妊娠合并急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis

妊娠合并急性肾盂肾炎acute pyelonephritis

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。发病率占孕妇的1%～2%。多发生于妊娠晚期及产褥早期。孕妇较非孕妇更容易发生败血症、中毒性休克，甚至诱发急性肾功能衰竭，并可引起早产、胎儿宫内死亡。

妊娠对急性肾盂肾炎的影响：妊娠后患急性肾盂肾炎的危险性增加。

1．妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，使输尿管、肾盂、。肾盏及膀胱的肌层增生、肥厚，平滑肌松弛，蠕动减弱，使膀胱对张力的敏感性减弱而发生过度充盈，排尿不完全，残余尿增多，为细菌在膀胱繁殖创造条件。

2．增大的子宫于骨盆入口处压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张。增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅、尿潴留或尿液返流入输尿管。

3．妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长。致病菌以大肠杆菌最多见，占75%～90%。其次为肺炎杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。

急性肾盂肾炎对妊娠的影响：高热可引起流产、早产。若在妊娠早期，高热还可使胎儿神经管发育异常，无脑儿发病率明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。

（一）急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，发病时高热会导致流产和早产，胎儿神经管发育畸形。还可使母体发生中毒性休克，危害极大。

（二）是妊娠常见的内科合并症，多发生在妊娠后期。妊娠期由于内分泌的影响，输尿管扩张，蠕动减弱；同时子宫增大出盆腔后，输尿管受压，张力增加而扩张，由于子宫右旋，右侧输尿管扩张更为常见。此外，受增大的子宫的压迫，膀胱位置改变，引起排尿不畅、尿潴留，易发生感染。孕期尿中尿糖、氨基酸等物质的排出增加，也利于细菌生长。主致病菌大多为大肠杆菌。妊娠合并急性肾盂肾炎病情严重者，可引起流产、早产，亦易发生妊高征。

临床表现：

一、全身症状：起病急骤，突然出现发冷、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等症状。部分患者有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状。排尿时伴有下腹痛、腰痛。急性期高热可达400C、畏寒、寒战、全身不适，恶心、呕吐、食欲不振。尿频尿痛、季肋部痛和腰痛。轻症者，仅有腰酸痛、低热、尿频及排尿困难等症状。

二、体征：

1．体温升高。80%患者体温超过38℃，有些可达40℃以上。

2．肾区叩击痛，有压痛。肋椎角叩痛。

三、辅助检查

（一）尿液检查：

1．尿常规：尿色一般无变化，如脓尿则呈混浊；尿沉渣可见白细胞满视野、白细胞管型，红细胞每高倍视野可超过10个。尿沉淀镜检：白细胞>10个/高倍视野有意义。如不能做尿沉淀检查时测白细胞>1个，高倍视野有意义。

2．尿细菌培养：中段尿培养细菌数>105/ml。细菌培养多数为阳性，尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌，占75%～85%；其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌，绿脓杆菌少见。如细菌培养阳性应作药敏试验。如尿细菌培养为阴性，应想到患者是否已使用过抗生素，因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。

（二）血液检查：血常规检查白细胞增高伴核左移。血生化检查可有暂时性尿素氮及肌酐升高。血白细胞计数：变动范围很大，可以白细胞计数正常到高达17×109/L或>17×109/L。

（三）B超检查：可检查肾大小、形状，肾盂肾盏的状态及有无肾盂积水。

（四）其他实验室检查

1．血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高，而同时有24小时尿肌酐清除率下降。

2．有些患者出现血细胞比容下降。

（五）血培养：对体温越过390C者须作血培养，如阳性应进一步作分离培养及药敏试验。对血培养阳性者应注意可能发生败血症休克及DIC。

鉴别诊断：

起病急骤，突然出现寒战、发热，体温超过38℃，甚至高达40℃以上。伴头痛、周身酸痛、恶心、呕吐及腰痛，尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状。排尿时常有下腹疼痛，肋腰点（腰大肌外缘与第12肋骨交叉处）有压痛，肾区叩痛阳性。血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。10%～15%病例血培养可为阳性。临床上常因在收集尿标本以前患者已使用抗生素，培养阴性不能排除诊断。若仅有高热而无泌尿系统症状，需与各种发热疾病相鉴别。

（一）急性胆囊炎：有右上腹痛发作，为绞痛，并向右肩放射。虽有高热、恶心、呕吐，但尿检查无异常。

（二）急性阑尾炎：有慢性阑尾炎或急性发作史。疼痛起于上腹部或脐周，逐渐移至右下腹。右下腹压痛，但肾区无叩击痛，尿检查正常。

（三）输尿管结石：以往有类似发作史，患侧绞痛，但不发热，尿检查有大量红细胞。突发一侧小腹痛、尿痛、腰痛，尿中有大量红细胞，以小腹疼痛为主，疼痛剧烈，不能忍受。X射线或B超检查可见到输尿管结石。

治疗：

一旦确诊应住院治疗。治疗原则是支持疗法、保持泌尿道通畅和抗感染。应卧床休息，以减少子宫对输尿管的压迫。

（一）卧床休息，取侧卧位，左右轮换侧卧，减少子宫对输尿管压迫。若为一侧肾盂肾炎，应卧向健侧，使患侧尿液引流通畅。孕妇应卧床休息，并取侧卧床，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管压迫，使尿液引流通畅。

（二）鼓励患者多饮水，入量不足时可输液，保持每日尿量在2000ml以上，达到对尿路冲洗及引流作用。但急性肾盂肾炎患者，多数有恶心、呕吐、脱水，并且不能耐受口服液体及药物，故应给予补液及胃肠外给药。

（三）密切观察监护母儿情况，及早发现中毒性休克并及时对症治疗。

持续高热时要积极采取降温措施，妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍，无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高；控制高热也减少了流产、早产之危险。

定期检测母体生命体征，包括血压、呼吸、脉搏以及尿量，监护宫内胎儿情况，胎心以及B超生物物理评分。

（四）抗生素的应用。