公共卫生各类随访表格

新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

预防接种卡

姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭现住址：县（区）乡镇（街道）

户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）

迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：

疫苗异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

建卡日期：年月日建卡人：

2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。0～3岁儿童中医药健康管理服务记录表

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

1～2岁儿童健康检查记录表

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

高血压患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：编号□□□－□□□□□

重性精神疾病患者随访服务记录表

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8

肺结核患者第一次入户随访记录表

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

健康教育活动记录表

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

第1次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

产后访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

产后42天健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。