负压自主呼吸 正压机械通气
加剧
呼气困难
CO2蓄积
部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气 功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症，超
声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压
三、手术麻醉前准备
手术麻醉前准备
患者及家属的思想准备 所有术前检查完毕 所有治疗有序进行中
医护团队的准备 设备、药品 知识、经验
麻醉诱导前准备
方 法 ： 面 罩 吸 氧 下 ， 咪 达 唑 仑 2-3mg 、 芬 太 尼 8 ～ 10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg或罗库溴铵
术中维持：芬太尼 10μg·kg-1· h-1 ，咪达唑仑 5mg· h-1 ，间 断注射维库溴铵、必要时吸入七氟烷或丙泊酚5 ～ 8mg· kg-1· h-1。(ECM0期间停用丙泊酚)
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病例
术前状态
—————————————————————————————————— 1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化 高浓度吸氧、卧床、贫血 3 矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状 4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床 5 双肺间质纤维化 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
基因治疗得到发展
延缓疾病进程 改善移植肺缺血再灌注损伤
ECMO和Nova-Lung在肺移植中应用
肺移植成功——最能体现团队工作
麻醉医生在手术围术期的作用 受体 保障受体安全、无痛、舒适地度过围术期 为手术医生提供相对静息的手术野
制动
肌肉松弛： 呼吸控制、单肺通气 供体
清晰
血压控制、 良好的凝血功能
一、肺移植术的发展简介--近年的进展
多伦多肺移植中心 1、 3 、5 、 10年生存率分别为 76%、65% 、 55%、35%；国内1、3、5年生存率78%、61%、49% 肺移植指证扩大（突破年龄、夹杂症限制、长期呼吸支持 患者纳入移植）
供肺缺血时间延长（平均热36min，冷349min）
麻醉方法与术后镇痛 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择
全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛 国外更多选择 权衡利弊 利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险
麻醉诱导与维持
麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导， 切忌操之过急。
回心血受阻
心排血量下降
血压下降
麻醉诱导后
支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻 塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏
术中监测
常 规 监 测 ： ECG 、 IABP 、 SpO2 、 ETCO2 、 PAP 、
术前宣教，心理疏导，调动患者的主观能动性
接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续 用药治疗直至手术 按照计划术前常规应用免疫抑制药物 根据患者情况及配合程度选用镇静药
镇静药或阿片类应谨慎，在转运至手术室的过程中应辅 助氧疗，警惕CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等
四、麻醉方法的选择与麻醉实施
维持呼吸道通畅，维持供体内环境稳定
在气管离断前让肺处于微膨状态
安全 --不仅仅是监护仪器上的数据
安全是基础 ？
理解病理生理的改变 是麻醉工作的基础 组织灌注 ？
呼吸
气体交换
循环
二、肺移植患者（受体）的特点
肺移植患者
药物治疗无效，估计生存率不超过2年 肺部疾病 终末期呼吸衰竭患者 终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失 社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多 麻醉、手术干扰、 单肺通气 呼吸、循环功能的代偿能力差 呼吸、循环衰竭
？
or
动 力
神经体液调控、 胸壁的完整性、 肌力（营养等）
通气过程
换气过程
肺移植患者三个方面可能均存在问题
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问题所在，调整重点、难点，有时甚 至不可能调整到摆脱威胁生命的状态
体外循 环支持
气 梗阻 道
CO2 O2
？
or
动 力
神经体液调控、 胸壁的完整性、 肌力（营养等）
通气过程
换气过程
上海市胸科医院7例肺移植患者术前一般状况
PA>BP
麻醉风险大
循环系统功能
容量、容积、心脏关系-相适宜 血容量 BP 血管 （含毛细血管） 心脏 完整性、 正常的舒缩功能
物质基础-前负荷
心泵功能：次序、协调收缩与舒张
肺移植患者循环系统功能的变化
容量、容积、心脏关系 脆弱易崩溃 BP 应激→收缩 CO2↑ →舒张 血管
血容量
物质基础-前负荷 欠缺
1994年1月-1998年1月国内共施行肺移植20例， 仅2例长期存活
。。。。。。停止近5年
一、肺移植术的发展简介—国内
近期工作
始于2002年9月，已经又走过了7个年 国内肺移植技术走向成熟与规范，国内20余家医 疗单位获得卫生部肺移植资质 单肺、双肺、活体肺移植均取得成功并获得
长期存活还有待时间检验