食管癌放射治疗进展

【关键词】食管癌；放射治疗

食管癌是严重危害我国人民健康的十大恶性肿瘤之一，放射疗法在其治疗中扮演着非常重要的角色。密切关注国内外食管癌放射治疗研究的进展，对我们拓展治疗思路、造福更多病人是十分有益的。

1.对食管癌放射治疗时间剂量因子的研究

对时间——剂量因子的研究始终是食管癌放射治疗研究的最重要方面之一，近年来，对该问题的研究，已经逐步超出了单纯放射治疗的范畴。

zhao等[1]报道了食管癌后程加速超分割放射治疗（lcaf）的远期疗效，结果令人鼓舞。他们采取前2/3疗程所有患者均常规放射治疗,1.8gy/d,5d/周,在 4～5周内给予 23分次照射,剂量

41.4gy；后 1/3疗程，采用缩野照射，1.5gy/次，2次/d,两次照射时间间隔不少于6h,共给予

27gy。全疗程总的放疗剂量68.4gy/41分次/44d。该文作者认为： lcaf 方案对局限性食管癌鳞癌的局部控制率和远期生存率，与rtog8501和9405标准放化疗综合治疗方案得出的结果相似，但该方案的急性放射反应和后期放射毒性更严重一些。作者还对 lcaf 方案加同步化疗治疗食管鳞癌的情况进行了ⅲ期临床研究[2],化疗方案为：5氟脲嘧啶(5fu)600mg/（m2·d）（第 1～3d），顺铂(ddp)25mg/（m2·d)（第 1～3d），化疗从放疗第1d开始，每4周重复一次，共 4个周期。与单纯lcaf方案相比， lcaf+化疗方案有进一步提高患者生存率的趋势，但未达到统计学差异，可能与该方案的急性毒性反应较重，导致较高的患者死亡率有关。

美国安德森肿瘤中心对ⅱ～ⅲ期食管癌进行了放化疗综合治疗研究，该研究化疗方案以

5fu+ddp为主（ 93%的患者），绝大部分患者（ 85%的患者）化疗 1～2 周期，放疗有两种方式：快速分割方式，即：3gy/次，5次/周，共 30gy，相当于常规放疗的40gy ；常规分割方式，即： 1.8～2.0gy/次，5次/ 周,照射剂量不小于45gy。zhang等[3] 对该研究中的放疗剂量与疗效的关系进行了分析，认为在ⅱ～ⅲ期食管癌放化疗综合治疗时，与<51gy 相比，放疗剂量&51gy 可以有较好的局部控制率、总生存率和无病生存率。

2.食管癌的放化疗

食管癌的放化疗主要有根治性放化疗、术前放化疗+手术、手术+术后放化疗等几种具体应用方法。

3.1根治性放化疗

rtog8501 实验证实[4],食管癌的根治性放化疗疗效明显优于单纯放疗。该协作组单纯放疗剂量64gy；放化疗组，常规放射治疗50gy同时合并2个周期的化疗，然后再进行3个周期的化疗。放疗期间每4周化疗一个周期，放疗后，每3周化疗一个周期。最近，包括13个随机分组研究的meta分析[5]亦显示：与常规放疗相比，同步根治性放化疗可以使食管癌的1～2年绝对死亡率下降7%，局部残留/复发率下降12% ，但3～4级毒副作用上升17%。

目前情况下，对于因医学原因不能手术的食管癌患者、拒绝手术的患者、颈段食管癌患者，或者缺乏食管癌手术经验的单位，根治性放化疗不失为一种较好的选择。

4.2术前放化疗+手术

术前放化疗作为一种提高食管癌手术疗效的手段，已经得到广泛应用，但它的临床效用至今仍存在争议。病例选择的不同，放化疗方案的不同，观察指标的不同，使术前放化疗+手术治疗食管癌的效果评价很难在短期内达成一致[611] 。

urba等[12]采用随机分组的方法比较了术前放化疗+手术与单纯手术治疗食管胃结合部癌或食管癌的临床效果，共100例患者，需要指出的是该组病人的病理类型包括鳞癌,腺癌和混合性腺鳞癌。他们用的化疗方案为：dpp 20mg/（m2·d）（第 1～5d和 17～21d）， 5fu 300mg/（m2·d）（第 1～21d）， vlb（长春花碱） 1mg/（m2·d）（第1～4d和第17～20d）；放射治疗1.5gy/次，2 次/天，5天/周,总剂量45gy，手术一般在治疗开始后的第42d左右施行。中位随访时间8.2年，单纯手术组的中位生存期和3年生存率为17.6个月、16%，综合治疗组的中位生存期和 3 年生存率为16.9个月、30%，多变量分析显示，综合治疗对提高生存率稍有好处,但两组间生存率无统计学差异。

我国学者安丰山等[13]对临床分期为ⅱ～ⅲ期，无外科手术和放化疗禁忌证的食管癌也进行了随机分组研究，共 97 例患者，除单纯手术组有 1 例腺癌外，其余患者都是鳞癌。结果显示：与单纯手术治疗相比，术前放化疗不仅能降低术后病理淋巴结的转移率、缩小肿瘤和有明显降期作用，而且能降低局部和区域复发率及明显提高患者长期生存率，且手术并发症并不增加。该组术前放化疗+手术方案为：5fu+ddp化疗 2个周期后，再进行放射治疗。即：化疗第一周期5 fu 1000mg/（m2·d）（第 1～5d），ddp 25mg/（m2·d）（第 2～5d）；第二周期

5fu 500mg/（m2·d）（第 21～25d），ddp 25mg/（m2·d）（第22～25d），从第21d开始放疗，17d内分割照射12次，总剂量36gy；放疗结束后3周进行手术。由于我国的食管癌绝大部分属于鳞癌，因此他们的研究成果具有重要的临床意义。

5.3手术+术后放化疗

对食管癌术后放化疗的效用，目前也有不同的认识。tachibana等[14]对45例根治性切除后的食管癌患者进行了随机分组研究，一组为术后单纯化疗组：卡铂（ cddp ）50mg/（m2·d）（第 1,15d），5fu 300mg/（m2·d）（连续 5 周）；另一组为术后放化疗组：化疗方案同化疗组，放疗中线平面剂量50gy,5周完成。结果显示：术后放疗既不能提高食管癌根治性切除后的局部控制率，也不能提高患者的长期生存率，与术后单纯化疗相比，术后放化疗并无优势。但macdonald等[15]报道的总病例数达到556例的多中心随机分组研究证实：对胃以及食管胃结合部的腺癌，以5fu+醛氢叶酸+放疗组成的术后放化疗方案，可以将其术后的生存率从27个月提高到36个月，3年生存率从41%提高到50%。我国目前对食管癌根治术后的放化疗研究甚少，对于食管癌根治术后放射治疗的临床价值，肖泽芬等[16]通过对495例患者的随机分组研究，认为，术后预防性放疗可提高ⅲ期食管癌根治术后的生存率，降低放疗部位淋巴结转移率和吻合口的复发率，术后放疗不增加吻合口狭窄等并发症。该组患者的术后放疗在手术后3～4周开始，放疗方案为：双侧锁骨上区5周50gy，25次；全纵隔为5～6周50～60gy，25～30次。

6.食管癌的三维适形放疗

在食管癌常规放疗时，由于颈部与胸部外轮廓变化大、组织的不均质性等因素，使得靶体积剂量不能精确传递；常规x线模拟定位的不准确性和周围重要组织如脊髓、肺的放射耐受性等因素，使得靶区剂量难以提高，这都成为食管癌局部病灶未控或复发的重要原因。三维适形放疗（3dcrt）的剂量分布与肿瘤靶区形状一致，通过共面、非共面多野照射，使肿瘤靶区受到最大剂量的照射，而周围正常组织、器官少受或不受照射。有研究认为，3dcrt技术在没有提高肺平均受量的情况下，提供了对食管肿瘤靶区潜在剂量扩增5～10gy的可能，因此有希望增加肿瘤局部控制率15～25%[17,18]。