三级医院解读
山西省三级医院重点解读
山西省三级医院评审评价标准“学科建设”重点解读学科建设是医院四大建设之首，学科建设是医院支撑，学科是体现医院功能，完成医院任务的平台，学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措。
一级专业科室1、应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科与口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、疼痛科、中医科、康复医学科、感染性疾病科、预防保健科等。
2、床位分配比例适宜：内科与外科床位占总床位比例：三级综合医院50%3、一级科室主任应具有主任医师技术职称二级专业科室1、内科至少设消化、心血管、呼吸、血液、神经内科、肾内科、内分泌等个二级学科2、外科至少设普外、泌尿、骨科、神经外科、心胸外科等5 个二级学科3、妇产科应设妇科、产科与计划生育等二级学科4、儿科应设儿内、新生儿等专业科室5、各二级学科各有病床20 张以上，各有独立的护理单元6、除重点专科外，一般二级专业学科主任应具有副主任医师以上技术职称重点专科建设1、三级综合医院要求有8 个以上临床重点专科，其中省/市级以上4 个，每科病床20张以上2、省/市级科主任具有主任医师技术职称，在国内或省内有一定知名度；院级具有副主任医师以上技术职称，在省内或市内有一定知名度3、重点专科要有：专业人才梯队、实验室、科研成果和科研立项、学术论文、学术交流、承担教学任务4、重点专科的选择：专业的病源情况、科主任或学科带头人情况、人才梯队情况、现有的技术水平，且有发展后劲、有承担教学、科研的能力5、重点专科的确定：重点专科文字资料、院技术委员会论证通过、院务委员会批准、卫生行政部门审批、发文6、重点专科的培养、建设：制定学科中、长期发展规划、制定人才梯队培养计划与引进人才政策、定对学科的扶持发展资金、制定相关扶持政策、加强对重点专科的检查、对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度急诊科建设1、急诊科的设置、布局、流程设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
三级综合医院评审解读
组织架构
制度建设
医院应具备健全的组织 架构，明确各部门职责，
确保医院高效运转。
医院应建立完善的制度 体系，包括医疗、护理、 行政、后勤等方面的管
理制度。
人力资源管理
医院应具备科学的人力 资源管理制度，合理配 置医护人员和其他工作
人员。
财务管理
医院应建立健全的财务 管理制度，规范收支管 理，确保医院经济运行
患者安全与不良事件管理
关注医院患者安全文化的建设、不良 事件报告与处理机制的建立以及持续 改进的实际效果。
病案管理
评估医院病案管理制度的执行情况， 确保病历资料的完整、准确和规范。
护理服务
护理管理体系
护理服务质量
评估医院护理管理体系的建立与运行，包 括护理管理组织架构、护理人员配置和培 训等。
考察医院基础护理、专科护理和危重症护 理的服务质量，关注护理服务的安全、有 效性及时效性。
02
评审鼓励医院加强学科建设和人才培养，提高医院的综合实力
和竞争力。
优化医院资源配置
03
评审促使医院合理配置资源，提高资源利用效率，实现可持续
发展。
为患者提供更加优质的医疗服务
01
02
03
提高患者满意度
通过优化医疗服务流程和 提高服务质量，评审有助 于提高患者的满意度和忠 诚度。
增强患者就医体验
评审关注患者的就医体验 和需求，推动医院提供更 加人性化的服务。
评审通过严格的质量控制标准，促使 医院不断改进医疗服务质量，提高患 者满意度。
提升医护人员专业素养
评审对医护人员的专业能力和服务态 度提出了更高的要求，促使医护人员 不断学习和提升自身专业素养。
加强医疗质量与安全监管
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读医院评审是对医疗机构的管理水平和质量进行评价的一种行为，对于提高医院的服务质量、加强管理水平、提升专业技术能力有着重要的意义。
与此相关的，三级医院评审细则是对三级医院的评审内容和评审标准进行具体解释和规定的文件，下面就三级医院评审细则进行解读。
首先，三级医院评审细则对评审内容进行了明确的规定。
评审内容主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
其中，医院管理要求医院建立一套科学有效的管理制度和机制，完善各项管理工作，确保医院的正常运转。
医疗质量和安全是评审的重点，要求医院建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗质量和患者安全。
专科分工要求医院在专科设置和专业分工上符合规定要求，发挥各个科室的优势，提高医院的整体医疗水平。
教学科研要求医院要有较高的教学科研水平，为医学教育和科研提供良好的环境和条件。
其次，三级医院评审细则对评审标准进行了具体规定。
评审标准主要包括医院管理、医疗质量和安全、专科分工和教学科研等方面。
医院管理方面，评审标准包括管理体系、财务管理、人力资源管理和信息化建设等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
医疗质量和安全方面，评审标准包括医疗质量管理、医患关系管理、患者安全管理和医疗事故处理等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
专科分工方面，评审标准包括专科设置、专业分工和人员编制等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
教学科研方面，评审标准包括教学科研水平、科研项目和成果等方面的要求，要求医院在这些方面都达到相应的标准。
最后，三级医院评审细则对评审方法进行了具体规定。
评审方法主要包括实地考察、查阅档案和资料、听取报告和意见等方式。
实地考察是评审的主要方法，通过对医院的各个环节进行实地查看和考察，了解医院的实际情况。
查阅档案和资料是评审的补充方法，通过查阅医院的档案和资料，了解医院的历史和发展情况。
听取报告和意见是评审的重要方法，通过听取医院的汇报和意见，了解医院的管理和服务水平。
三级医院等级评审(院感标准解读)
14
中国医院分级（三级十等）
医院分级 一级医院 等 级
甲、乙、丙
二级医院
三级医院
甲、乙、丙
特、甲、乙、丙
实施情况 1989 —1998年进行了两个二周期的医院评审工 作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
讲座提纲
1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法
3.医院评审（院感部分）内容
评审表述方式
评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目)
判定原则是要达到“Ｂ(良好)”档者，必须先符 合“Ｃ(合格)档的要求，要到“Ａ(优)”档者，必 须先符合“Ｂ（良好）”档的要求。
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家与地区
日本 台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊 功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
医院评审的国际背景
美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家， 1917
年提出医院最低标准。 50年代: 美国医院评审联合委员会
1974年: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评 审 1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制 度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改 进以及医院各方面管理的提高。
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤
三甲医院(三级甲等)建设标准新解读
三级甲等医院 - 配备要求一、床位：住院床位总数500张以上。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于2人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。
四、房屋：（一）每床建筑面积不少于60平方米；（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
三级医院评审实施细则政策解读
三级医院评审实施细则政策解读一、背景介绍三级医院是我国卫生健康体系中的重要组成部分，承担着高级技术医疗、重大疑难病症救治等重要任务。
为了提高三级医院的服务质量和管理水平，卫生健康部于近期发布了《三级医院评审实施细则》，对三级医院评审工作进行了详细规定和解释。
本文将对该政策进行解读。
二、政策要点1.评审对象：该政策适用于所有符合三级医院标准的医疗机构，包括卫生部门直接管理的三级医院、地方政府投资建设的三级医院以及经过评审晋升为三级医院的医疗机构。
2.评审内容：三级医院评审主要包括医疗技术水平、医院管理水平、卫生资源配置和服务能力四个方面的内容。
具体包括医师团队构成和素质、医疗设备和技术水平、医院管理体制和运行机制、医疗质量管理和安全保障、护理和医技服务水平等。
3.评审程序：评审分为三个阶段，分别是预评审、正式评审和验收评审。
预评审主要是对申请医疗机构的基本信息和资质进行初步审核，正式评审则对医疗机构的医疗技术水平、管理水平等进行全面评估，验收评审则是对评审结果进行后续监督和跟踪。
4.评审标准：政策明确了三级医院的评审标准，并对每个评审项目给出了详细要求。
医疗技术水平要求具备一定数量的专科医师和高级技术人员，拥有先进的医疗设备和技术；医院管理要求医院管理体制科学健全、运行机制规范高效；卫生资源配置要求医院要合理配置医务人员和卫生资源，满足患者需求；服务能力要求医院要提供高质量、安全可靠的医疗服务，提供全方位的护理和医技服务。
5.评审结果：评审结果分为合格、优秀、不合格三个等级。
合格表示医疗机构符合三级医院的标准，可以获得三级医院的资格；优秀表示医疗机构在各项评审内容中表现出色，具有示范带动作用；不合格表示医疗机构未能达到三级医院的标准，需要整改并重新进行评审。
三、政策影响和存在的问题1.政策影响：该政策的出台对于提高三级医院的服务质量和管理水平具有积极作用，可以促进医疗机构的和创新，提高医疗技术水平和服务能力，加强医院管理和安全保障。
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读一、引言近年来，随着社会发展和人民健康意识的提高，医疗服务的需求量不断增加。
为了保障医疗质量和提升医疗水平，进行医院评审成为必要的手段之一。
本文将对2023年版三级医院评审标准的细则进行解读，以帮助读者更好地了解评审标准和评审过程。
二、三级医院评审标准2023版概述三级医院评审标准2023版由卫生健康委员会制定，旨在评估三级医院的综合实力和医疗服务质量，促进医院提高医疗技术水平、医疗设备更新、人才培养等方面。
评审标准主要包括以下几个方面：1. 医疗质量管理体系对医疗质量管理体系的要求是评审标准的核心内容之一。
医疗质量管理体系应包括标准化操作流程、病案管理、医疗事件报告和风险管理、医疗纠纷处理等方面。
医院应建立和实施健全的质量管理制度，通过细化的操作规程、培训和考核等方式确保医疗服务的安全和质量。
2. 专业技术人员队伍评审标准对专业技术人员队伍的建设提出了要求。
医院应拥有一支专业的医疗团队，包括具备相应资质和专业技能的医生、护士、技师等。
医院应建立健全的人才培养机制，重视医疗技术人员的继续教育和学术研究，以提升医疗服务水平。
3. 医疗设备与技术装备医疗设备与技术装备是评审标准的重要考核内容之一。
医院应配备符合标准要求的医疗设备，并确保设备的安全运行和有效使用。
医院还应关注技术装备的更新换代，引进先进的医疗技术和设备，提升医疗服务的水平和效果。
4. 医疗服务规范与特色评审标准对医疗服务规范与特色提出了要求。
医院应按照规范的科研与临床路径进行医疗服务，确保医疗行为合理、科学和规范。
同时，医院应根据自身特点和优势，发展具有特色的医疗服务项目，提供更加个性化和优质的医疗服务。
5. 患者安全与满意度评审标准还对患者安全和满意度提出了考核要求。
医院应加强医疗过程中的风险管控，保障患者的安全。
同时，医院还应注重患者的医疗体验和满意度，提升医疗服务的质量和人文关怀。
三、三级医院评审标准2023版细则解读1. 医疗质量管理体系三级医院评审标准对医疗质量管理体系的要求较为详细，要求医院建立和实施科学的质量管理制度，并明确各项质量管理指标。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.232教学提纲
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
2、职工应知应会缺陷
➢ 对医院建设发展目标、工作不明了 ➢ 对法律法规不能掌握 ➢ 对岗位职责不能熟记 ➢ 对重要规章制度不能通晓
3、医护人员“三基”知识掌握不够
➢ 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 ➢ 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 ➢ 情景考无法正确应对 ➢ 对本专业知识熟悉，超出专业茫然
例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本 ➢ 各类检查检验报告规范、人员资质、签名
7、追踪方法检查
➢ 患者追踪法
跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者
➢ 工作环节追踪法
跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
三级医院评审标准解读
三级医院评审标准解读
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院
的医疗水平、管理水平和服务质量。
三级医院评审标准的解读对于医院的发展至关重要，下面将就三级医院评审标准进行详细解读，希望能够对相关人员有所帮助。
首先，三级医院评审标准主要包括医疗技术、医院管理、服务质量等多个方面。
在医疗技术方面，评审标准主要考察医院的医疗设备、医疗技术人员的水平、医疗技术的创新能力等。
医院需要具备先进的医疗设备，拥有一支高水平的医疗技术团队，并且具备一定的医疗技术创新能力，才能够符合评审标准。
其次，在医院管理方面，评审标准主要考察医院的组织架构、管理制度、质量
管理体系等。
医院需要建立科学合理的组织架构，健全完善的管理制度，建立有效的质量管理体系，才能够保证医院的正常运转和持续发展。
此外，在服务质量方面，评审标准主要考察医院的服务态度、服务质量、患者
满意度等。
医院需要建立良好的服务态度，提供优质的医疗服务，不断提升患者满意度，才能够符合评审标准。
总的来说，三级医院评审标准是一个综合性评价体系，需要医院在医疗技术、
医院管理、服务质量等多个方面全面提升，才能够达到评审标准的要求。
只有不断提高医院的整体水平，才能够更好地为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
希望通过以上对三级医院评审标准的解读，能够使各相关医院更加清晰地了解
评审标准的要求，进而不断完善医院的管理和服务水平，为患者提供更好的医疗服务，推动医院的可持续发展。
三级医院评审细则解读
三级医院评审细则解读
1.医院综合能力评估：评审将考察医院的基础设施建设、人力资源、
医疗技术和服务水平等。
医院需要具备一定的规模和设施，有足够的医疗
人员和专业技术，提供高质量的医疗服务。
2.医疗质量评价：评审将关注医院的医疗质量管理体系是否健全，是
否有科学的治疗方案和诊疗指南，是否有完善的病例管理和医疗安全措施。
3.医疗安全评估：评审将评估医院的医疗安全管理体系，包括药品使用、器械使用、手术操作等环节是否符合规范和要求，是否有应急处理和
风险控制措施。
4.业务指标评定：评审将对医院的病床利用率、手术效果、门诊量等
进行评估，判断医院的业务水平和工作效率。
5.专科建设评估：评审将考察医院的专科医疗能力和专科建设情况，
包括是否有一流的专家团队、是否提供全科、综合型医疗服务等。
6.科研创新评估：评审将评估医院的科研创新能力和成果，包括科研
项目的数量和质量、论文和专著的发表情况等。
7.管理体制评价：评审将对医院的管理体制和内部管理机制进行评估，包括医院的组织架构、管理流程和人事制度等。
在医院的评审过程中，评审机构将会根据以上几个方面对医院的情况
进行评估和打分，从而确定医院是否符合三级医院的要求。
医院需要严格
遵守相关法律法规和技术标准，及时修正和改进存在的问题，提高医院的
综合能力和医疗质量。
评审结果将直接影响医院的医疗服务水平和声誉，也会对医院的资金投入和政策扶持产生影响。
因此，医院在评审前需要做好充分的准备，加强内部管理，提升医疗技术水平和服务质量，不断提高医院的综合实力。
三级综合医院评审医疗质量管理解读
三级综合医院评审医疗质量管理解读三级综合医院评审医疗质量管理是指对医院的医疗质量进行评估、管理和监控的一系列措施。
医疗质量管理是现代医院管理的重要组成部分，它通过明确标准、规范流程、完善制度，全面提高医院的医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
首先，三级综合医院评审医疗质量管理需要建立一套科学、合理的评估指标体系。
该体系应包括医疗资源配置、医护人员素质、医疗技术水平、医疗服务和患者满意度等方面的指标。
这些指标应该能够客观衡量医院的综合医疗质量，真实反映医院的实际情况。
其次，医疗质量管理评审需要结合医院的实际情况，采用多种评估方法和手段。
常见的评估方法包括医疗质量绩效评价、医疗事故调查和分析、医疗纠纷解决等。
这些方法既能对医疗质量进行综合评估，又能发现存在的问题和隐患，及时采取措施进行问题整改。
评审医疗质量管理还需要强化质量培训和教育。
医院应加强对医务人员的培训，提升其业务水平和服务意识。
特别是对新技术、新设备的培训和引进，及时更新医疗知识和技能，确保医护人员的专业素质与时俱进。
此外，医院还应加强对患者的健康教育，提高他们的健康素养和医学知识，增强患者自我管理能力。
在医疗质量管理评审过程中，还需要充分重视患者的参与和意见反馈。
患者的满意度是医院医疗质量的重要衡量指标之一，医院应建立健全的患者投诉机制，及时解决患者的诉求，并通过患者满意度调查、患者座谈会等方式主动了解患者的需求和意见，不断改进医疗服务质量。
最后，医院评审医疗质量管理需要加强信息化建设和数据统计分析。
通过建立信息化平台，医院可以实时监控各项医疗质量指标的完成情况，迅速发现存在的问题和隐患。
并通过数据统计和分析，找出影响医疗质量的关键环节，制定有针对性的改进措施，提升医院的医疗服务质量。
综上所述，三级综合医院评审医疗质量管理是一个全方位、多层次的管理工作，涉及医疗质量的各个方面。
只有通过科学合理的评估指标体系、多种评估方法、强化质量培训和教育、患者参与和意见反馈以及信息化建设和数据统计分析等措施的综合运用，才能真正提高医院的医疗服务质量，满足患者的需求和期望。
三甲评审2020版解读
《三级医院评审标准(2020年版) 》解读一、为什么要修订医院评审标准?医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设。
完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。
1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定国家实行医疗机构评审制度"，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。
为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，国家卫健委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准(2011年版) 》。
该标准颁布实施9年以来。
在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。
随着经济社会的发展。
医疗卫生改革的深入推进。
人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，对医疗服务能力、医疗服务质量、医疗服务安全等方面提出了新的更高的要求。
同时，国家对深化医改、医院管理、医疗服务监管等方面的新要求也需要进一步细化和落实。
因此，有必要对201 1年版的评审标准进行修订和完善，以适应新形势、新要求。
二、《三级医院评审标准(2020年版) 》有哪些变化?与2011年版的评审标准相比，《三级医院评审标准(2020年版)》主要在以下几个方面进行了变化:1.更加突出以患者为中心的理念，强调医疗服务要以满足患者需求为导向，注重提高医疗服务的安全性、有效性、可及性和患者满意度。
2.塔加了前置条件的内容，强调参评医院必须符合国家有关法律法规、标准和规定，以及通过相关认证和审核，确保参评医院的合法性和规范性。
3.细化了评审指标体系，将原来的13个- -级指标调整为14个-级指标，增加了“党的建设“指标，强化了医疗质.量、医疗安全、医疗服务等方面的要求。
4.优化了指标权重分配，根据不同指标的重要程度和导向作用。
对各项指标的权重进行了重新分配，更加注重医疗服务能力和医疗服务质量的评价。
三级综合医院评审医疗质量管理解读
行业发展趋势与展望
趋势一：智能化医疗质量管理
01
利用信息技术和大数据分析，
实现医疗质量管理的智能化和
精细化。
02
通过智能化监测和预警系统， 提高医疗质量和安全水平。
03
趋势二：持续改进和精益求精
04
持续关注医疗质量管理的动态
变化，不断优化和完善管理规
定和流程。
05
鼓励医护人员积极参与持续改
进工作，精益求精，追求卓越
手卫生管理
加强手卫生管理，提高医 务人员手卫生依从性，降 低医院感染风险。
临床路径与单病种管理
临床路径实施
制定并实施临床路径，规范诊疗流程，提高诊疗效率和质量。
单病种管理
对单病种进行规范化管理，确保诊疗过程的一致性和有效性。
临床数据统计与分析
对临床数据进行统计和分析，为临床决策提供依据，促进诊疗质量 的持续改进。
医护人员之间缺乏有效的沟通和协作，影响医疗质量和效率。
失败教训总结
解决措施：加强部门间的沟通和协作，建立信息共享平台，促进资源整 合。
教训二：管理不善和监管不力
医疗质量管理规定和流程执行不力，导致医疗质量下降。
失败教训总结
对医疗质量检查和评估中发现的问题整改不及时、不到位。
解决措施：加强医疗质量管理的监管力度，完善奖惩机制， 提高执行力。
将改进任务分解到相关部门和人 员，明确各自职责和任务。
实施改进措施
按照改进计划逐步实施，确保改 进措施的有效性和可行性。
持续改进与追踪评价
定期评价与反馈
建立定期评价和反馈机制，对改进措施的实施效 果进行评估和反馈。
持续改进
根据评价结果和反馈意见，持续优化改进措施， 不断完善医疗质量管理体系。
三级医院医疗服务能力标准(综合医院)解读
1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。
应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
1.1床位规模1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。
1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
1.2诊疗科目1.2.1一级诊疗科目必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。
可选一级诊疗科目：小儿外科。
1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1内科必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。
可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。
1.2.2.2外科必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。
可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。
1.2.2.3妇产科必设二级诊疗科目：妇科、产科。
可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。
1.2.2.4儿科必设二级诊疗科目：新生儿科可选二级诊疗科目：小儿传染病科、小儿消化科、小儿呼吸科、小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、小儿神经病科、小儿内分泌科、小儿遗传科、小儿免疫科。
1.2.2.5医学检验科必设二级科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。
1.2.2.6医学影像科必设二级科目：X线诊断专业、计算机断层扫描（CT）诊断专业、磁共振（MRI）成像诊断专业、核医学专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业。
三级医院的标准
三级医院的标准三级医院是指综合医院中规模较大、设备较齐全、技术力量较强的医疗机构，是医疗服务体系中的重要组成部分。
三级医院的建设和管理标准直接关系到医疗服务质量和医疗安全，因此具有非常重要的意义。
下面就三级医院的标准进行详细介绍。
首先，三级医院的硬件设施标准是非常重要的。
医院的建筑面积、床位数量、手术室数量、医疗设备等都需要达到一定的标准。
医院的建筑要符合医疗卫生标准，保证医院内部环境的干净、整洁、通风良好。
此外，医院的医疗设备也要保证先进、完善，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
其次，三级医院的医疗服务标准也是至关重要的。
医院要拥有一支高水平的医疗团队，包括专家、教授和高级技术人员。
医院的临床科室也要齐全，能够提供各类疾病的诊断和治疗服务。
此外，医院还要有完善的急救体系，能够在紧急情况下及时进行抢救和治疗。
再次，三级医院的管理标准也是必不可少的。
医院要建立健全的管理体系，包括医疗质量管理、医疗安全管理、医院后勤管理等。
医院的管理要科学规范，保证医院的运行效率和服务质量。
同时，医院还要加强对医务人员的培训和考核，保证医务人员的专业水平和服务态度。
最后，三级医院的科研和教学标准也是不可忽视的。
医院要积极开展科研工作，不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。
同时，医院还要加强对医学教育的支持，培养更多的医学人才，为医疗事业的发展做出贡献。
综上所述，三级医院的标准涉及医院的硬件设施、医疗服务、管理和科研教学等多个方面，是医院建设和管理的基本要求。
只有严格按照标准要求进行建设和管理，才能保证医院的服务质量和医疗安全，更好地为人民群众的健康服务。
希望各级医院能够认真对待三级医院的标准，不断提高医疗服务水平，为建设健康中国做出更大的贡献。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、国际病人安全六大目标
准确确认病人身份 促进有效交流 促进高危药物安全管理 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术 减低医源性感染的风险 减低因病人跌倒/坠床所致的伤害
JCI强调：
有【正确】的人
在【正确】的时间 做【正确】的事情
追踪手术室
院领导参加现场追踪
7、建立质量与安全监测数据库
1、临床质量建立了11项监测指标 2、医院管理建立了8项监测指标 3、国际病人安全目标建立了6项监测指标 4、国际数据库建立了5项监测指标 5、品管圈建立了20余项监测指标
8、全面实施
2011年完成对制度、流程、预案的修订善。 2011年底全面实施
病人个案追踪
4、评估环境。 5、评阅医疗活动的知情同意文书。 6、与患者及家属进行交谈。 7、确认如何随着病人的需求变化协同工作来提供 无缝、连续服务的。 （医、护、非临床工作人员、药剂师、营养师、 物理治疗师、和宣教人员）
系统追踪
系统追踪包括
1、药事追踪 2、院感追踪 3、数据追踪 4、设施设备追踪（环境）
是用于对美国以外的 医疗机构进行认证的附属机构。
1、JCI标准是什么？
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准
代表了医院服务和医院管理的最高水平 也是世界卫生组织认可的认证模式
2、JCI认证是一个严谨的体系
JCI标准的理念是患者安全和质量持续改进
建立相应的政策、制度和流程 最大限度地实现可达到的标准 鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。
4、JCI标准的原则是
要求医院的管理制度要建立在标准之上
医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有 岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相 应的水平，尤其看重医院质量的评价依据，专 家评价，
4、JCI标准的原则是
考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医 院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重 点是对于医院的制度建设\医疗流程\质量的持 续改进\医疗安全。
3、JCI标准（第四版）
分为两大部分
第一部分：病人服务篇 第二部分：医院管理篇 共有十四个章节，涵盖320个标准，每个标准 之下又包含几个衡量要素，共有1233要素，主要 针对医疗、护理过程中最重要的环节。
例如：
国际病人安全目标 IPSG 病人获得医疗护理服务的途径和连续性 ACC 病人健康状况的评估 AOP 医院感染的控制与预防 PCI 病人及其家属的权利以及健康教育等 PFR\PFE 同时JCI标准也重视公共设施及安全管理 FMS 员工资格与培训 SQE 质量改进 QPS 医院领导层的协调合作以及信息管理等 GLD\MCI
卫生部公立医院改革试点单位
卫生部优质护理服务示范工程重点联系医院 始建于1922年，原为 美国长老会基督院
经过90年的发展
二、JCI简介
1、JCI标准是什么？
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)，
2、六大安全计划
安全与保卫计划 有害物质管理计划 紧急事件管理计划 消防安全计划 公共设施计划 医疗设备管理计划
2、六大安全计划
上述安全目标和安全计划能够确保
患者安全 员工安全 物品安全 环境安全
3、JCI与等级医院
备受业界关注的《三级综合医院评审标准》于 2010年5月出炉
6、追踪法培训
追踪检查是JCI的独特效能！
追踪检查的形式
1、病人个案追踪 2、系统追踪 3、个案追踪+系统追踪
病人个案追踪
1、在住院病人中选择一名患者，追踪患者的就诊经历、 治疗该患者的医务人员、患者已接受或计划诊疗的 活动。 2、与被追踪患者提供治疗活动和服务的医务人员进行 面谈。 3、评估优先焦点区域（PFAs）， 至少4个焦点区域。
1、院领导会同美国专家对中期评审存在问题共同
制定行动计划，落实整改措施
2、对整改措施作目标分组织自查，对落实整改情况进行督查、再培训、 再整改。
JCI专家与院领导在共同制定行动计划
图片
11、最后冲刺
2013年4月22—26日
美国JCI总部派出4名评审专家对我院进行了为期5天
事 故 严 重 性 (S) S ＝HS+CS+SE+FL+ER 风险积分 合计 环境影响 (ER) F×S＝ RW 风险等 级 1-4级
员工安全 (HS)
访客安全 (CS)
服务影响 (SE)
财物损 失(FL)
1 2 3
2、学习JCI标准及衡量要素
进一步优化诊疗流程，建立了急诊服务时限流程 （急性心肌梗死、脑卒中） 对所有岗位职责进行梳理，使之更加符合岗位描述
2、医院管理理念的转变
JCI带个我们的核心理念 患者安全与质量持续改进
医院管理核心理念的转变
患者安全和质量持续改进——以患 者的安全和利益作为核心，这是今 后医院努力方向
以病人为中心，提高客户满意度—— 主要是便民、惠民举措
以医疗为中心，提高医疗质量——改革开 放后强调提高医疗技术和医院基础建设
领导层达成共识
选择了“以JCI认证为抓手，打造高品质三甲医院” 发展策略，毅然选择了政府规定动作以外的自选动作。 申请JCI认证 2011年1月邀请美国JCI总部评审专家对医院进行 了为期五天的基线调查。
四、JCI评审历程
JCI评审历程
1、启动阶段 2、学习标准 3、梳理制度 4、全员培训 5、全面实施 6、中期评审 7、落实整改 8、最后冲刺
注重细节管理 制度落到实处
1、JCI认证给医院带来了什么？
对医院患者安全和医疗质量
增强公众信任度
实施患者安全目标和医院六大安全计划提高了 患者安全、员工安全、物品安全、环境安全
建立了质量与安全监测 数据库
1、JCI认证给医院带来了什么？
7）提供的工作环境
安全高效 8）改善病人和员工的
终期评审
2013年5月2日美国JCI总部复函：
热烈祝贺我院高分通过JCI评审！
此时：我院存在问题已由200+条降至35条
正式评审
图片
2013年5月2日收到 JCI国际评审中心正式通知
五、体会与成效
JCI认证给医院带来了什么？
1、JCI认证给医院带来了什么？
医院的核心竞争力将得到全面的升， 医院管理水平不断提高 JCI论证过程被设计成为在医院内 创建了一种安全和质量文化
全员动员
对全院员工进行不同层面的动 员（科主任、中层干部、基层 员工）
统一思想 统一认识 全员参与
2、学习JCI标准及衡量要素
组织员工学习JCI标准及衡量要素 对JCI标准的十四个章节、320条、及1233衡量要 素组织中层干部、科主任、护士长、JCI联络员以 及不同层次的员工进行标准的学习与解读
重新制定和完善紧急事件预案，使之更具可操作性
3、对照标准梳理制度
对照JCI标准及衡量要素对医院的 工作制度、流程、岗位职责、 紧急事件预案进行梳理 工作制度要建立在标准之上并体现了衡量要素
4、制度培训
组织多层次、多场次制度要点、流程、安全计 划、应急预案操作流程进行培训，以提高员工 知晓率和执行率 对国际病人六大安全目标培训做到全员覆盖 CPR理论和操作培训全员培训 包括临床、医技、后勤、行政机关、保洁员及 外包人员。
全面实施
期间：
组织多个项目组对制度 实施过程中存在的问题 进行再修订、再完善。
9、中期评审
2012年5月
邀请JCI总部进行中期评审
JCI总部派出3名专家对我院进行了为期5天的模拟评审。
此时： 已经由基线调查时存在的400+条问题降至200+条。
9、中期评审专家
10、制定行动计划、落实整改措施
尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了 特定国家的国情，他的大部分标准都是只提供 了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工 作留给了医院。
5、JCI的医院目标
为病人提供满足其健康需求的服务
协调各服务流程 提高病人的治疗效果 最大限度的利用医疗资源
6、评审的核心价值
降低风险 保证安全 医疗质量的持续改进
满意度 9）培养了一支具有现代医院管理水平的 干部队伍 10）设定工作重点对各级质量与患者安全持续的领导 建立合作型领导层
几点体会
1、标准和衡量要素是医院质量持续改进 的基本依据
医院JCI历程
2013年4月，JCI正式评审： 30余项发现
2012年5月，模拟评审： 共计250余项发现 2011年1月，基线评估： 共计400余项发现
2010年底，医院 决定开展JCI评审 准备工作
1、启动阶段
2011年1月邀请美国JCI总部进行基线调查 调查显示：我院对照JCI标准，存在400多条问题 2011年5月成立JCI办公室 由院领导挂帅担任JCI办公室主任
以JCI认证为抓手 打造高品质三甲医院
镇江市第一人民医院 朱夫
2013、05
大纲
医院简介 介绍JCI 为何选择JCI认证 评审历程 体会与成效 展望未来
医院简介
三级甲等综合性医院 江苏大学附属人民医院 核定床位1500张 2012年门诊量1400000人次 2012年出院病人50000人次
①标准更加关注患者安全目标和质量持续改进 ②强调基础质量管理推动 医疗质量安全的持续改进方面
3、JCI与等级医院
③标准要求医院与科室都要建立健全质量与安全 监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。 ④更加关注患者就医感受。