尿源性脓毒血症课件

应（但不是必然的）。
诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果： 105cfu/ml，可诊断菌尿。 对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml ，
对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数≥
可诊断菌尿。
无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥ 102cfu/ml。
的化脓性病灶。 • 尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全 身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 • 尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。
• G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。
分类
• 脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克、
难治性感染性休克。
严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或 低血压。 脓毒性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血 流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管
血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
组织灌注指标
高乳酸血症（> 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹
脏器功能衰竭指标
动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 < 300）
①体温>38℃或<36℃；
②心率>90次／min；
③呼吸频率>20次／min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)<32mmHg或机械通气； ④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白细胞 >10％。
尿脓毒血症
• 脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，
并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新
（推荐）
抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）
（推荐）
控制合并因素（推荐）
特殊治疗（可选）
一、复苏、支持治疗
• 如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血
压1小时内）进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、
提高灌注，必要时可机械通气。 • 早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药 的治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当的措施， 通过输液、稳定动脉压、提供足够的氧气输送能力的联合
治疗
• 患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针
对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。
• 对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患
者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。
• 对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌 尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并 没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。 因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜
的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。
难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输 液和药物介入治疗无反应 。
尿脓毒血症诊断标准
确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标
发热(> 38.3°C) 或 低体温（核心温度<36°C） 心率>90/min。 呼吸急促 神志改变
尿脓毒血症相关问题探讨
CUA指南（2011）
• 尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部 或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、 严重脓毒血症和感染性休克。 • 尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶 段。 • 各阶段的诊断标准如下
菌 尿
• • 定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反
急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr， 至少2个小时）；肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L
凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）
肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或70μmol/ L）
红细胞使红细胞压积≥30%。
国际严重脓毒症和感染性休克管理指 南（2012年）
• 晶体液作为复苏的首选液体（1B级）。
•
•
不建议使用羟乙基淀粉（1B级）。
显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h）
无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L）
炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差
治疗，来维持充分的组织灌注和氧输送，是相当有效的。
（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量
0.5ml/（kg〃h）以上，以及65mmHg≤平均血压
≤90mmHg。 （2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用 血管活性物质。 （3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。
（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输
• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性 休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程 的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称 为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固 性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。
尿脓毒血症的治疗
治疗策略
复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）
• 是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而
引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症
反应。是过度应激反应的一种临床过程。
• 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初
期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成 “瀑布效应”。
诊断标准
具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：
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的，也不应提倡。
菌血症
• 菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。 • 短暂而低水平的菌血症是无症状的。 • 当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时， 可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升 和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。
全身炎症反应综合征（SIRS）