尿源性脓毒血症课件
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EAU尿脓毒血症诊疗指南解读ppt课件
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• ⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或 鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间， 降低感染发生率。建议手术时间<90 min； ⑧保持术后尿路引流通畅。
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总结
• 尿脓毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧 急的情况，需引起高度重视，及早的抗感 染和解除梗阻在治疗中起关键作用。泌尿 道内镜手术较容易诱发尿脓毒血症，术前 仔细评估、围手术期抗生素的应用、控制 手术时间、及时终止手术、术后保持引流 通畅、术后早期发现可有效降低尿脓毒血 症的发生和避免其他严重后果。
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• ④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降 低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维 持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低 流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养 无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后 仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此 术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对 于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染 治疗非常重要；
11
• 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定 溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症 介质的释放；②降低血管对某些血管活性 物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加 心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； ④提高机体对细菌的耐受能力。
• 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改
善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳
2017年EAU尿脓 毒血症诊疗指南
解读
1
• 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症， 其临床特征表现为全身炎症反应、器官功 能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓 毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的 急危重症。
2
• 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影 响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因
• ⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或 鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间， 降低感染发生率。建议手术时间<90 min； ⑧保持术后尿路引流通畅。
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总结
• 尿脓毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧 急的情况，需引起高度重视，及早的抗感 染和解除梗阻在治疗中起关键作用。泌尿 道内镜手术较容易诱发尿脓毒血症，术前 仔细评估、围手术期抗生素的应用、控制 手术时间、及时终止手术、术后保持引流 通畅、术后早期发现可有效降低尿脓毒血 症的发生和避免其他严重后果。
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• ④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降 低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维 持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低 流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养 无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后 仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此 术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对 于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染 治疗非常重要；
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• 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定 溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症 介质的释放；②降低血管对某些血管活性 物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加 心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； ④提高机体对细菌的耐受能力。
• 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改
善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳
2017年EAU尿脓 毒血症诊疗指南
解读
1
• 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症， 其临床特征表现为全身炎症反应、器官功 能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓 毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的 急危重症。
2
• 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影 响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因
尿脓毒血症PPT课件
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路 感染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。
其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、 粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包 括男性尿路感染） • 尿脓毒血症
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜 检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况 下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病 灶均可引起尿路感染。
感染途径
⒈上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常 发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 ⒉血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其 他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传 播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄 球菌。
发病机制
大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊 的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表 面有菌毛，每个细菌可有 100 ～ 400 根菌毛，能产生粘附素，与尿路 上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感 染。
尿脓毒血症课件
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机体的防御机制
正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆 菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病 菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御 的能力。
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8
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
尿脓毒血症
汪勇 副主任医师
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1
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
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2
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
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发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、 葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘 附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层； 或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
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发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管 连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染 尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿 管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞， 管腔内压力升高，形成生理性梗阻。
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。
• 尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石 、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍， 另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿 脓毒血症。
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尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包 括男性尿路感染） • 尿脓毒血症
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路 感染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。
其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、 粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体
尿脓毒血症
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有
• 包括上尿路、下尿路
• 上尿路：肾、输尿管
• 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和 尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路 上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌 尿和脓尿。
临床表现 • 尿路感染的临床表现，如尿频、尿急、尿痛，腰痛，脓尿 等。 • 伴随的其他潜在疾病的临床表现，如糖尿病。 • 感染性休克的临床表现：
– 早期：寒战、体温骤升或骤降，脉搏有力，心跳加快，血压正 常或稍偏低，脉差小，皮肤湿暖，周围毛细血管扩张，唇轻度发绀、 呼吸深而快、尿量减少；
中期：低血压和酸中毒，呼吸浅快，心率快，心音低钝， 烦躁不安、嗜睡。 – 晚期：血压持续偏低或测不出，可发生弥漫性血管内凝 血，表现为皮肤、粘膜和内脏出血，常同时出现肺、肾、心、 肝、脑等多器官功能损害、衰竭。 –
尿源性脓毒血症的处理幻灯片课件
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炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准 差
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血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
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• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、 脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有 确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官 功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具 有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒 症称为脓毒性休克。
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尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。
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1
针对病因治疗 作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手 术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养 检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于 手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等
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2
早早期复苏 可有效地降低患者的死亡率。
一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细 胞＞10%
以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。பைடு நூலகம்
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易感因素
• 年龄 • 糖尿病 • 免疫低下
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是低渗）均不利于细菌生长 • 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA • 膀胱壁内的多形核白细胞 • 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 • 遗传因素 （宿主的易感性）
发病机制
大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊 ⒋女性 尿道的短、K宽抗、原直，的在经大期、肠性杆活动菌、妊毒娠力、绝强经等，特容殊情易况下引抵抗起力尿降低路，容感易染引起。尿路绝感染大。多数致病菌表 大肠杆菌的面表面有包裹菌着一毛层，酸性每的多个聚细糖抗菌原（可K抗有原）1。00～400根菌毛，能产生粘附素，与尿路 男细性菌排 进尿入终膀上末胱时引皮排起出膀细前胱胞列炎腺后受液，有可体杀影结菌响作膀合用胱输，尿管使连细接处胞的功粘能附，导于致膀尿胱路输尿黏管返膜流，，促条使感件染成尿液熟逆流时而就上。会导致感 染。 尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内分泌等因素相关。
诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理 改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源 性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能 力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性 肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂 等。
尿脓毒血症
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
发病机制
大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊 ⒋女性 尿道的短、K宽抗、原直，的在经大期、肠性杆活动菌、妊毒娠力、绝强经等，特容殊情易况下引抵抗起力尿降低路，容感易染引起。尿路绝感染大。多数致病菌表 大肠杆菌的面表面有包裹菌着一毛层，酸性每的多个聚细糖抗菌原（可K抗有原）1。00～400根菌毛，能产生粘附素，与尿路 男细性菌排 进尿入终膀上末胱时引皮排起出膀细前胱胞列炎腺后受液，有可体杀影结菌响作膀合用胱输，尿管使连细接处胞的功粘能附，导于致膀尿胱路输尿黏管返膜流，，促条使感件染成尿液熟逆流时而就上。会导致感 染。 尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率逐渐上升了。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内分泌等因素相关。
诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理 改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源 性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能 力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性 肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂 等。
尿脓毒血症
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
尿脓毒血症优秀PPT资料
单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）
感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），
血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。
如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。
当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
是低渗）均不利于细菌生长 • 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA • 膀胱壁内的多形核白细胞 • 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 • 遗传因素 （宿主的易感性）
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 特殊治疗：对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率； 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致 膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用 于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升 高，形成生理性梗阻。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。
特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体
、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。
尿脓毒血症PPT课件
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感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准
• 疾病 标准
• 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
• 菌血症 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
• 全身炎症反应综合征（SIRS） 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
• 控制合并因素： 控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患
者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行：
•
（1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮
肾穿刺造瘘）控制合并因素。
•
（2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素
。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共 有
• 包括上尿路、下尿 路
• 上尿路：肾、输尿
管
• 下尿路：膀胱、尿
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
道。
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定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路
第12页/共26页
诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等） ，均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力 降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染 。
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感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准
• 疾病 标准
• 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
• 菌血症 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
• 全身炎症反应综合征（SIRS） 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
• 控制合并因素： 控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患
者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行：
•
（1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮
肾穿刺造瘘）控制合并因素。
•
（2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素
。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共 有
• 包括上尿路、下尿 路
• 上尿路：肾、输尿
管
• 下尿路：膀胱、尿
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
道。
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定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路
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诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等） ，均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力 降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染 。
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尿脓毒血症讲课文档
第五页，共25页。
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感
染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
第六页，共25页。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。 其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、
发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋 白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护 层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
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发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀 胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输 尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形 成生理性梗阻。 细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。 最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、内 分泌等因素相关。
对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非
感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
– 体温>38℃或<36℃
– 心率>90次/分钟
– 呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3kPa)
– 外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%
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诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改 变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性 膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾 病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感
染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
第六页，共25页。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。 其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、
发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋 白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护 层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
第十一页，共25页。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀 胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输 尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形 成生理性梗阻。 细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。 最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、内 分泌等因素相关。
对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非
感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
– 体温>38℃或<36℃
– 心率>90次/分钟
– 呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3kPa)
– 外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%
第十二页，共25页。
诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改 变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性 膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾 病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。
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①体温>38℃或<36℃；
②心率>90次／min；
③呼吸频率>20次／min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)<32mmHg或机械通气； ④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白细胞 >10％。
尿脓毒血症
• 脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，
并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新
的化脓性病灶。 • 尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全 身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 • 尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。
• G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。
分类
• 脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克、
难治性感染性休克。
严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或 低血压。 脓毒性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血 流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管
急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr， 至少2个小时）；肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L
凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）
肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或70μmol/ L）
• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性 休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程 的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称 为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固 性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。
尿脓毒血症的治疗
治疗策略
复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）
红细胞使红细胞压积≥30%。
国际严重脓毒症和感染性休克管理指 南（2012年）
• 晶体液作为复苏的首选液体（1B级）。
•
•
不建议使用羟乙基淀粉（1B级）。
治疗
• 患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针
对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。
• 对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患
者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。
• 对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌 尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并 没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。 因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜
（推荐）
抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）
（推荐）
控制合并因素（推荐）源自特殊治疗（可选）一、复苏、支持治疗
• 如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血
压1小时内）进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、
提高灌注，必要时可机械通气。 • 早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药 的治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当的措施， 通过输液、稳定动脉压、提供足够的氧气输送能力的联合
治疗，来维持充分的组织灌注和氧输送，是相当有效的。
（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量
0.5ml/（kg〃h）以上，以及65mmHg≤平均血压
≤90mmHg。 （2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用 血管活性物质。 （3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。
（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输
显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h）
无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L）
炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差
血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
组织灌注指标
高乳酸血症（> 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹
脏器功能衰竭指标
动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 < 300）
尿脓毒血症相关问题探讨
CUA指南（2011）
• 尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部 或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、 严重脓毒血症和感染性休克。 • 尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶 段。 • 各阶段的诊断标准如下
菌 尿
• • 定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反
应（但不是必然的）。
诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果： 105cfu/ml，可诊断菌尿。 对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml ，
对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数≥
可诊断菌尿。
无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥ 102cfu/ml。
• 是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而
引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症
反应。是过度应激反应的一种临床过程。
• 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初
期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成 “瀑布效应”。
诊断标准
具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：
的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。
难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输 液和药物介入治疗无反应 。
尿脓毒血症诊断标准
确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标
发热(> 38.3°C) 或 低体温（核心温度<36°C） 心率>90/min。 呼吸急促 神志改变
的，也不应提倡。
菌血症
• 菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。 • 短暂而低水平的菌血症是无症状的。 • 当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时， 可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升 和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。
全身炎症反应综合征（SIRS）
②心率>90次／min；
③呼吸频率>20次／min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)<32mmHg或机械通气； ④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白细胞 >10％。
尿脓毒血症
• 脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，
并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新
的化脓性病灶。 • 尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全 身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 • 尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。
• G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。
分类
• 脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克、
难治性感染性休克。
严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或 低血压。 脓毒性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血 流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管
急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr， 至少2个小时）；肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L
凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）
肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或70μmol/ L）
• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性 休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程 的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称 为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固 性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。
尿脓毒血症的治疗
治疗策略
复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）
红细胞使红细胞压积≥30%。
国际严重脓毒症和感染性休克管理指 南（2012年）
• 晶体液作为复苏的首选液体（1B级）。
•
•
不建议使用羟乙基淀粉（1B级）。
治疗
• 患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针
对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。
• 对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患
者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。
• 对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌 尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并 没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。 因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜
（推荐）
抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）
（推荐）
控制合并因素（推荐）源自特殊治疗（可选）一、复苏、支持治疗
• 如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血
压1小时内）进行复苏、支持治疗。通畅气道、维持呼吸、
提高灌注，必要时可机械通气。 • 早期抗休克治疗被证实能降低死亡率。扩容和血管加压药 的治疗对结果有重要的影响。疾病早期采取适当的措施， 通过输液、稳定动脉压、提供足够的氧气输送能力的联合
治疗，来维持充分的组织灌注和氧输送，是相当有效的。
（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量
0.5ml/（kg〃h）以上，以及65mmHg≤平均血压
≤90mmHg。 （2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用 血管活性物质。 （3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。
（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输
显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h）
无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L）
炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差
血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
组织灌注指标
高乳酸血症（> 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹
脏器功能衰竭指标
动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 < 300）
尿脓毒血症相关问题探讨
CUA指南（2011）
• 尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部 或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、 严重脓毒血症和感染性休克。 • 尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶 段。 • 各阶段的诊断标准如下
菌 尿
• • 定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反
应（但不是必然的）。
诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果： 105cfu/ml，可诊断菌尿。 对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml ，
对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数≥
可诊断菌尿。
无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥ 102cfu/ml。
• 是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而
引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症
反应。是过度应激反应的一种临床过程。
• 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初
期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成 “瀑布效应”。
诊断标准
具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：
的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。
难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输 液和药物介入治疗无反应 。
尿脓毒血症诊断标准
确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标
发热(> 38.3°C) 或 低体温（核心温度<36°C） 心率>90/min。 呼吸急促 神志改变
的，也不应提倡。
菌血症
• 菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。 • 短暂而低水平的菌血症是无症状的。 • 当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时， 可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升 和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。
全身炎症反应综合征（SIRS）