《脂肪性肝病指南》
非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)
f^_"gh"2:`4ab （２０１８cd6e）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会关键词：脂肪肝；诊断；治疗；诊疗准则中图分类号：Ｒ５７５．５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）０５－０９４７－０１１Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ａ２０１８ｕｐｄａｔｅＮａｔｉｏｎａｌＷｏｒｋｓｈｏｐｏｎＦａｔｔｙＬｉｖｅｒａｎｄＡｌｃｏｈｏｌｉｃＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＦａｔｔｙＬｉｖｅｒＥｘｐｅｒｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．０５．００７收稿日期：２０１８－０３－０１；修回日期：２０１８－０３－０１。
通信作者：范建高，电子信箱：ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ２００４＠１２６．ｃｏｍ；魏来，电子信箱：ｗｅｉｌａｉ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎ；庄辉，电子信箱：ｚｈｕａｎｇｂｍｕ＠１２６．ｃｏｍ。
非酒精性脂肪性肝病（ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＮＡＦＬＤ）是一种与胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔ ａｎｃｅ，ＩＲ）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（ｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＮＡＳＨ）、肝硬化和肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）［１－２］。
ＮＡＦＬＤ不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭｅｔＳ）、２型糖尿病（ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ）、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。
2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)
2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。
指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。
推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。
推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。
推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。
推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。
推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。
推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。
推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。
推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。
推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。
推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006年2月修订)
６ ．肝脏影像学表 现符 合弥漫性脂 肪肝 的影像 学诊断标
准： ７ ．肝活检组织学改变符合脂 肪性 肝病 的病理学 诊断标
准。
二 、 床 分 型标 准［， 临 ４７ ，１ ６
（ 非酒精性单纯性脂肪肝 一）
弥漫性肝脏密度降低 ，肝脏与脾脏的 ｃ Ｔ值之 比小于或
一
１ 具备临床诊断标准 ｌ ． ～３项 ；
２ 有多元代谢紊乱和（ ） ． 或 脂肪肝的病史 ；
３ 影像学表现符合肝硬化诊断标准 ； ． ４ 肝组织学 表现符 合 肝硬化 诊断标 准 ， ． 包括 Ｎ Ｈ 合 ＡＳ 并肝硬化 、 脂肪性 肝硬 化以及隐源性肝硬化 。 三、 影像学诊断 影像 学检查用于反映肝脏脂肪浸 润的分布类型 ， 粗略判 断弥漫性 脂肪肝 的程度 ， 提示 是否存在显 性肝硬 化 ， 其不 但 能 区分单 纯性脂肪肝 与 Ｎ Ｈ， 难以检 出 ＜３ ％的肝细胞
２ ６一 ６
现代消化及介入诊疗
２０ ０ ７年 第 ｌ ２卷 第 ４期 Ｍｏ ｅ Ｄ ｇｓｏ ｄｍ ｉｅｔ ｎ＆Ｉｔ ｖ ｎｉ ０ ７Ｖｏ．２ Ｎ ． ｉ ｎｅ ｅｔ ｎ２ ０ ， １ ， ｏ ｒ ｏ １ ４
・
共识 意见 ・
非酒精性脂 肪性 肝病诊疗指南
、
临 床 诊 断 标 准
凡具备下列第 ｌ～５项和第 ６或第 ７项 中任何一项 者 即 可诊断为 Ｎ Ｆ Ｄ。 ＡＬ １ 无饮酒 史或饮酒折含 乙醇量小于 １０ｇｗ （ ． ４ ／ ｋ 女性 ＜ ７ ０
ｇｗ ） ／ｋ ；
２ 除外病毒性 肝炎 、 ． 药物性肝病 、 胃肠外营养 、 全 肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特 定疾病 ； ３ 除原发疾病 临床表现外 ， ． 可有乏 力 、 消化不 良、 区隐 肝 痛、 肝脾肿大等非特异性征象 ； ４ 可有 体重超重， ． 内脏性肥胖 、 空腹血糖增高 、 血脂紊乱 、 高血压等代谢综合 征相关组分 ； ５ 血清转氨酶 和 ＾ 谷氨酰转 肽酶水平可有 轻至 中度增 ． ｙ 一 高（ 小于 ５倍正常值上 限）通 常以丙氨酸转氨酶 （ Ｌ ） ， Ａ Ｔ 增高
美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介
ｄ ｉＯ３ ６ ￣ｉ ｎ１７ －０ ９２ １． ．３ ｏ ｌ．９９ ．ｓ． ２ ５ ６ ． ２０ ０ ３ ： ｓ ６ ０ ４
［】 临 床 疑 诊 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 （ｏａｃｈｌ １ ｎｎｌ ｏｃ ｏ ｉ
死 程度 （ ， ） １Ｂ 。
［ 对 于血清铁和转铁饱和度持续升高 ， ８ ］ 尤其是原 发 性 血 色 病 基 因 （ Ｆ 有 Ｃ ８Ｙ 突 变 的纯 合 子 或 Ｈ Ｅ） ２２
［８ １］成人 Ｎ Ｆ Ｄ患者单纯通过锻炼可能只能减轻 ＡＬ
作者单位 ：０ ０ ２上海市 交通大学医学 院附属新 华医院消化 ２０９
（ 大量饮 酒或 药物 ） １ Ａ） 如 （， 。
［２ １］尽管 血 清或 血浆 细 胞 角蛋 白 （ Ｋ） １ 是 鉴 别 Ｃ 一８
对 于影像学检查 明确有肝脂肪变 ， 但不存在任 何 肝病 相 关症 状 ，且 肝脏 生化 指标 正常 的患 者 ， 不
推荐 肝 活检组 织学 检查 （ ， 。 １Ｂ） 『１ 鉴 于 Ｎ Ｆ Ｄ的诊 断与 治 疗 方 案 尚不 明确 ， ５ ＡＬ 至 今 对其 长远 利益 和成本 一效 益评 估 尚不 完善 ， 因此 不 建议 在 初级 卫 生服 务诊 所 、 糖尿 病 或肥 胖症 成 人
专科 诊所 筛查 Ｎ Ｆ Ｄ １Ｂ） Ａ Ｌ （， 。
ＮＳ Ａ Ｈ的一个有效的生物标记物，但临床常规检测 尚不 成熟 （ ， ） １Ｂ 。 【３ １】对 于 存 在 脂 肪性 肝 炎 和进 展 期 肝 纤 维 化 风 险
的 Ｎ Ｆ Ｄ患 者须 进行肝 活检 （ ， ） ＡＬ １Ｂ 。 ［４ １１代 谢 综 合 征 和 纤 维 化 评 分 可 以 用 来 评 估 Ｎ Ｆ 者 是 否存 在 脂 肪性 肝 炎 和 进展 期 纤 维 化 ＡＩ Ｄ患
科普版《脂肪肝防治指南》解读（1）——成因与发病率
科普版《脂肪肝防治指南》解读（1）——成因与发病率记者黄薏转⾃《⼤众医学》由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《⼤众医学》编辑部共同编制的全球⾸部“科普版”《脂肪肝防治指南》曾于2015年3⽉“全国爱肝⽇”前后正式发布。
为帮助⼤家充分认识脂肪肝的“真相”，提⾼脂肪肝防治意识，维护⾃⾝健康，《⼤众医学》曾特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》指南主编庄辉院⼠和范建⾼教授，就“科普版指南”中的关键点，作详细解读。
本头条号将予以连载。
关键词1：成因肝细胞内就会堆肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，肝细胞内就会堆专家解读：当专家解读：当肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，积⼤量脂滴，即形成肝脂肪变。
肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作⽤。
肝脏从⾎液中摄取游离脂肪酸，合成⽢油三酯；随后再以极低密度脂蛋⽩的形式，将⽢油三酯转运出肝。
肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。
在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能⼒增加，或转运脂肪⼊⾎的能⼒减退，肝细胞内就会堆积⼤量脂滴，即形成肝脂肪变。
脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的⼀种病理状态。
将肝组织病理切⽚染⾊，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。
脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即⽢油三酯（>50%），其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/胆固醇酯⽐例的下降。
与病毒性肝炎⼀样，脂肪肝也有急性和慢性之分。
前者通常起病急、病情重，表现为急性脂肪肝；后者起病隐匿，临床症状轻微且⽆特异性，表现为慢性脂肪肝。
急性脂肪肝在临床⾮常少见，⽬前⽇益增多的主要是慢性脂肪肝。
在慢性脂肪肝的发⽣发展中，可以主要由⼀种病因引起，也可以由多种病因同时作⽤或先后参与。
肥胖、糖尿病、酒精滥⽤是⽬前我国居民脂肪肝的三⼤病因，营养不良性脂肪肝仅流⾏于部分经济落后地区，遗传性疾病引起的代谢性脂肪肝⾮常少见。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（２０１０年修订版）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组【关键词】脂肪肝，诊断；治疗，指南【文献类型】－代谢综合征Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：８１１ｕｐｄａｔｅｄａｎｄｒｅｖｉｓｅｄｅｄｉｔｉｏｎＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＮａｔｉｏｎａｌＷｏｒｋ－ｓｈｏｐｏｎＦａｔｔｙＬｉｖｅｒａｎｄＡｌｃｏｈｏｌ＆ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｆｏｒｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＡｓｓｏｃｉｃＥｔｉｏｎ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ／ｔｈｅｒａｐｙ；Ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ【Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｔｙｐｅ］；ＭｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦＡＮＪｉａｎ－ｇａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎｊｉａｎｇａｏ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＸｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇ—ｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００９２，Ｃｈｉｎａ非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是一种与胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＩＲ）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ＡＬＤ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｉｍｐｌｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ，ＮＡＦＬ）、非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）及其相关肝硬化和肝细胞癌Ｉｌ－２１。
ＮＡＦＬＤ是２ｌ世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题１３１。
为进一步规范ＮＡＦＬＤ的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【・圳，按照循证医学的原则，对２００６年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》‘１０ｌ进行更新。
2023非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗临床指南
2023非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗临床指南非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一个重大公共卫生问题，与肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行密切相关。
终末期肝病和原发性肝癌是合并肝硬化的NAFLD 患者的最常见死亡原因,而心血管疾病（CVD）和肝夕卜恶性W瘤是非晚期疾病的最主要死亡原因。
鉴于以上联系，内分泌学家和初级保健医生在识别高危人群以预防肝硬化和并发症方面处于重要地位。
虽然目前尚无美国食品和药物监督管理局批准的NAFLD治疗药物，但通过管理可以使这些患者受益，包括改变生活方式以促进能量消耗从而达到减轻体质量；对于肥胖合并T2DM和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者考虑减肥手术，以及一些糖尿病药物，使用减肥药物，如叱格列酮和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRASI此外，管理目标还应达到促进心脏代谢健康、降低与其相关心血管风险的目的。
为此，由美国临床内分泌学协会和美国肝病研究协会（AASLD）共同发起，制定了本指南，发表在Endocrine Practice（2022年5月1现就其中要点内容做一简要解读。
1、成人NAFLD的诊断1.1哪些NAFLD成人患者应被视为有临床意义的显著纤维化（F2-F4期）"高危"和肝硬化危险人群？1.1-1 对于肥胖和（或）代谢综合征、糖尿病前期或T2DM、任何影像学证实有肝脏脂肪变和/或血清转氨酶水平持续升高（超过6个月）者,临床医生应将其视为"高危"人群，并且进行NAFLD和晚期纤维化筛查。
1.1.2对外科减肥手术患者应当评估是否存在NASH及其严重程度,手术过程中应进行肝活检。
如果术前分层提示肝纤维化风险不确定或较高,则推荐进行肝活检。
1.2哪些血液检测（例如，诊断模型和特定生物标记物）可用于诊断成人中具有临床意义的纤维化（F2-F4期）NAFLD?1.2.1 临床医生应使用肝纤维化预测模型评估NAFLD伴肝纤维化的风险。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。
本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。
本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学，然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。
接下来，文章重点介绍了NAFLD的治疗策略，包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。
本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访，以及预防NAFLD的策略。
文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向，以期为临床医生和研究者提供有益的参考。
二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。
随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加，NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因，并被认为是导致HCC的第二大病因。
NAFLD不仅影响肝脏，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。
因此，对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。
NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。
临床表现上，多数NAFLD患者无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。
实验室检查可发现肝功能异常，但通常无特异性。
影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD，其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。
然而，影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH，因此对于疑似NASH的患者，建议进行病理学检查以明确诊断。
脂肪性肝病诊疗指南
桥接纤维化 S4: 肝硬化
整理课件
10
非酒精性脂肪性肝病治疗
最初评估 1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断； 2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维
化程度；
3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态； 4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式
安全性及评估预后（Ⅲ）； 8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（Ⅲ）。
整理课件
16
ALD治疗的重点
ALD的治疗，虽然在不同的阶段不尽相同，但总的治疗原则大致 相似，其重点在于
恢复酒精及其代谢产物造成的 肝脏病理损伤和代谢紊乱，
避免及逆转肝纤维化的发生。
整理课件
17
一、戒酒（abstinence）
2. 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食 欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可 有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征
3. AST、ALT、GGT、总胆红素、PT和MCV等指标升高，禁酒 后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常， AST/ALT>2，有助于诊断
4. 肝脏B超或CT检查有典型表现 5. 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等 符合第1、2、3项和5项或第1、2、4项和5项可诊断酒精性
凡凡4. 具具可谢备综有备合体下下征重非列列相超第关酒重第组和11精、分（、 ～非或2N性23酒项）A项脂精内S和和或H脏性第肪相性第单3肥性关31项胖项纯肝或肝、或和性硬空第炎第脂腹化4血项4肪项糖中肝增中者任高任即何、何可血一脂一诊项紊项 断者乱、者即高即可血可诊压等诊断代断
具15..具备血具备清临备转临床氨临床诊酶床诊和断诊G断G标T断水标准标平准1可准～1有1～轻3～项至33项中项度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT 12..存增肝有在高多生为代主元物谢代化综谢学合紊检征乱查或和基不（本明或正原）常因脂性肪血肝清的A病L史T水平升高
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2010年修订版
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高脂血症患者：NAFLD：27-92%
流行病学
NAFLD的危险因素包括
1、膳食结构 2、生活方式 3、IR 4、代谢综合征组分
无忧速度主要取决于初次肝活 检的组织学类型
• NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。 • NASH：肝硬化发生率15-25%。
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治疗对策
6、积极处理肝硬化的并发症： 防止肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。
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监测与随访
• 1、通过健康宣教加强自我监督 • 2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清
酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便 及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检 查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。
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诊断标准
排除标准
• 在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其 他疾病。
• 在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病 。
• 对于无过量饮酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者， 并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴
• 对于引用乙醇量过少或过多之间的患者，需考虑酒精滥用 和代谢因素并存的可能。
（2）上消化道减肥手术：肝功 能衰竭，中重度食管—胃底 静脉曲张，重度肥胖症患者 在药物减肥治疗无效时可考 虑上消化道减肥手术。
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治疗对策
3、改善IR，纠正代谢紊乱：
采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。 可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等药 物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。
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病情估计
• 根据FGP和胰岛素计算稳态模型评估IR指数，根据OGTT 判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性。
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NAFLD
• 至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采 取个体化的三阶梯疗法。
• 第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD 病例，包括：
①改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟； ②去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝
毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱； ③控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措
为酒精性肝病伴病毒性肝炎
.
（二）临床分型标准
符合酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床 分型如下 • 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和 组织病理学检查基本正常或轻度异常 • 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血 清ALT、AST或GGT轻微异常 • 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和TBiL明显升 高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高；出现 肝衰竭表现则为重症酒精性肝炎 • 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化 学指标改变。
.
（三）影像学诊断
B超规定具备以下3项腹部 超声表现中的两项者为弥 漫性脂肪肝： （1）肝脏近场回声弥漫性 增强（“明亮肝”），回声 强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不 清 （3）肝脏远场回声逐渐衰 减
.
诊断标准
CT诊断脂肪肝的依据为 • 肝脏密度普遍减低，肝/脾CT值<1.0。 • 轻度：1.0>肝/脾CT值>0.7 • 中度：0.7≥肝/脾CT值>0.5 • 重度： 0.5≥肝/脾CT值
施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪消退
.
• 第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于NASH ，以防止肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性 肝病进展，
• 第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发 症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效 的选择。
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治疗对策
1、健康宣传教育，改变生活 方式
1）推荐中等程度的热量限制， 肥胖成人每日热量摄入需减少 2092-4184kJ (500-1000千卡)
肝活检组织学改变符合 脂肪性肝病的病理学诊断标准
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（二）病理学诊断
NAFLD活动度积分（NAS）（0~8分） • 1、肝细胞脂肪变：
0分（<5%）；1分（5-33%） 2分（33-66%）；3分（>66%） • 2、小叶内炎症（20倍计数坏死灶）： 0分（无）；1分（<2个） 2分（2~4个）；3分（>4个） • 3、肝细胞气球样变： 0分（无）；1分（少见）；2分（多见）
2）改变饮食组分，低糖、低脂 、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪 和反式脂肪酸的摄入，增加膳 食纤维含量
3）中等量有氧运动，每周4次以 ，累计锻炼时间至少150min
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治疗对策
2、控制体质量，减少腰围
（1）药物干预：肥胖患者改变 生活方式6-12月体质量＜5% ，谨慎使用二甲双胍、西布 曲明、奥利司他等。
酸 • 抗炎保肝药物：甘草甜素制剂 • 利胆保肝药物：腺苷蛋氨酸、UCDA • 降酶药物：五味子制剂 • 必需磷脂类：多烯磷脂酰胆碱
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小结
• 治疗药物较多 • 不宜多种药物合用 • 应遵照循证医学证据用药 • 避免加重肝脏负担或经济负担 • 注意药物间相互作用和不良反应
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谢谢！
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乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%） ×0.8
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AFLD
• 2、临床表现：非特异性，可无症状，或有 右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻 、黄疸等；病情加重可出现神经系统症状 、蜘蛛痣、肝掌等
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AFLD
• 3、AST、ALT、GGT、TBiL、PT、MCV 等指标升高。其中AST/ALT>2，GGT、 MCV升高为酒精性肝病的特点。
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酒精性肝炎 依据炎症程度分为4级（G0-4） • G0：无炎症 • G1：腺泡3带呈现少量气球样肝细胞，腺泡内散在个别点
灶状坏死和中央静脉周围炎。 • G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多
，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症。 • G3：腺泡3带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显
死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 • S3：腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化 • S4：肝硬化
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肝硬化 • 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成
和广泛纤维化
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NAFLD
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种 与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的 代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精 性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史 ，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、 及其相关肝硬化和肝细胞癌。
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（四）组织病理学诊断
依据病变肝组织是否有炎症反应和纤维化 • 单纯性脂肪肝 • 酒精性肝炎 • 肝纤维化 • 肝硬化
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• 单纯性脂肪肝： • 依据肝脂肪变程度分为4度（F0~4） • F0： <5% 肝细胞脂肪变 • F1： 5~33%肝细胞脂肪变 • F2：33~66%肝细胞脂肪变 • F3：66~75%肝细胞脂肪变 • F4： >75%肝细胞脂肪变
• 在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发展 肝硬化的必经阶段。
• 与慢性丙肝、酒精肝相比，NASH患者肝纤 维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝 癌通常发生于老年。
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自然转归
肝脏脂肪变后果：
1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。 2、作为供肝用于移植，易发生原发性移植肝无 功能。 3、其他慢性肝病素抗病毒治疗应 答。
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自然转归
• NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活 检的组织学类型
• NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。 • NASH：肝硬化发生率15-25%。
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自然转归
病情进展 危险因素
年龄 ＞50岁
肥胖
高血压
2型 糖尿病
ALT增高
AST/ALT 比值＞1
血小板 计数 减少
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自然转归
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流行病学
NAFLD的危险因素包括
1、高脂肪高热量膳食结构 2、多座少动的生活方式 3、IR 4、代谢综合征及其组分
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NAFLD （一）诊断标准
临床诊断
无饮酒史或饮酒折合乙醇量 小于140g/周（女性＜70g/周）
除外病毒性肝炎、药物性肝病、 全胃肠外营养、肝豆状核变性、 自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病
脂肪肝诊治指南
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脂肪肝的定义
由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变 性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超 过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞 有脂肪变且弥漫分布于全肝，称脂肪肝， 全称脂肪性肝病（fatty liver）。
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脂肪性肝病（fatty liver disease）
按病理 • 单纯性脂肪肝 • 脂肪性肝炎 • 脂肪性肝硬化
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NAFLD患者何时需要用保肝药物？
• 肝功能酶学的异常； • 肝功能酶学正常，有以下情况之一： ① 肝活检提示NASH，特别是伴随有进展性
纤维化 ②临床上存在慢性肝病的相关症状或合并其
他慢性肝病； ③合并代谢综合征； ④基础治疗所有药物或合并其他用药可能会
诱发肝损害。
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常用药物
• 维生素及辅酶类 • 解毒保肝药物：如谷胱甘肽，乙酰半光氨
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NAS
• <3分：可排除NASH • >4分：可诊断NASH • 介于两者之间为NASH可能
不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪
变>33%者为NAFL 。
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（三）影像学诊断
• B超、CT诊断标准同AFLD
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(四）代谢综合征的诊断
符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征： （1）肥胖症：腰围＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、
和（或）BMI＞25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。 （3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03 mmol/L（男性），＜
1.29 mmol/L（女性） （4）血压增高：动脉血压≥130/85mmHg或已诊断为高血压 （5）FPG增高：FPG≥5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病
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分类
临床上根据患者有无过量饮酒史 • 酒精性脂肪性肝病（AFLD） • 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)
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脂肪性肝病的转归预后
• 疾病可逐渐进展
15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为脂肪性肝炎、肝纤维 化、肝硬化 3%的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗
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AFLD
（一）临床诊断标准
• 1、有长期大量饮酒史：一般超过5年， 折 合乙醇含量男性≧40g/d、女性≧20g/d，或2 周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d（但 应注意性别、遗传易感因素影响）
，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症和（或） 门管区周围炎症。 • G4：融合性坏死和或桥接样坏死
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肝纤维化 依据纤维化范围和形态分为4期（S0-4）
• S0：无纤维化 • S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静
脉周围纤维化 • S2：纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏
（2）上消化道减肥手术：重度 肥胖症患者在药物减肥治疗 无效时可考虑上消化道减肥 手术。
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治疗对策
3、改善IR，纠正代谢紊乱：
采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。 使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等 药物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。
4、减少附加打击以免加重肝脏损害：
避免体质量急剧下降 禁用极低热卡饮食和空—回肠短路手术减肥 避免小肠细菌过度生长 避免接触肝毒物质 慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品 严禁过量饮酒。
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治疗
• 治疗目的 逆转或阻止疾病进展，改善生活质量