三级医院解读

2、学习JCI标准及衡量要素
对医院安全管理进行风险评估，依据风险评估 的结果制定了六大安全计划。 安全与保卫计划 紧急事件管理计划 公共设施计划 有害物质管理计划 消防安全计划 医疗设备管理计划
风险评估表
填表日期：
序 号 危机项目 发生 频率 （F）
镇江市第一人民医院 科室灾害风险评估表 科室负责人： 填表人：
病人个案追踪
4、评估环境。 5、评阅医疗活动的知情同意文书。 6、与患者及家属进行交谈。 7、确认如何随着病人的需求变化协同工作来提供 无缝、连续服务的。 （医、护、非临床工作人员、药剂师、营养师、 物理治疗师、和宣教人员）
系统追踪
系统追踪包括
1、药事追踪 2、院感追踪 3、数据追踪 4、设施设备追踪（环境）
三、为何选择JCI认证？
1、JCI与中国
目前，中国共有二十余家医院通过了JCI认证，主 要有：
北京和睦家医院 复旦大学附属华山医院 南京华世佳宝妇产医院 上海儿童医学中心 杭州邵逸夫医院 北京燕化医院 浙大医学院第二附属医院 广州祈福医院 郑州市人民医院 河南省洛阳正骨医院 上海和睦家医院 天津泰达国际心血医院 浙大医学院第一附属医院 镇江市第一人民医院
1、院领导会同美国专家对中期评审存在问题共同
制定行动计划，落实整改措施
2、对整改措施作目标分解，将每一条问题及整改 措施落实责任人，并限期整改。 3、组织自查，对落实整改情况进行督查、再培训、 再整改。
JCI专家与院领导在共同制定行动计划
图片
11、最后冲刺
2013年4月22—26日
美国JCI总部派出4名评审专家对我院进行了为期5天
全员动员
对全院员工进行不同层面的动 员（科主任、中层干部、基层 员工）
统一思想 统一认识 全员参与
2、学习JCI标准及衡量要素
组织员工学习JCI标准及衡量要素 对JCI标准的十四个章节、320条、及1233衡量要 素组织中层干部、科主任、护士长、JCI联络员以 及不同层次的员工进行标准的学习与解读
注重细节管理 制度落到实处
1、JCI认证给医院带来了什么？
对医院患者安全和医疗质量
增强公众信任度
实施患者安全目标和医院六大安全计划提高了 患者安全、员工安全、物品安全、环境安全
建立了质量与安全监测 数据库
1、JCI认证给医院带来了什么？
7）提供的工作环境
安全高效 8）改善病人和员工的
制度培训与考试
5、质量管理工具培训
为培养一支现代医院管理干部队伍，组织质量 管理工具培训 培训内容：PDCA（戴明环）、TMHA（追踪方法 学）QCC（品管圈） RCA（根源分析）、FMEA （失效模式与效果分析） 培训对象：科主任、护士长、职能科室负责人
5、质量管理工具培训
培训效果： 科主任及中层干部运用PDCA进行品质管理 医院自发建立了20多个QCC（品管圈）对医院运 行中存在的问题进行质量控制活动，体现了 全员质量意识，营造了医院质量和安全文化氛围 管理干部掌握了质管工具，能熟练运用质量管理 方法。 调查表、分层法、柏拉图、鱼骨图、直方图等
①标准更加关注患者安全目标和质量持续改进 ②强调基础质量管理推动 医疗质量安全的持续改进方面
3、JCI与等级医院
③标准要求医院与科室都要建立健全质量与安全 监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。 ④更加关注患者就医感受。
这些与JCI的核心理念和原则是高度一致！
4、寻求新的发展策略
2008年我院高分通过了三级甲等综合医院评审 医院领导层进一步思考并寻求新的发展策略
以病人为中心、加强医院管理、保障患者安全 创高品质三甲医院、提升医院管理水平！
4、寻求新的发展策略
3年前，JCI的概念还刚刚才被大家粗略知晓，对其 是否符合中国医院还存在广泛的争议，在中国大陆， 只有“浙江邵逸夫医院、上海华山医院”2家三级 综合性公立医院通过了JCI评审 医院领导层通过对JCI的发展历史、核心理念、认 证过程以及认证意义的研究，敏锐的意识到JCI评 审的理念、方法的先进性，将会被越来越多的医 疗机构认同和接受。
4、JCI标准的原则是
要求医院的管理制度要建立在标准之上
医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有 岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相 应的水平，尤其看重医院质量的评价依据，专 家评价，
4、JCI标准的原则是
考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医 院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重 点是对于医院的制度建设\医疗流程\质量的持 续改进\医疗安全。
2、六大安全计划
安全与保卫计划 有害物质管理计划 紧急事件管理计划 消防安全计划 公共设施计划 医疗设备管理计划
2、六大安全计划
上述安全目标和安全计划能够确保
患者安全 员工安全 物品安全 环境安全
3、JCI与等级医院
备受业界关注的《三级综合医院评审标准》于 2010年5月出炉
事 故 严 重 性 (S) S ＝HS+CS+SE+FL+ER 风险积分 合计 环境影响 (ER) F×S＝ RW 风险等 级 1-4级
员工安全 (HS)
访客安全 (CS)
服务影响 (SE)
财物损 失(FL)
1 2 3
2、学习JCI标准及衡量要素
进一步优化诊疗流程，建立了急诊服务时限流程 （急性心肌梗死、脑卒中） 对所有岗位职责进行梳理，使之更加符合岗位描述
重新制定和完善紧急事件预案，使之更具可操作性
3、对照标准梳理制度
对照JCI标准及衡量要素对医院的 工作制度、流程、岗位职责、 紧急事件预案进行梳理 工作制度要建立在标准之上并体现了衡量要素
4、制度培训
组织多层次、多场次制度要点、流程、安全计 划、应急预案操作流程进行培训，以提高员工 知晓率和执行率 对国际病人六大安全目标培训做到全员覆盖 CPR理论和操作培训全员培训 包括临床、医技、后勤、行政机关、保洁员及 外包人员。
3、JCI标准（第四版）
分为两大部分
第一部分：病人服务篇 第二部分：医院管理篇 共有十四个章节，涵盖320个标准，每个标准 之下又包含几个衡量要素，共有1233要素，主要 针对医疗、护理过程中最重要的环节。
例如：
国际病人安全目标 IPSG 病人获得医疗护理服务的途径和连续性 ACC 病人健康状况的评估 AOP 医院感染的控制与预防 PCI 病人及其家属的权利以及健康教育等 PFR\PFE 同时JCI标准也重视公共设施及安全管理 FMS 员工资格与培训 SQE 质量改进 QPS 医院领导层的协调合作以及信息管理等 GLD\MCI
救死扶伤，实行革命的人道主义——计划经济 时代的管理模式
1、国际病人安全六大目标
准确确认病人身份 促进有效交流 促进高危药物安全管理 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术 减低医源性感染的风险 减低因病人跌倒/坠床所致的伤害
JCI强调：
有【正确】的人
在【正确】的时间 做【正确】的事情
系统追踪
系统追踪包括
1、整个组织的流程 2、风险点的识别和管理
3、关键活动的整合、工作人员之间的交流、流程 相关的其他事务；
系统追踪
4、流程要点、可能采取改善的行动；
5、在其他调查活动中需要进一步探索的事项； 6、评价标准符合程度性的基本评估； 7、评价者的培训。
病人个案追踪地图
JCI专家现场追踪
全面实施
期间：
组织多个项目组对制度 实施过程中存在的问题 进行再修订、再完善。
9、中期评审
2012年5月
邀请JCI总部进行中期评审
JCI总部派出3名专家对我院进行了为期5天的模拟评审。
此时： 已经由基线调查时存在的400+条问题降至200+条。
9、中期评审专家
10、制定行动计划、落实整改措施
以JCI认证为抓手 打造高品质三甲医院
镇江市第一人民医院 朱夫
2013、05
大纲
医院简介 介绍JCI 为何选择JCI认证 评审历程 体会与成效 展望未来
医院简介
三级甲等综合性医院 江苏大学附属人民医院 核定床位1500张 2012年门诊量1400000人次 2012年出院病人50000人次
医院JCI历程
2013年4月，JCI正式评审： 30余项发现
2012年5月，模拟评审： 共计250余项发现 2011年1月，基线评估： 共计400余项发现
2010年底，医院 决定开展JCI评审 准备工作
1、启动阶段
2011年1月邀请美国JCI总部进行基线调查 调查显示：我院对照JCI标准，存在400多条问题 2011年5月成立JCI办公室 由院领导挂帅担任JCI办公室主任
卫生部公立医院改革试点单位
卫生部优质护理服务示范工程重点联系医院 始建于1922年，原为 美国长老会基督院
经过90年的发展
二、JCI简介
1、JCI标准是什么？
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)，
2、医院管理理念的转变
JCI带个我们的核心理念 患者安全与质量持续改进
医院管理核心理念的转变
患者安全和质量持续改进——以患 者的安全和利益作为核心，这是今 后医院努力方向
以病人为中心，提高客户满意度—— 主要是便民、惠民举措
以医疗为中心，提高医疗质量——改革开 放后强调提高医疗技术和医院基础建设
6、追踪法培训
追踪检查是JCI的独特效能！
追踪检查的形式
1、病人个案追踪 2、系统追踪 3、个案追踪+系统追踪
病人个案追踪
1、在住院病人中选择一名患者，追踪患者的就诊经历、 治疗该患者的医务人员、患者已接受或计划诊疗的 活动。 2、与被追踪患者提供治疗活动和服务的医务人员进行 面谈。 3、评估优先焦点区域（PFAs）， 至少4个焦点区域。
追踪手术室
院领导参加现场追踪
7、建立质量与安全监测数据库
1、临床质量建立了11项监测指标 2、医院管理建立了8项监测指标 3、国际病人安全目标建立了6项监测指标 4、国际数据库建立了5项监测指标 5、品管圈建立了20余项监测指标
8、全面实施
2011年完成对制度、流程、预案的修订善。 2011年底全面实施
领导层达成共识
选择了“以JCI认证为抓手，打造高品质三甲医院” 发展策略，毅然选择了政府规定动作以外的自选动作。 申请JCI认证 2011年1月邀请美国JCI总部评审专家对医院进行 了为期五天的基线调查。
四、JCI评审历程
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JCI评审历程
1、启动阶段 2、学习标准 3、梳理制度 4、全员培训 5、全面实施 6、中期评审 7、落实整改 8、最后冲刺
终期评审
2013年5月2日美国JCI总部复函：
热烈祝贺我院高分通过JCI评审！
此时：我院存在问题已由200+条降至35条
正式评审
图片
2013年5月2日收到 JCI国际评审中心正式通知
五、体会与成效
JCI认证给医院带来了什么？
1、JCI认证给医院带来了什么？
医院的核心竞争力将得到全面的升， 医院管理水平不断提高 JCI论证过程被设计成为在医院内 创建了一种安全和质量文化
满意度 9）培养了一支具有现代医院管理水平的 干部队伍 10）设定工作重点对各级质量与患者安全持续的领导 建立合作型领导层
几点体会
1、标准和衡量要素是医院质量持续改进 的基本依据
尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了 特定国家的国情，他的大部分标准都是只提供 了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工 作留给了医院。
5、JCI的医院目标
为病人提供满足其健康需求的服务
协调各服务流程 提高病人的治疗效果 最大限度的利用医疗资源
6、评审的核心价值
降低风险 保证安全 医疗质量的持续改进
是用于对美国以外的 医疗机构进行认证的附属机构。
1、JCI标准是什么？
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准
代表了医院服务和医院管理的最高水平 也是世界卫生组织认可的认证模式
2、JCI认证是一个严谨的体系
JCI标准的理念是患者安全和质量持续改进
建立相应的政策、制度和流程 最大限度地实现可达到的标准 鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。