护理病案讨论资料
中医科护理疑难病例讨论-1_2022年学习资料
讨论耳的-通过一例晚期结肠癌,转移发生结肠膀胱瘘的患者-了解结肠膀胱瘘的护理-提高护士的病情观 能力,及护士的安全防范意识,-2-保证护理安全及质量
主要内容ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病情简介-住院治疗及护理重点-五项重点评估-重点护理措施-目前患者的护理诊断-护理难
Thank You!-感谢各位护士长-的聆听!-欢迎各位护士长-提出宝贵意见!-图-且力-1O -88-28-一板护-强18孤阳
主要护理措施-生活护理-专科护理-管道护理-压疮与皮肤破损的预防
生活护理-1、环境及床单位-2、口腔护理-3、腹泻护理
专科护理-1、胃肠减压护理-2、吸氧护理-3、病情观察-4、尿管护理-5、用药护理
管道护理-1、氧管-2、留置导尿-3、胃管-4、静脉通道
安全防护-1、防止坠床-2、防止跌倒-3、预防压疮-4、管道堵塞
了解病情-1-2-3-目前患者的诊-怎样才能一目-断是什么?-患者病程中最-了然地了解已-这些 断的概-重要的变化阶-经住院20天的-念是什么?-段是哪里?-患者的病情?-护理中最大的-困难 什么?
病程简介-3.26-2014.3.17-当日-3.25-3.18-入院-双下肢及颜-面浮肿腹泻 7-8日/次,-伴里急后重-血常规:白蛋-贫血-白20G/L-血钾-2.2mol/1-腹痛、腹 尿常规:白-胀腹部膨-细胞+尿蛋-隆、压痛-白+-大便常规:-禁食-乏力、腹-隐血+-痛、腹胀 2.3mo1/1-粪尿-胃肠减压
压疮与皮肤破损的预防-1、按时协助翻身并观察-受压部位皮肤情况-2、受压及易摩擦部进-行按摩和 空减压处理-3、气垫床的应用-4、穿刺点部位皮肤-进行观察和防护
护理疑难问题病案分析报告
护理疑难问题病案分析报告问题描述某医院病房的患者陈某,因心脏衰竭住院,由护理团队负责进行日常护理。
然而,在护理过程中出现了一些疑难问题,包括护理措施选择不当、护理记录不完整等问题。
本文将对这些问题进行分析,并提出解决方案。
问题一:护理措施选择不当在病房的护理中,护士需要根据患者的病情和医嘱来选择合适的护理措施。
然而,在对陈某的护理中,护士选择的护理措施不够恰当,导致了一些不良反应的发生。
比如,在给陈某进行静脉输液时,护士未先进行试点,结果导致陈某出现了药物过敏反应。
另外,护士在给陈某更换胶囊敷料时,未进行消毒处理,导致了伤口感染。
这些问题说明了护士在选择护理措施时需要更加谨慎。
解决方案:1.提高护士的专业素养,加强对护理知识和技能的培训。
通过举办培训班、定期考核等方式,提高护士的护理水平。
2.强化护士的观察能力和判断能力,提醒他们在进行护理操作之前要全面了解患者的病情和医嘱,避免出现选择不当的情况。
3.建立多学科团队合作机制,加强护士与医生、药师等其他专业人员的沟通和合作,确保护理措施的科学性和准确性。
问题二:护理记录不完整护理记录是护士工作的重要环节之一,它记录了患者的病情变化、护理措施的实施情况等重要信息。
然而,在对陈某的护理中,护理记录存在不完整的情况。
比如,护士在更换胶囊敷料后未及时记录伤口的变化情况,导致后续的护理工作无法及时调整。
另外,护士在给陈某进行心电监护时,未记录监护结果,这给医生的诊断带来了一定的困扰。
解决方案:1.强化护士的记录意识,提醒护士在进行护理操作后要及时记录相关信息。
可以借助技术手段,如使用电子病历系统,提高记录的及时性和准确性。
2.加强对护理记录的培训,包括记录的内容、格式和要求等方面的知识。
通过模拟实际情境等方式,提高护士的记录能力。
3.建立监督和评估机制,对护理记录的完整性进行定期检查,对存在问题的护士进行纠正和培训。
结论通过对护理疑难问题的分析,我们可以看出护士在照顾患者时需要具备一定的知识和技能。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中,难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作,深入分析,精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介:
患者姓名:李某
性别:男
年龄:65岁
主诉:呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录:
1. 根据患者主诉及查体情况,初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后,患者症状未见明显好转,需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史,考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查,确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上,患者合并发生了急性肺部感染,导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案,予以氧疗,患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状,考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测,确诊为SLE。
调整治疗方案,加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等,随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理,积极开展康复训练。
通过团队的共同努力,患者的症状逐渐得到缓解,身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理,也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中,
继续努力,为每一位患者提供更好的护理服务。
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论姓名:郭婵英性别:女,年龄:67岁住院号:199663时间:2008年8月10日5PM地点:内二办公室讨论目的:提高护理质量参加人员:主讲人:陈春燕责任护士黄晓君进行病情介绍:患者郭婵英,女,67岁,因左下腹痛,呕吐,腹泻半天,收住消化内科。
彩超示胆囊炎,胆囊多发结石,脂肪肝;查血糖为25.8毫摩尔每升,尿糖(3+),尿酮体(3+),肾功能示TCO2下降,由我科医师会诊后,以糖尿病酮症酸中毒转入我科。
转入时患者神志清楚,查体T36.5,P80次/分,R20,Bp160/90mmHg。
现根据患者病情进行讨论:李小瑜主管护师发言:患者因腹痛,要嘱患者绝对卧床休息,避免受凉劳累,要告之患者缓解疼痛的方法如:按摩腹部,听音乐以及分散注意力等,严密观察腹痛的时间,部位,性质,程度行镇静处理。
林绍英主管护师发言:患者因多次呕吐、腹泻,体液不足的症状很明显,我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量,并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理,保证水电解质的平衡,呕吐后要漱口并及时清理并更换被服,保持病室空气新鲜,定时开窗通风,患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁陈贤枝护师发言:患者缺乏糖尿病相关识的知识,因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物,并向其讲解其饮食治疗的重要性,要向患者讲述低血糖的症状及防治措施,建议患者穿宽松的棉内衣、内裤,最好要穿棉鞋,大小要合脚,还要定期修剪指甲,避免受伤,要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法,并且要告诉患者晚餐后散步,保持心情愉快。
郑瑜文护士发言:患者因血糖高引起酮症酸中毒,要建立双通道,快速补液,匀速降糖,嘱其多饮水,并要定时监测血糖的变化,发现异常及时通知医生处理,我们要根据医嘱使用降糖药物,胰岛素的用量要准确,注意滴数速,避免发生低血糖,要随时保持床铺清洁干燥,无皱折,做好皮肤及口腔护理,避免感染,随时监测尿糖,尿酮体的变化。
儿科病案讨论题
儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容:男婴,8个月,2天前出现咳嗽,痰多,不易咳出,发热,体温波动在38〜39.5摄氏度之间, 1天钱出现咳嗽加剧,气喘,烦躁不安,查体:体温38.8摄氏度,脉搏160次/分,呼吸60 次/分,面色苍白,呼吸急促,可见鼻扇及三凹征,双肺可闻及散在细湿罗音,心音低钝,肝右肋下3.5cm,双下肢无明显水肿,问题(1)最可能的医疗诊断是什么? (2)根据患儿目前的状况,列出其主要的护理诊断。
(3)该患儿在输液过程中,应注意哪些事项。
答案:(1)支气管肺炎伴心力衰竭(2)护理问题:a.体温过高b.清理呼吸道无效c.气体交换受损d.并发症:心力衰竭(3)①出现烦躁不安,面色苍白,呼吸加快,心率增快,心音低钝,肝脏迅速增大,应即时报告医生,立即给予吸氧,并减慢输液速度,若口吐粉红色泡沫痰,考虑肺水肿,给予湿化氧气,间歇吸氧,每次不超过20分钟。
②若患儿出现烦躁,嗜睡,昏迷,呼吸不规则等,应立即医生并配合抢救。
③体温持久不降,或退而复升,咳嗽和呼吸困难加重,面色青紫,及时报告医生,配合进行胸穿等。
病案讨论题二题目内容:试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。
答案1.两餐之间服用,小剂量开始。
2.忌与牛奶,钙剂,茶,咖啡等同服。
3.可以与果汁等含VitC的食物同服。
4.使用吸管或注射管或滴管服用,,及时刷牙,减轻着色。
病案讨论题三题目内容:男婴,8个月,因腹泻伴发热2天入院,2天前无明显诱因出现腹泻,呈蛋花样便,每日10余次,伴发热,呕吐,咳嗽,入院前4小时排尿1次,量少。
查体:T39° C,精神萎靡,皮肤干,弹性差,前囟和眼眶明显凹陷,,口腔粘膜干燥,口唇呈樱桃红色,咽红,双肺(-),心音低钝,腹稍胀,肠鸣音2次/分,四肢稍凉,膝腱反射减弱,血钠120mmol/L,血钾3.0mmol/L。
临床诊断为感染性腹泻,问题(1)判断脱水程度和性质? (2)根据患儿目前的状况,列出其主要的护理诊断。
护理疑难病例讨论模板
护理疑难病例讨论模板
病例概述:
患者主诉XXXX,并伴有XXXX症状,病史为XXXX,体格
检查发现XXXX。
诊断及鉴别诊断讨论:
针对该病例,我们首先考虑的鉴别诊断有XXXX,XXXX和XXXX等。
鉴别诊断的关键在于XXXX的鉴别点,需要排除
的疾病有XXXX,治疗方案的选择需要考虑到XXXX的因素。
治疗方案及护理措施讨论:
针对患者的症状和体征,我们建议采取XXXX的治疗方案,
包括XXXX药物的使用、XXXX的护理措施等。
在治疗过程
中需要注意XXXX的监测,及时调整治疗方案。
随访及预后讨论:
患者在接受治疗后,需要XXXX的随访和观察,预后可能受
到XXXX的影响。
我们将密切关注患者的病情变化,并对治
疗方案进行及时调整。
内科护理学病例讨论
吸和血压,以便及时发现任何异常变化。
3
与团队合作
将测量结果与医疗团队分享,以便共同 制定下一步的治疗计划和护理策略。
疼痛评估和缓解措施
1 全面评估疼痛
2 个性化的缓解措施
使用可靠的疼痛评估工具, 了解患者的疼痛程度和特 点。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根据患者的疼痛特点和偏 好,制定个性化的缓解疼 痛措施,同时关注潜在的 副作用。
内科护理学病例讨论
欢迎来到内科护理学病例讨论!通过本次讨论,我们将深入研究内科护理学 的重要内容,探讨各种疾病的护理方法和最佳实践。
内科护理学概述
通过内科护理学病例讨论,我们将了解内科护理学的基本原则和流程,以及 护理师在内科病房中的关键角色。
肺炎患者的护理
通过一个真实的案例,我们将深入研究肺炎患者的护理方法,包括监测病情、 提供氧疗和管理疼痛等方面。
3 持续关注疼痛
定期评估患者的疼痛情况, 调整缓解措施以确保患者 的舒适。
营养支持和口腔护理
营养支持
口腔护理
• 根据患者的病情和营养需求,制定个性化的 饮食计划。
• 监测患者的营养摄入,确保充足的能量和营养。
• 注意口腔卫生,及时清洁口腔,预防感染和 口腔疾病。
• 提供支持和指导,帮助患者维持良好的口腔 健康。
先进的设备
内科病房配备了高科技的医疗设备,用于监测病情和提供必要的治疗。
个人护理用品
提供患者所需的个人护理用品,如洗漱用品和清洁用品,以维持良好的卫生状态。
体温、脉搏、呼吸、血压的测量
1
准确测量
掌握正确的测量技术,包括使用体温计、
监测趋势
2
脉搏计和血压计,以确保测量结果的准 确性。
定期测量和记录患者的体温、脉搏、呼
护理病案讨论总结发言稿
护理病案讨论总结发言稿尊敬的各位领导、同事们:大家好!今天非常荣幸能够在这个重要的会议上,与大家分享一起探讨护理病案的讨论和总结。
在过去的一段时间里,我们一直致力于提高护理质量,提升病患的护理体验。
在这个过程中,我们积极探讨病案,总结经验,不断改进工作方法。
今天,我将就我们的讨论和总结进行一次详细的汇报,希望能够得到大家的宝贵意见和建议。
首先,我将从病案讨论的目的和意义入手。
我们开展病案讨论,主要是为了提高护理质量,进一步完善病患的护理服务。
通过讨论病案,我们可以发现问题,总结经验,共同探讨解决方案,推动工作的不断进步。
同时,病案讨论也有利于提高护理人员的专业水平,增强团队合作意识,促进科室和院内的交流与合作。
同时,通过病案讨论,也可以增进护理人员对于疾病、护理等方面知识的了解,对于学术研究也有一定的促进作用。
在此次病案讨论中,我们就某一患者的病情和护理过程进行了深入的探讨。
在讨论中,我们首先分析了病患的病情特点和治疗方案,对病患的护理需求进行了充分的了解。
同时,我们还对病患的护理过程进行了全面的评估,发现了一些存在的问题和不足之处。
在讨论过程中,我们就这些问题进行了逐一分析,提出了相应的改进措施。
通过大家的共同努力,我们对病患的护理过程进行了全面的改进,提高了护理质量和病患的护理体验。
在此次病案讨论中,我们还对一些常见病种和护理常见问题进行了讨论和总结。
通过这些讨论,我们深入了解了各种疾病的特点及对应的护理需求。
同时,我们还就一些常见的护理问题进行了深入的探讨,总结了一些有效的护理方法和经验。
这些讨论和总结将为我们今后的护理工作提供重要的参考,帮助我们更好地为病患提供高质量的护理服务。
在今后的工作中,我们将继续深入开展病案讨论,不断总结经验,探讨解决问题,推动护理工作的不断进步。
同时,我们还将积极开展护理技能培训和学术研究,提高护理人员的专业水平和服务质量。
希望大家能够一如既往地支持我们的工作,共同为提高护理质量和病患的护理体验而努力。
护理疑难病例的讨论
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讨论记录
***主管护师发言:对腹泻频繁的病人要注意肛门护理,便 后应先用吸水性强的软纸擦试,再用热毛巾试干净。如病人肛 门发红,可涂少量软膏类抗菌素。病人在治疗期间要多喝水, 最好是喝淡盐水、果汁,以防止病人由于腹泻出现脱水现象。 有脱水表现的,可以口服糖盐水。
***护师发言:重度心衰患者不能移动,轻轻调换床单及衣 服,保持清洁防止褥疮。长期卧床易产生下肢静脉栓塞、肢体 萎缩、肺炎、褥疮等,因此保持大便通畅,加强护理,予以患 者勤翻身拍背,促进痰液排出。嘱患者家属予以患者患肢被动 活动,防止深静脉血栓形成。患肢正确摆位。如出现脉搏大于 110次/分、或比休息时快20次/分、或有心慌、气急等心脏不适 症状,应通知医生立即处理。因患者年龄大,存在心功能不全 ,注意控制滴速在25滴/分左右。让病人每日摄入食盐控制在5g 以下,重度心衰在1g以下,适当控制水分摄入。
今为患者入院后第20天,现患者神志清,精神疲软,生命体征平稳,有解稀便6次, 无恶心呕吐,无腹痛,予以蒙脱石散剂口服止泻。
2021/1/12
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预防压 疮
预防肺 部感染
做好肋 骨骨折 后的疼 痛管理
讨论问题
患者车祸后损伤部位比较多,伴有糖尿病,且肋骨骨折疼痛厉 害,不配合我们翻身拍背 。
2021/1/12
重点内容选定病例认真整理明确讨论目的责任护士汇报病例提出需要解决的护理问题参加人员综合讨论分析提出改进措施护士长总结责任护士做好记录讨论资料科室归档专科疑难病例的讨论的流程病例选择病情复杂并发症多护理难度大的特殊罕见病例出现无法解决的护理问题和护理并发症的病例跨专科的病例参加人员根据讨论的目的和要讨论问题的多少在本小组本科或者全院范围内进行讨论汇报病例内容简要病史诊断主床号姓名住院号辅助检查治疗经过现存护理难点目前护理措施护理诊断是否正确护患争议的问题是否存在护理过错新开展的护理技术操作经验教训及注意问题病例治疗护理成功的经验与启示护理措施是否得当误区0102病例讨论与业务讲座混淆病案特点03缺少互动交流及讨论04对护理前沿的知识知晓少05疑难病例讨论的误区准备不充分目的交代不清讨论形式单一讨论记录简单讨论前做好准备明确讨论目的可事先就某方面的问题请参加z者进行思考准备必要时查找文献偱证以确保达到讨论的目的病例讨论应做好记录讨论资料归于业务技术管理档案作为业务技术考核内容我们应该怎样做
中风护理疑难病例讨论记录范文
中风护理疑难病例讨论记录范文一、病例概况患者姓王,女,72岁,主因突发右侧肢体无力,口齿不清,言语不清,就诊于我院神经内科。
经MRI检查确诊为左侧脑梗塞,患者既往健康良好,无高血压、糖尿病等基础疾病史,入院后神志清楚,查体:右侧肢体肌力明显减弱,右上肢扩展困难,右下肢无法行走,右侧口角歪斜,言语不清。
神经内科会诊后,诊断为急性中风,开始行中风护理。
二、中风护理方案1.早期康复治疗中风患者需要早期进行康复治疗,包括物理治疗、言语治疗和心理治疗。
针对患者右侧肢体无力的情况,进行定期物理治疗,包括肢体功能锻炼、康复按摩等。
同时开展言语治疗,通过各种言语训练和呼吸功能训练,帮助患者恢复言语功能。
另外,心理治疗也是十分重要的,患者需要在康复期间得到家人和医护人员的支持和鼓励,保持乐观的心态。
2.个性化饮食调理根据患者的病情和身体状况,制定个性化的饮食调理方案。
中风患者容易出现吞咽困难的情况,所以需要选择易于吞咽的软食和流食,如稀饭、烂面、果泥等。
另外,应避免高油、高盐、高糖、高脂肪食物,以免影响患者的血脂和血压。
3.定期用药及监测患者需要定期服用抗血小板药物、降压药物等,以预防再次发病。
同时需要密切监测血压、血糖、血脂等指标,及时调整用药。
4.家庭护理及康复指导患者出院后需要进行家庭护理,包括饮食调理、康复锻炼等。
同时医护人员需要向患者家属进行相关护理知识的培训,使他们能够正确地进行家庭护理。
三、护理过程中的疑难问题及解决办法1.吞咽功能障碍患者出现吞咽困难的情况,容易引起咽部感染和误吸,需要密切监测。
采取半卧位进食,并给予易于吞咽的软食和流食,避免刺激性食物,如辛辣、硬骨头等。
2.忧郁情绪患者因突发疾病而导致忧郁情绪,影响康复效果。
需要医护人员和家属的耐心安慰和支持,鼓励患者积极配合治疗,保持乐观的心态。
3.家庭护理困难患者家属对中风的护理知识了解不足,存在护理困难。
医护人员需要向他们进行系统的护理教育,包括中风的基本知识、康复锻炼方法、饮食调理等,使他们能够正确地进行家庭护理。
褥疮病案讨论总结范文
一、前言褥疮是长期卧床或坐轮椅的患者常见的并发症,对患者的生活质量及身心健康造成严重影响。
为提高褥疮的护理水平,本次病案讨论针对一例褥疮患者进行深入分析,探讨护理措施及预防策略,现将讨论总结如下。
二、病例介绍患者,男性,65岁,因长时间卧床导致左侧臀部及骶尾部出现褥疮。
入院时,褥疮面积为3×4cm,创面较深,伴有渗液。
患者伴有消瘦、食欲不振、乏力等症状。
三、讨论内容1. 褥疮的病因及病理生理机制褥疮的发病与患者长期卧床、局部压力过大、皮肤血液循环障碍等因素有关。
病理生理机制为:局部组织缺血缺氧,细胞代谢紊乱,导致组织坏死、感染。
2. 褥疮的护理措施(1)改善患者体位:定期更换体位,避免局部压力过大,减轻皮肤受压。
(2)清洁创面:保持创面清洁干燥,避免感染。
可用生理盐水或0.9%氯化钠溶液冲洗创面。
(3)促进创面愈合:根据创面情况,给予局部换药,如生理盐水湿敷、红外线照射等。
(4)营养支持:给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食,提高患者免疫力。
(5)心理护理:关心患者,倾听患者诉求,减轻患者心理负担。
3. 褥疮的预防策略(1)加强健康教育:向患者及家属普及褥疮预防知识,提高患者对褥疮的认识。
(2)合理调整床铺:选用透气性好的床垫,减轻局部压力。
(3)定期检查:定期检查患者皮肤,及时发现并处理潜在褥疮。
(4)合理使用辅助工具:如气垫床、减压坐垫等,减轻局部压力。
四、讨论总结本次病案讨论针对一例褥疮患者,从病因、病理生理机制、护理措施及预防策略等方面进行了深入探讨。
通过讨论,我们认识到褥疮的预防和护理是一个长期、系统的过程,需要医护人员、患者及家属共同努力。
在今后的护理工作中,我们将不断总结经验,提高褥疮的护理水平,为患者提供更优质的护理服务。
五、展望随着医疗技术的不断发展,褥疮的预防和治疗手段也在不断改进。
未来,我们将继续关注褥疮领域的最新研究进展,不断优化护理措施,提高褥疮患者的生存质量。
心房颤动护理病案讨论
发病原因
危险因素
包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓 塞、甲状腺功能亢进症等,以及饮酒、吸烟、劳累、情绪激动、感染等诱发因素。
临床表现与诊断依据
临床表现
房颤的临床症状多样,包括心悸、乏力、胸闷、气短、头晕等,部分患者可无任何症状 。房颤时心房丧失收缩功能,血液容易在心房内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可随着血
心房颤动护理病案讨论
演讲人: 日期:
目录
contents
• 病例介绍 • 心房颤动相关知识 • 护理措施与实践 • 病例分析与讨论 • 结息
姓名
张三
主诉
心悸、胸闷、乏力
职业
退休
性别
男
年龄
72岁
病史及治疗过程
01
既往史
高血压病史10年,规律服用降压药物;糖尿病史5年,饮 食控制及口服降糖药物治疗。
液至全身各处,导致脑栓塞(中风)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。
诊断依据
房颤的诊断主要依据心电图表现,包括P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态 与振幅均变化不定的f波,频率约350~600次/分,以及心室率极不规则等。
治疗方案及预后评估
01
治疗方案
房颤的治疗包括药物治疗和非药物治疗两大类。药物治疗 主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形 成和脑卒中。非药物治疗包括电复律、射频消融、外科迷 宫手术等。
护理问题识别与解决思路
护理问题1
心率和心律的监测不足。解决思路:加强心电监护,及时发现和处理心律失常 。
护理问题2
患者焦虑和恐惧。解决思路:进行心理护理,解释病情和治疗方案,缓解患者 紧张情绪。
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护理病案讨论资料
患者何某某 51岁汉族初中文化 11床住院号201403157 因反复咳嗽、咳血伴气促20余年,加重半年于2014年11月18日入院,曾到当地医院多次就诊就诊,行X线检查提示:1、左侧肺大疱,2、双侧陈旧性肺结核,住院治疗,给予胸腔穿刺术,抽出大量气体,症状好转后出院。
多年来反复发作,为求手术治疗。
到我院就诊,门诊以“左侧肺大疱”(肺压缩60%)收住我科。
患者自患病来以精神、睡眠可,饮食正常,二便正常。
护理查体:查体:T:36.7℃, P:122次/分, R:23次/分,Bp:110/60mmHg , SPO2:70%,发育正常,营养优良;病容:急;神智清楚,全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点,口唇红润,咽不充血,心脏未及明显异常体征。
腹平、软、腹肌无紧张,肝脾肋下未触及,全腹无压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,双侧胸廓对称无畸形,触诊胸膜摩擦感左侧较弱,两肺叩诊清音,听诊左肺呼吸较右侧明显减弱,两肺均未闻及干湿性啰音。
既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。
无肝炎、结核等急慢性传染病史;无药物过敏史;无手术史;无外伤史;预防接种史:不详,无血液制品使用史。
患者有抽烟史20年,每日20支,无饮酒史,无毒物药物接触史。
已婚,25岁结婚,现有2个子女。
家庭成员及其密切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。
辅助检查:胸部X线检查示:1、双侧陈旧性肺结核2、左侧气胸(肺部压缩60%) CT检查示:左侧气胸(肺压缩约60%)临床诊断:1、双侧陈旧性肺结核2、左侧气胸
诊疗经过:入院后各项术前检查后于11月21日上午在全麻下行“左肺上叶切除+左侧胸腔式引流术”;全麻插管成功,切开肋间进胸,探查左上肺与胸壁广泛粘连,左肺上中叶间裂见一约2x1cm大小肺大疱,充分游离,松解左上肺粘连带。
给予楔形切除病变组织,水平褥式交锁缝间断“8”字缝合加固,剪开右肺上中叶间裂肺大疱,间断缝合肺组织,彻底止血后,用碘伏水冲洗胸腔,麻醉师膨肺无漏气,吸尽胸水后放置胸管。
术中术毕患者生命征平稳,麻醉清醒后顺利气管拔管,15:00手术结束,安返病房。
给予一级护理、吸氧及心电监测,遵医嘱给抗炎,止血,化痰等治疗,严观患者病情变化。
现为术后第三天胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液体100ML,持续低量吸氧,:T:36.9℃, P:102次/分,R:24次/分,Bp:120/60mmHg, SPO2:90%
医疗诊断: 1、双侧陈旧性肺结核2、左侧气胸
病史提供:外科
要求;1、请各科参照病案资料内容,认真组织讨论,找出相关护理诊断和依据; 2、请将发言人姓名及发言稿于11月26日以前交护理部
护理部
2014年11月24日。