新特药申请表&评审表

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特殊使用抗菌药物申请表

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特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：住院号：
主要诊断：
名称：
规格：申请使用药物
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
○ 预防性用药：（）
○ 治疗性用药，感染部位：
_______________________
申请用药理由
○ 经验性用药：（）
○ 根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见（临床药师）
会诊意见
申请医师：
药剂科审核人：
会诊科室： ______________________
会诊医师： ______________________
科室主任：
医务科审核人：
申请日期：
发药日期：
注：
1. 以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2. 申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
3. 本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

基本医疗保险特殊药品使用申请表

基本医疗保险特殊药品使用申请表编号:
年月日患者确认签字:
金寨县
医保中
心意见
年月日（签章）
备注：一、特殊药品使用前，须按规定填写《金寨县基本医疗保险特殊药品使用申请表》，携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料，并由医院指定的专科医师确认是否符合特殊药品的用药指征；二、参保人员在市内一个自然年度或一个疗程内可任选一家市内二甲（含）以上医院（市区内指定供应特殊药品的医院为：金寨县人民医院为即时结算定点机构，不在定点医疗机构发生的特殊药品费用，医保基金不予支付；三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由医院指定的专科医生写并开方）。

患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒；四、专用病历由经治医院提供，并加盖医保中心经办科室印章；五、具体事项请登录六安市人力资源和社会保障局公式公告栏查询《关于六安市基本医疗保险特殊使用和管理等有关问题的通知》六安市医保[2017]43号。

特殊使用级抗菌药物申请表B5

基本情况诊断申请药品通用名用药目的用法用量及建议疗程感染情况病原学检查是否已送病原学检查已用抗菌药物药物品种选择理由专家会诊意见是否1
特殊使用级抗菌药物申请表
基本情况科室：诊断 1. 4. 申请药品 □氨曲南通用名用药目的 □治疗性用药用法用量及建议疗程感染情况部位： T：U WBC：病原学检是否已送病是□ 查原学检查患者姓名： 2. 5. □亚胺培南/西司他丁 □万古霉素住院号： 3. 6. □其他 8 4 7 2
注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。
□预防性用药（预防用药<≤2天用量）
9 ℃ ×109/L,NEU%: 否□ 否□ 是□ 否□ 9
Байду номын сангаас
病原菌：是否已有细是□ 菌培养及药敏结果所申请药物是否对该病原菌敏感已用抗菌药物
药物品种选择理由申请医师签名：日期：科主任或副主任医师以上签名：日期： 9 9
专家会诊意见会诊专家签名：发药人：日期：发药日期：

商洛市特殊药品申请表

商洛市特殊药品申请表
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•邮箱：
药品信息
药品名称：
通用名：
生产企业：
批准文号：
适应症：
使用方法与用量：
医生信息
•医生姓名：
•医生职称：
•所在医院名称：
•联系电话：
•邮箱：
患者信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊医院名称：
•就诊科室名称：
•主治医生姓名：
疾病诊断
疾病名称：
疾病描述（包括症状、持续时间等）：
相关检查结果（如有）：
申请理由
请在此详细说明为什么需要使用该特殊药品，包括但不限于以下内容：
1.目前采取的治疗方法及效果；
2.该特殊药品对患者的预期益处；
3.其他已尝试的治疗方法及效果。

特殊情况说明
如果有任何特殊情况需要说明，请在此处详细描述。

附件
请在此处上传相关的医疗报告、检查结果等证明材料。

以上是商洛市特殊药品申请表的内容。

根据任务要求，本文档采用了Markdown格
式进行排版，以保持整洁美观。

请根据实际情况填写相应信息，并尽可能提供详细、完整和深入的内容。

在申请理由部分，请详细说明为什么需要使用该特殊药品，并提供相关治疗方法和效果的描述。

如有特殊情况需要说明，请在相应部分进行详细描述。

最后，请在附件部分上传相关的医疗报告、检查结果等证明材料，以便审核人员进行评估。

祝您申请成功！。

武汉市医疗保险特殊药品申请表

武汉市医疗保险特殊药品申请表
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武汉市医疗保险特殊药品使用申请表
申请时间：年月日
说明：1、本表一式三份，定点医院、定点药店和参保人各留存一份。

2、本表中的定点医院是指我市三级定点医疗机构，包括部分科室定点的医疗机构；定点药店是指具有门诊重症服务资格的定点零售药店。

3、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、近期1寸免冠彩色登记照片3张、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告、出院小结、门诊病历等病历资料。

特殊管理药品使用申请表

***市城乡居民医疗保险特殊管理药品使用申请表编号：
姓名性别
身份证号码联系电话
特药定点医疗机构市内特药定点药店
疾病诊断申请药品名称
病情摘要个人申请
我于年月因患疾病，就诊于医院，所拟定的治疗方案需使用特殊管理药品，我已了解***市城乡居民医疗保险特殊管理药品报销政策。

特此申请！
申请人：
年月日
治疗用药方案
及定点医疗
机构意见
特殊管理药品治疗用药方案：
责任医师签名：（医院医保部门盖章）
年月日
医保经办
机构意见
年月日
备注：1.需随表提交与所申请特殊管理药品限定支付范围相关的病历证明材料一份。

2.本表一式两份，申请人一份，参保地医保经办机构留存备案一份。

3.用药方案为所申请使用的特殊管理药品相关的每日用量、疗程数量等用药计划。

1。

XXXXXXX医院特殊使用抗菌药物申请表

科室主任：
医务科：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科主任签名；
3、本院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠。
XXXXXXX医院特殊使用抗菌药物申请表
科室：日期：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
申请用药理由
预防性用药：（）
治疗性用药，感染部位：
根据细菌培养结果+药敏结果，阳性致病菌名称：
专科会诊
（如无会诊，此栏无需填写）
专科会诊意见：
会诊科室：
会诊医师：
其他：
申请医师：

吉林省医疗保险特药使用申请表

附件2：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期：年月日姓名性别年龄
社会保障卡号身份证号
人员类别职工医保□ 居民医保□
离休□ 二等乙□
参保属地市区（县）
工作单位联系电话
家庭住址
定点医院定点药店
申请使用特药名称
参保人员
签字
以上内容由患者本人或监护人填写
申请特药名称
疾病诊断确诊时间年月日
特
药
定
点医
院
意见申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
医院医保办盖章：
年月日
注：1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。

2.本表私自涂改或复印无效。

3.特药人员每次用药需携带身份证原件医保卡原件、《申请表》原件（患者联），并由特
药医师填写特药使用情况（此表背面）。

特药申请表、评估表

附件1
江西省城镇大病保险特药使用申请表
申请日期：年月日
姓名
性别
年龄
医疗保险卡
卡号
身份证号
人员类别
职工医保□居民医保□离休人员□
参保属地
市区（县）
工作单位
申请使用
特药名称
联系电话
特药定点医疗机构
特药定点药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月日
申请使用
特药名称
特药定点医疗机构意见
特药定点医疗机构意见
当前治疗方案：
（第周期/月）
当前特药治疗方案属于：辅助□一线□二线□三级及以上□
是否需继续使用该特药：是□否□
.
该特药用法用量：
责任医师签章：医院医保办盖章：
年月日
注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。
附件2
江西省城镇大病保险特药使用评估表
评估日期：年月日
姓名
性别
年龄
医疗保险卡
卡号
身份证号
人员类别
职工医保□居民医保□离休人员□
参保属地
市区（县）
工作单位
特药名称
联系电话
特药定点医疗机人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年月日
特药名称
特药使用
起始时间
年月日
申请依据：
特药用法用量：
责任医师签章：医院医保办盖章：
年月日
经办机构意见
经办人：
医保经办机构盖章：
年月日
注：1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。

武汉市基本医疗保险特殊药品使用申请表

武汉市基本医疗保险特殊药品使用申请表
登记流水号：申请时间：年月日
1、本表格用于参保人员首次使用特殊药品进行备案时填报。

2、特药定点医院，是指我市三级定点医疗机构，为参保人员提供特殊药品用药资格认定、用药和病情复查评估等服务。

3、后续用药医院，是指新城区的人民医院（二级医院），主要服务新城区内参保人员，提供开具处方和配药服务。

凡选定了后续用药医院的参保人员，开药只能在后续用药医院进行。

4、特药定点药店是指具有特殊药品服务资格的定点零售药店。

门诊重症（慢性）病参保人员的特药定点药房与其门诊重症定点药房一致。

5、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告等病历资料。

6、本表一式三份，特药定点医院、特药定点药店和参保人员各留存一份。