科室缺陷分析鱼骨图
医院鱼骨图
为何门诊药房发药时数量会差错？
为何输出值异常会造成误报警率高？
为什么门诊窗口满意度不高？
为什么用药核查存在缺陷
维修服务不及时
柏拉图
30
97.10% 92.75%
25
98.55%
100%100.00%
90.00% 80.00%
85.50%
25 75.36%
70.00%
20
57.97%
15
60.00%
标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图
病人医技查途中风险高
护士执业证书查找时间长
患者等候结果时间过长
降低留观病房患者跌倒发生率
气管插管非计划拔管（UEX）的原因分析图
入室麻醉时间延长
手术室器械遗失
手卫生
送入PACU时间延长
为何导致围手术期抗生素不合理使用
为何门诊药房发药时品项会差错？
1
标本存放 混乱 1 98.55% 80%
1
甲醛配制 流程不合 理 1 100% 80% 0.00%
50.00%
15
40.00% 10
[值 ]
12
30.00%
7
5
20.00%
5
10.00%
3
0 容器选择 不合理 例数 累积百分比 主要问题线 25 36.23% 80% 无专人管 理 15 57.97% 80% 标本管理 责任心不 强 12 75.36% 80% 病理单填 写不全 7 85.50% 80% 无医生核 对签名 5 92.75% 80% 标本防腐 不当 3 97.10% 80%
缺陷的鱼骨图 问题的分析
預檢
零件、錫膏被擦掉 工作馬虎
衣袖未夾住 人員混亂 未適人適用
缺
爐溫不穩
溫度過高 空調故障
NOZZE下降距離不 頂PIN擺放不當
table設定過快
鋼板孔塞
鋼板网孔未開
錫量少
溫控卡故障 迴銲爐
溫濕度 濕度過大
停電
程式編輯
NOZZLE 型號設定錯誤 座標缺
停气 電气
掉板 軌道調整不當
座標定位不準
印刷機
鋼板与PCB不匹配 錫膏不良
SMT 不良現象缺件要因分析圖
材料
人員
未置 尺寸不規範
眼睛近視
教化 PCB變形
疲勞 精神不振
作業情緒化 工作態度不端
教育訓練不徹底
教育訓練
PCB不良
手放零件
ECN未及時導 程式錯誤 參觀人次過多
V-cut太深
方法不
品質意識不強
PCB 設計不當 PCB上有異物
人員疏忽
管理不當
檢修
未按計劃保
拉錫不當
保養 保養不撤底
設備故障
軌道、网變形 排風系統故 IR參數設定不當
NOZZLE髒
NOZZLE賭塞
NOZZLE
NOZZLE 磨損
貼裝機
環境
方法
設備
吸料不良
料槍變形
护理质量分析鱼骨图
外一科第二季度护理质量分析严格执行各项规章
制度及操作流程
禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂
整理杂物放入床头柜及衣柜
增加整理次数
交接班时认真检
查，及时处理
夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降
告知洗手重要性，相互提醒
组长监督更换
药疗班周一进行清洁，
有污渍时随时清洁
急救车表面时有药渍和灰尘
交接班时仔细检查，及时填写
毒麻药品登记本有漏登记情况发生
规范各项操作流程，抽查执行情况
加强学习，高年资护士指导填写
入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确
半小时签字，由组长检查
护理质量分析及对策
护理技术操作
护理文书
毒麻药品管理
院感控制
基础护理
病区管理
急救器材管理
护理缺陷
临时医嘱执行
后签字不及时
操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换
躁动病人床单位整洁度欠佳
住院时间长患者的床下杂物较多
夏日来临，病区出现蚊虫
本季度出现三例护理差错。
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
科室缺陷分析鱼骨图
科室缺陷分析鱼骨图————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ“清洗组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间防护设施简陋设备吹风机、烤箱、纯水机等设备故障工作量思想上清洗组缺陷普通器械特殊器械使用清洗不彻底针刺伤缺乏专人为防护面具易起雾手工擦拭器械回收物依赖学“包装缺陷”鱼骨图原因分析忘记放，指示卡包布包装核对意人员配包装组缺陷未做到对器械包包布只学生操打包时超过使用次数；洗物品、使用缺乏专清洗手术室戴手套数指示检查不仔细，简化流器械上更新成器器械老化灵器械功能检“清点组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间手术室回科室初步处理清点组缺陷思想上回收员回收不定时病房回收物品防护面具易起雾回收科室对初步物品清点困难对器械包手术领料单丢失或防护设施简陋领料单问题回收时间不定时致医生无人“灭菌发放组缺陷”鱼骨图原因分析机器故湿包灭菌发放组缺陷平时对机器灭菌器经常出故障物品装监控班口头交接监科室未写专业知工作人科室漏发、错发物品卸载未按规程操作，未认为即将使用的是非环氧乙烷灭菌未放生物监测包纸塑包装袋封口处开裂ICU 的气管套未看清物回收人员将科包装过手术室回收器械被水浸泡清洗方式不对器械生锈生锈严重器械依赖除锈剂，导致下一次生锈加重预处理差病房剪刀沾满络合碘，腐蚀大 未清洗干净生锈器械未及时更换对初步已使用器械存放时间过长未回收回收间隔时间长 生锈器械污染其他器械无补充医生无人监管/管理困难未冷却就取出包装过大过紧湿包卸载未按规程出锅将包放在冷台面上物品装载不符合规则机器故障 ，管道老化质控员监管空缺认为即将搬迁，将就使用专业知时间错开病房为方便科室手术需要制作。
手术室布局缺陷鱼骨图
法
设备
职业暴露与防护
120% 100% 80% 60 实施后
知晓率
你只闻到我的香水，却没看到我的汗水。 你否定我的现在，我决定我的未来！ 你嘲笑我一无所有，不配去爱，我可怜你总是等
待。 你可以轻视我们的年轻，我们会证明这是谁的时
代。 梦想是注定孤独的旅行，路上少不了质疑和嘲笑， 但那又怎样？ 哪怕遍体鳞伤，也要活得漂亮！
院感要求
手术室房屋老化，
不合理
陈旧设施
各级护士没有
主动撰写论文
日常考核监管需加强 尤其针对低年资护士
一级质量考核的需 落实到位
对护理人员分层次，分 能级管理、培训、考核 并落实
制定及修订合理的 工作制度及流程
日常考核监管工作量大， 考核小组人员较少
低温等离子灭菌 设备频发故障，影 响工作的正常进行
监测
手术室存在问题原因分析鱼骨图
手术室：2015年
存在问题
环
料
人
手术室建筑布局不合理、 不符合功能流程，不符合 洁、污分开的基本原则
文件夹系统中，应急 预案培训、演练记录 不完善
无护理新技术、
护理人员对评审要求掌握 的内容不全面
护士在护理文书书写中 存在较多的问题
窗户、墙面、地面不符合
新项目
护理人员层次比例
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA鱼骨图在医院管理中的应用一、引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，也被称为循环质量改进模型。
PDCA鱼骨图是一种常用的质量管理工具，用于分析问题的根本原因。
本文将探讨PDCA鱼骨图在医院管理中的应用。
二、PDCA鱼骨图的原理PDCA鱼骨图，又称为因果图或者Ishikawa图，是由质量管理专家石川馨提出的。
它通过将问题放在鱼骨的头部，并将问题的可能原因分别放在鱼骨的骨架上，从而匡助团队识别问题的根本原因。
PDCA鱼骨图的骨架通常分为六个方面，即人员、方法、材料、机器、测量和环境。
当问题发生时，团队可以通过头脑风暴和讨论，将可能的原因归类到这些方面上，以便更好地分析问题。
三、PDCA鱼骨图在医院管理中的应用1. 人员方面在医院管理中，人员方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医生和护士的技术水平、沟通能力和工作态度等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决人员方面的问题，例如提供培训、改善沟通机制等。
2. 方法方面医院管理中的方法方面可能是导致问题的原因之一。
例如，手术程序、药物管理和病历记录等都可能存在潜在的问题。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进方法方面的问题，例如更新手术流程、优化药物管理系统等。
3. 材料方面医院管理中的材料方面可能是导致问题的原因之一。
例如，药物的质量、医疗设备的可靠性等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决材料方面的问题，例如选择更可靠的供应商、加强质量控制等。
4. 机器方面医院管理中的机器方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医疗设备的故障、网络系统的不稳定等都可能对医院的运营效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进机器方面的问题，例如增加设备维护频率、升级网络系统等。
5. 测量方面医院管理中的测量方面可能是导致问题的原因之一。
病房管理差原因分析鱼骨图(可编辑)护理课件
目录
• 病房管理概述 • 病房管理差原因析 • 如何提高病房管理水平 • 病房管理案例析
01
病房管理概述
病房管理定与目标
病房管理定
病房管理病房环境、医疗设备、 护理服务、医疗安全等方面进行 全面规划、组织协调过程。
病房管理目标
确保病房环境安全、舒适、高效 ，提高医疗质量患者满意度，降 低医疗风险成本。
病房管理重性
提高医疗质量
提高医护员工作效率
良好病房管理可确保医疗工作顺利进 行，提高医疗质量患者治疗效果。
良好病房管理可提高医护员工作效率 ，减少工作量，减轻工作压力。
保障患者安全
病房管理涉及医疗设备、药品、员等 多方面，良好管理可降低医疗差错事 故发生率，保障患者安全。
病房管理历史与发展
早期病房管理
早期病房管理主关注病房卫生安 全，医疗设备简单，护理员非专
业士主。
专业化护理团队
随着医学发展专业化工，专业护理 团队逐渐形成，护理工作更加注重 患者需求性化服务。
信息化技术应
随着信息化技术发展，病房管理逐 渐实现信息化、智能化，提高管理 效率医疗质量。
02
病房管理差原因析
员因素
01
02
03
护理员足
成功例二：某社区医院病房管理改革
总结词
创新管理模式
01
02
详细描述
该社区医院病房管理方面进行创新改革，采 家庭式管理模式，让患者家一样温馨环境中 接受治疗。
总结词
强化健康教育
03
总结词
优化资源配置
05
04
详细描述
医院通过开展健康教育活动，提高患 者及其家属健康意识自我管理能力， 效降低病情复发并发症发生率。
完整版手术室布局缺陷鱼骨图
02
手术室布局缺陷分析
空间布局缺陷
空间不足
手术室空间狭小，影响手术操作和人员流动 。
区域划分不合理
清洁区、半清洁区、污染区等区域划分不明 确，容易造成交叉感染。
通风和排气不良
手术室通风不良，空气流通不畅，影响手术 效果和室内环境。
03
设备不足
手术室缺乏必要的手术设 备和器械，影响手术进行 。
并解决潜在的卫生问题。
05
结论
总结问题与改进效果
• 总结：通过鱼骨图分析，手术室 布局缺陷主要表现在空间布局、 设备配置、人员流动和感染控制 等方面。改进后，手术室的空间 布局更加合理，设备配置更加完 善，人员流动更加有序，感染控 制更加严格，整体效果显著提升 。
对未来手术室的建议
建议一
建议二
2024-01-11
完整版手术室布局缺陷鱼骨图
汇报人：可编辑
目录
• 引言 • 手术室布局缺陷分析 • 原因分析 • 改进措施 • 结论
01
引言
目的和背景
手术室是医院的重要部门，其布局的合理性和安全性对手术的顺利进行和 患者的生命安全具有重要意义。
随着医疗技术的不断发展和手术需求的多样化，手术室的布局缺陷问题逐 渐凸显，亟待解决。
本鱼骨图旨在全面梳理手术室布局缺陷的原因，为优化手术室布局提供参 考。
鱼骨图简介
01
鱼骨图是一种因果分析工具， 用于表示某一问题或事件的原 因和结果。
02
它由日本管理大师石川馨于 1950年代发明，因形状如鱼骨 而得名。
03
在本鱼骨图中，我们将手术室 布局缺陷作为“鱼骨”的主干 ，然后逐级展开其可能的原因 ，形成“鱼刺”。
清洁与消毒缺陷
鱼骨图基础护理不到位第四季度
提高配合度 有效沟通
病人
告知患者不适 时及时告知
人（主观）
人主观人主观病人病人护士护士对病人对病人评估不全评估不全责任心不强责任心不强病情变化突然工作经验不足现场管理缺陷护理组长检查不到位危重患者基础护理不到位危重患者基础护理不到位电脑不够对病人观察不够对病人观察不够重要性认识不足未随时考核学习自觉性不够工作量太大培训不到位带教时间不足关爱病人的关爱病人的意识不强意识不强病人对耐受性比较强病人或家属误导事系统事系统遵医行为差不配合治疗原原因因分分析析病人病人护士护士人主观人主观事系统事系统提高配合度能及时发现病情变化培养学习的自觉性加强责任心提高自律性定期培训与考核告知患者不适时及时告知有效沟通学会如何评估病人加强综合能力培训加强素质培养强化关爱意识随时抽查绩效挂钩控制加床迁床危重患者基础护理不到位危重患者基础护理不到位合理排班增加带教时间加强系统化带教加强对掌握病情重要性的认识整整改改意意见见
精品课件
危
重
患
者
基
础
护 理 不 到
学会如何评估 病人
加强综合 能力培训
护士
位
加强素质培养 强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训 与考核强责任心 提高自律性 能及时发现 病情变化
培养学习 的自觉性 加强对掌握病情 重要性的认识
精品课件
原因分析
事（系统）
现场管理 缺陷
未随时考核
电脑不够 工作量太大 培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
对病人 评估不全
对病人观察不够
关爱病人的 意识不强