公共卫生各类随访表格
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
基本公共卫生服务老年人随访登记表
为开展老年健康和公共卫生研究提供宝贵的数据 资源和分析支持。
政策制定的依据
为政府和相关部门制定针对老年人的医疗、社保 等政策提供重要依据。
THANK YOU.
服务态度
服务态度应亲切、热情、细致、耐心，对老年人尊重、关爱、关 心。
服务质量
随访过程应规范、准确、及时，能有效地解决老年人健康问题。
服务可及性
随访时间和地点应方便老年人，并能满足老年人基本健康需求。
随访服务质量检查
随访过程规范性
随访内容和流程应规范、准确，遵守相关政策法 规和标准。
随访服务质量
通过老年人反馈、监督员巡查等方式，对随访服 务质量和满意度进行评价。
定期为老年人进行健康 检查，包括血压、血糖 、心肺功能等基本指标 检测，发现异常及时处 理。
根据老年人的病情和医 生的建议，指导老年人 正确使用药物，并对其 用药情况进行监测和记 录。
对每次随访的情况进行 记录，包括随访时间、 医生姓名、随访内容、 老年人健康状况等信息 ，并妥善保存和管理。
02
随访服务流程
评估方法
定量调查
通过问卷调查、电话访问等方式收集老年人对随访登记表的反馈，量化分析服务 效果。
定性调查
通过小组讨论、深度访谈等方式了解老年人对服务的感受和意见，为改进服务提 供参考。
评估标准
01
02
03
随访覆盖率
评估随访登记表中记录的 老年人随访覆盖率，反映 服务的全面性和到位程度 。
随访内容完整性
时，未及时更新，影响随访效果。
03
随访服务不规范
随访人员缺乏专业知识和技能，随访内容不全面、不规范，无法准确
评估老年人的健康状况。
结核病患者健康管理服务项目实施基本公共卫生及附表推介单反馈记录单随访记录表工作督导登记表考核提纲指标
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单医生1份。
附件2基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。
二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
七、档案管理是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、健康教育宣传、定期督导等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
八、其他工作卫生院领导重视结核病防治工作，各项工作落实到位。
工作总体评价：基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县、乡级督导考核村卫生室用）乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元一、疑似病人推介转诊工作注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。
本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。
基本公共卫生相关报表
一、国家基本公共卫生服务项目基本情况表（附表1）（一）作用用于收集健康档案、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢病管理、重性精神病管理的基本服务人群总数，并作为计算各项目相关率的分母。
（二）内容详见附表1。
（三）报送时间和要求每年报送1次。
各市县卫生局要于2012年8月10日前将该表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
2013年起，每年5月10日前报送当年基本情况表。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
二、基本公共卫生服务项目工作月报表（附表2）（一）作用用于收集资金使用、11个项目服务的数量和质量，反映各项基本公共卫生服务任务完成情况。
（二）内容详见附表2。
我厅对基本公共卫生服务项目月报表填报内容进行了调整，原月报表作废，今后各市县上报月报表内容以此附表为准。
（三）报送时间和要求月报表统计时间为当月。
各市县卫生局要于每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
（四）实施月报质量考评制度1、自2012年9月起，我厅将执行月报质量考评制度，并将月报质量作为我省2012年度基本公共卫生服务项目年终考核的一项重要指标，其权重拟占年终考核总分的9%(注：2012年项目日常监测数据审核拟占项目年终考核的30%，其中月报监测质量占日常监测数据的30%)。
2、月报质量考评标准：月报质量考评实行百分制，每期月报总分100分，其中及时性30分，完整性20分，逻辑性20分，一致性30分。
及时性指每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
完整性指报表中各项需上报内容无漏报、错报。
逻辑性指报表中各项内容不存在逻辑错误。
一致性指报表中10个基本公共卫生监测指标（注“▲”标示）要与医改监测数据直报系统（）保持一致。
3、评分标准：超出上报时限10个工作日上报或不上报的扣30分；超出上报时限但在10个工作日以内（含10个工作日）的，每超出1个工作日扣3分。
公共卫生表格规范填写
表格的规范填写:一、生活方式中的饮酒量换算再重申一下一律按白酒换算二、口腔部填写一栏咽炎一般选择第3条淋巴滤泡增生三、老年人中医体质辨识和0-3岁儿童中医健康指导必须达到50%四、血压填写尤其是用水银血压计一率以偶数值结尾，同时尽量避免0效应血压。
四、主要用药情况和住院情况加上疫苗免疫规划接种史，是指一年内的具体情况，用药指的是一年以内主要用某种药的时间，对同是老年人和慢病的用药必须一致。
五、对老年人健康体检中相应项目具体人员拒查字样一定要体现在纸质档案和电子档案中。
六、体检表和随访表中主要用药情况的填写:分类药物名称用法用量服用时间服药依从性1规律2间断3不服药正常无空按医嘱药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间 1按医嘱药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间 2不服药药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间3（指导用药）自服药药物化学名次数每次剂量一年内服用该药时间3（自服）七、健康评价的填写:A:慢病患者本次体检血压、血糖值正常。
健康评价应选择有异常，然后在异常处填写血压值或血糖值稳定，（注明药物维持）。
也就是所有慢患者体检全部选择异常。
对血压值、血糖值高者，填写血压或血糖值的具体值。
B对冠心病患者，不应填写冠状动脉供血不足或心动过速等，应填写具体心电图某个能诊断该疾病的波形的情况，如T波倒置，或者心率120次等，C填写具体辅助结果阳性指标，如甘油三酯2.5mmol/L八、危险因素控制A、1-4条根据前面生活方式填写，5条是根据身高体重指数计算，标准体重等于身高减去105然后填在目标括号里。
B、第六条建议接种疫苗:凡是65岁以上老年人在本条处填写流感和肺炎疫苗C、其他条处:全部填写低盐膳食随访表填写:1、随访方式选择门诊和家庭，尽量不要填写电话2、体重、体重指数、吸烟、饮酒斜线前填写目前情况，斜线后填写下一次预期目标，体重是个渐进的过程，不是一部到位的标准体重。
如果不吸烟、不饮酒斜线前后全部填写0。
公共卫生基本随访录入
1.输入患者姓名
2.点这 里
录入年 检
4.这里也是一样
3.这里如果没有2015年的，即可以 点击新增
这些是必填的
1.圈出来的都是 容易漏掉的记录
2.有做辅助检查的要记录，不要浪费 真实的工作。
3.最后记得保存！
4.这里是退 出
1.这里是住院用药情况 可以不填。
2.圈出来的都是 容易漏掉的记录
这里如果没有2015年的，即可以 点击新增
最后别忘了按“保存”
打上自己的名 字和日期
33问题要 全部填完。
自动评分辨识
同高血压
1.
血
糖
值
4.保存
2.用药
▲ 对于既是高血压，又是糖尿病的 患者，则只需新增糖尿病随访就可以。
▲ 老年人的年检和中医药管理是每年 一次，高血压和糖尿病则三个月（每季 度）进行一次随访。
▲ 记录时要询问电话号码
▲ 录入期间发现未建立共科人员统一建档。
主讲人：陈祥勇
输入本人的 账号和密码
点击这里
输入姓名，点击 检索。
1.要看清楚 是
否与患者是 同一个人！
2.如果是高血压的 会出现右侧弹窗
如果不是高血压
随这 访里 记是 录没 的有
点这里
最后保存
用药情况 不可缺
点击这里可以回到 主界面
再点击检索，即可看到 刚刚新增的随访。
我是老 年人
基本公共卫生 第1次产前随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年 月 日 填表孕周 周孕妇年龄丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 / mmHg听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 妇科检查附件: 1未见异常2异常 □血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO血型Rh*血糖* mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 辅助检查B超*总体评估 1 未见异常 2异常 □保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名。
公共卫生基本随访录入.
▲
记录时要询问电话号码
录入期间发现未建立健康档案或慢 病档案的，则可先记录下基本资料，定 期交由公共科人员统一建档。
1.输入患者姓名
2.点这 里 录入年 检
4.这里也是一样
3.这里如果没有2015年的，即可以 点击新增
这些是必填的
1.圈出来的都是 容易漏掉的记录
2.有做辅助检查的要记录，不要浪费 真实的工作。
3.最后记得保存！
4.这里是退 出
1.这里是住院用药情况 可以不填。
2.圈出来的都是 容易漏掉的记录
这里如果没有2015年的，即可以 点击新增
最后别忘了按“保存”
33问题要 全部填完。
自动评分辨识
打上自己的名 字和日期
2.用药
对于既是高血压，又是糖尿病的 患者，则只需新增糖尿病随访就可以。
▲
老年人的年检和中医药管理是每年 一次，高血压和糖尿病则三个月（每季 度）进行一次随访。
主讲人：陈祥勇
输入本人的 账号和密码
点击这里
输入姓名，点击 检索。
1.要看清楚 是 否与患者是 同一个人！
2.如果是高血压的 会出现右侧弹窗
如果不是高血压
随这 访里 记是 录没 的有
点这里
最后保存
用药情况 不可缺
再点击检索，即可看到 刚刚新增的随访。
点击这里可以回到 主界面
我是老 年人
基本公共卫生服务老年人随访登记表
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续
症状 ⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指 ①好
导
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好
④ 需转诊
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
老年人随访记录表
行政村：
户主姓名：
老年人姓名：
性别： 婚姻状况：
健康档案号：
身份证号：
本人电话：
现住址：
服务日期
年 月日
服务方式
1门诊 2家庭
公共卫生管理慢病高血压随访指导反馈单
齐街镇高血压随访反馈单
村别：随访日期：
姓名：档案号：
血压值：随访人签名：
健康指导：
1、限制钠盐摄入量，建议每人每天钠盐的摄入量在6g以下。
2、增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入、补充钾、镁离子，对高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。
此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。
3、限制饮酒及戒酒：每天不应超过20-30ml。
4、减轻体重：合理的减肥应控制在每月1-2kg为宜。
5、适度的体力活动和体育运动。
6、戒烟。
7、保持良好的心理状态。
基本公共卫生慢病随访登记表
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支/天
两/天
分钟/次
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两/天分Biblioteka /次/高□糖□ /
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支/天
闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿。糖尿病：1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降
两/天
次/周 分钟/次
/
填表说明:1.患病情况：在对应疾病“□”打“√”。2.服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,
每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间.3.主要症状填代码: 高血压：1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸
公共卫生随访记录表(高糖合并患者)
生活方式 指导
摄盐情况 轻中重/轻中重 主食 / （克/天） 心理调整 1良好 2一般 3差 遵医行为 1良好 2一般 3差 空腹血糖值 ----- mmol/L
辅助检查 其他检查*
糖化血红蛋白 检查日期： 月 日
％
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2 偶尔 3频繁 1控制满意2控制不满 意 3不良反应 4并发症 次./每次 次./每次 次./每次 次./每次 mg mg mg mg mg
用法用量 每日 药物名称2 用法用量 每日 药物名称3 用药情况 用法用量 每日 药物名称4 用法用量 每日 药物名称5
用法用量 每日 次./每次 种类： 胰岛素 用法和用量： 转诊 下次随访日期 随访医生 原 因： 年 月 日 机构及科别
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体征
体质指数 （kg/m2） 心律 其 日吸烟量 日饮酒量 运 动 次/分钟 他 / / 次/周 次/周
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 支 两 分钟/次 分钟/次
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慢性病患者随访记录表
姓名：
随访日期 随访方式 症
身份证号码：
月 日 1门诊2家庭3电话
联系电话：
慢病类型：
编号：
1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 状 8下肢浮肿 9 体重明显下降 10其他 血压（mmHg） / 体重（kg） 身高 （cm） / /
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国家基本公共卫生服务规范填表说明
国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010年10月目录前言 (3)城乡居民健康档案管理服务规范 (4)健康教育服务规范 (15)0～36个月儿童健康管理服务规范 (19)孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
老年人健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
预防接种服务规范 ................ 错误！未定义书签。
传染病报告和处理服务规范 ........ 错误！未定义书签。
高血压患者健康管理服务规范 . (52)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (57)重性精神疾病患者管理服务规范 .... 错误！未定义书签。
前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发…2009‟70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。
各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。
基本公共卫生 高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症 状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 心 率 体 征其 他日吸烟量（支） ／／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／／／／运 动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 生 活方式 指 导遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查*服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □药物名称1 用法用量每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg药物名称2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物用药 情 况用法用量每日 次每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg原 因 转 诊机构及科别下次随访日期 随访医生签名。
表7：公共卫生服务记录表
二、存在问题：
三、指导意见：
团队公卫医生：
服务日期：
重点核查当月慢病精神病新生儿孕产妇随访卫生监督协管电子健康档案信息维护补服叶酸等公共卫生服务项目工作任务落实情况各项目可根据专业特点和阶段工作另外设计具体核查的操作表一并附在本表后面归档原发报登记每月与居委会核对08年以来肿瘤登记记数村级门诊35岁以上就诊病人测血压登记建立村级门诊参合人员35岁以上首诊测血糖检测手工登建立村级门诊参合人员35岁以上首诊测血糖检测电子登记表高血压糖尿病人复诊记录建立高血压糖尿病人在管登记簿正常使用高血压病人随访登记簿注明今年随访人次数正常使用糖尿病人随访登记簿注明今年随访人次数开展在管慢性病人体检工作建立高危人群指导登记簿每季度对高危人群进行一次健康指导附场景照片死因报告肿瘤报告高危人群指导备注原发性高血压2型糖尿病管理三指导意见
2012 05年以 年死 来死亡 亡上 人员登 报登 记簿 记数
08年 2012 每月 以来 年新 与居 肿瘤 发肿 委会 登记 瘤登 核对 簿 记数
村级门 诊35岁 以上就 诊病人 测血压 登记
镇级下 转的高 血压、 糖尿病 人，复 诊记录
建立高 血压、 糖尿病 人在管 登记簿
正常使用 糖尿病人 随访登记 簿（注明 今年随访 人次数）
慢性病防治
死因报告 肿瘤报告
建立村 级门诊 参合人 员35岁 以上首 诊测血 糖检测 手工登 记表
原发性高血压、2型糖尿病管理
建立村 级门诊 参合人 员35岁 以上首 诊测血 糖检测 电子登 记表 正常使用 高血压病 人随访登 记簿（注 明今年随 访人次 数）
高危人群指导 备注
每季度 对高危 开展在 建立高 人群进 管慢性 危人群 行一次 病人体 指导登 健康指 检工作 记簿 导，附 场景照 片
公共卫生健康体检表填写注解样板
状 老年人健康状态自 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
□
况
我评估*
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分)
□
力自我评估＊ 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理(≥19 分）
老年人 认知功能＊
老年人
1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性
老年人查体填写此项,尿常规有异常填写++ +++不能填写 2+3+等
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分,血糖值与随访表一致 □ 老年人查体填写
辅 助 尿微量白蛋白＊ 检 查
_______________________________________mg/dL
不需填写
大便潜血＊ 1 阴性 2 阳性
mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16—20 次/分，R：P=1：4 2、血压据实填写，水银血压计不要
出现单数。在高血压年检时血压值应
/
mmHg 与同日期随访血压值一致
身高 一
腰围 般
cm
体重
cm 体质指数（BMI)
kg
1、腰围 一尺=33.3cm Kg/m2 要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
查
脾大：1 无 2 有
体
移动性浊音：1 无 2 有
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
肛门指诊＊ 1 未及异常 2 触痛 3 包块
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新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
预防接种卡
姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭现住址：县（区）乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：年月日建卡人：
2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
0～3岁儿童中医药健康管理服务记录表
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1～2岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
重性精神疾病患者随访服务记录表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。