病例讨论

婚育史：20岁结婚，爱人患“糖尿病”，夫妻关系和睦。 育2子4女，均健康。 家族史：父去世，原因不详，母因“心脏病”去世，1兄 因“脑梗塞”去世，1姐1妹2子4女均体键。否认其他家族 性遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 150/70mmHg
未发现明显异常
20年前，患者受凉后 出现反酸、烧心、胃 区疼痛，表现为胸骨 后灼烧感，无胸痛、 胸闷、大汗淋漓，无 咳嗽、咳痰及发热， 无腹痛、腹胀及腹泻， 患者自行口服西咪替 丁后症状可自行缓解， 未系统诊治
之后情况？何时再发？何时Hale Waihona Puke Baidu加重缓解？
用药的剂量？次数？时间？ 诊治与否？过程？
2年前上述症状逐渐加 重， 今为进一步系统诊治来 我院，以“烧心、胃区 疼痛待查”为诊断收入 病房。发病以来，患者 神志清，精神可，饮食、 睡眠欠佳，大小便正常， 近2年体重下降，具体 不详。
频率？程度？加重后措施？
既往史 支气管哮喘 20余年 4-5次/年 多于6-7月发作 口服“氨茶碱片（每天晚上3-4次）”可缓解。 3年前 脑梗塞 神经内科治疗后好转。
3年前 脑出血 神经外科 局麻下行“左侧硬膜下血肿钻孔 引流术” 术后情况良好，无明显后遗症
个人史：吸烟20余年，约40-60支/天，已戒15年 饮酒约20年，每次约5两，近10余年偶饮酒
粪便检查
未发现明显异常
血液检查
未发现明显异常
血液检查
结果（g/L） 总蛋白 白蛋白 球蛋白 A/G 82.8 ↑ 44.7 38.1 1.2 ↑ ↓ 参考值（g/L） 60-80 34-48 20-30 (1.5-2.5) : 1
结果（umol/L） 尿酸 同型半胱氨酸 488 ↑ 30.5 ↑
参考值（umol/L） 208-428 4-15.5
血清内高半胱氨酸的高水平是心血管疾病及中风的 风险因素1
1:http://baike.baidu.com/link?url=OsUa_OKEocMtdk-REZR2PJWrL7GQJNwlnEogoqZMG2IGpyqOe1ikB7V6CEGXG_zSMSmoqreY4i0LZ_LqbCKd7RARJyXczD_CVm9l1o8wZolGhEwIotNms1vOqZwAghncEMQoC7Zb_IfAaL84FGWUw3IosHkyKONQ6Y0w7CN7BYGn69GKRMa2EAr9efL_idzR BW9FY5UlV6NPNuD2yUazFLOMY1SPX0xrI9Cg3ubJaPpYdniKKJYjbkFPqj4x0uq
结果（mmol/L） 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 1.66 0.92 3.66 ↓ ↑
参考值（mmol/L） 0.55-1.67 1.16-1.42 2-3.1
载脂蛋白A1
1.15（g/L） ↓
1.2-1.6（g/L）
高密度脂蛋白具有抗动脉粥样硬化的作用，低密度脂蛋白 功能相反。 低密度脂蛋白偏高，高密度脂蛋白偏低，多见于糖尿病、 高血压、心脑血管疾病、肝硬化等患者，血管弹性减弱。1
Thank you~~
颅脑磁共振： 1.双侧基底节区其双侧侧脑室旁腔隙性脑梗死 2.双侧额叶内及双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘 3.脑动脉轻度硬化MRA表现
腹部和泌尿系彩超： 1.右肾小囊肿 2.前列腺增生伴钙化 3.残余尿量：8ml 电子胃镜诊断结果： 1.反流性食管炎(LA-C) 2.浅表性胃炎伴糜烂 3.胃粘膜异位 十二指肠球部病理检查： （球）小肠黏膜组织，固有层 见体型粘膜组织。符合：胃粘 膜异位症。
1:http://club.xywy.com/static/20121019/14665101.htm
初步诊断
反流性食管炎 (LA-C) 胃区疼痛伴反酸烧心病史 浅表性胃炎伴糜烂 电子胃镜 胃粘膜异位
支气管哮喘病史 支气管哮喘 DR影像检查
脑梗病史 椎动脉颈动脉超声 脑梗死 颅脑磁共振 脑出血 脂蛋白 载脂蛋白A1 同型半胱氨酸异 常
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电子胃镜
心脏多普勒超声 椎动脉和颈动脉超声
DR影像学检查
小肠球部病理切片
检查
颅脑磁共振
腹部和泌尿系彩超
DR影像学检查： 1.符合慢支肺气肿征象，请结合临床 2.双肺上野内少量条索状高密度影，考虑肺部陈旧性病变。 心脏多普勒超声: 心内结构未见明显异常。
椎动脉和颈动脉超声： 双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚并左侧硬化斑块形成
病例特点
1. 老年男性患者（81岁）
2. 胃区疼痛伴反酸烧心 20年，加重2年 胃镜检查 3. 支气管哮喘20 余年 肺部检查 4. 3年前脑梗治疗后良好 脑部CT检查 5. 3年前脑出血治疗后良好 6. 20余年吸烟史（已戒 15年）、20年饮酒史 三大常规检查
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就诊
3/16 3/16 3/16
病例讨论
临床2班 主讲：牛从权 成员：王保顺 赵玉瑞 赵豪 路森龙 樊东凯 牛从权 李继 姚帅浩 张晓宇
2017.4.26
现病史
主诉：胃区疼痛伴反酸烧心20年，加重2年。 20年前，患者受凉后出现反酸、烧心、胃区疼痛，表现为 胸骨后灼烧感，无胸痛、胸闷、大汗淋漓，无咳嗽、咳痰 及发热，无腹痛、腹胀及腹泻，患者自行口服西咪替丁后 症状可自行缓解，未系统诊治。2年前上述症状逐渐加重， 今为进一步系统诊治来我院，以“烧心、胃区疼痛待查” 为诊断收入病房。发病以来，患者神志清，精神可，饮食、 睡眠欠佳，大小便正常，近2年体重下降，具体不详。