危重病人的营养支持
危重病人营养支持(1)
危重病人营养支持(1)危重病人营养支持是指为缓解危重病人的营养不良状况，提高其免疫力和治疗效果，通过合理、科学的膳食和营养支持措施，维持其营养状态，保障其康复的治疗措施。
下面从以下几个方面具体阐述危重病人营养支持的重要性和具体实施：一、重视危重病人营养支持的重要性1.1 危重病人常常伴随着营养不良和消耗，引起免疫抑制、机体消耗失衡和治疗效果不佳等问题。
1.2 营养不良可能影响到危重病人治疗的安全性，营养缺乏可能产生许多严重后果，如移位、肝脏功能异常等问题。
1.3 适当营养支持可以增强危重病人免疫力，预防感染和发生并发症，加快病人康复，降低病亡率，提高生活质量。
二、危重病人营养支持的实施2.1 营养评估与监控。
应根据病人的情况进行营养状态评估，如测量身高、体重、BMI值和肌肉质量等参数，并定义治疗目标。
同时，要密切监控和评估病人的营养状况，及时调整策略，以达到最佳的营养支持效果。
2.2 膳食治疗。
膳食治疗主要通过调整膳食种类、数量、质量和方式等方面达到营养支持的目的。
如提高蛋白质和能量供给，补充不同种类的营养素，适当采用口服、鼻饲、胃肠外营养等方式进行膳食治疗。
2.3 膳食辅助剂。
膳食辅助剂主要包括维生素、矿物质和蛋白质营养素等，可通过口服、静脉注射等方式补充，以提高危重病人营养素吸收和利用效率，促进膳食治疗效果。
2.4 胃肠外营养。
在危重病人消化道功能障碍的情况下，可采取胃肠外营养的方式进行营养支持，即通过静脉通路进行营养素的输入。
通过合理的营养支持，可以帮助危重病人早日康复。
三、注意事项3.1 危重病人营养支持要因人而异，需根据病情、病人个人的营养状态和消化功能等因素进行调整，以达到最佳的营养支持治疗效果。
3.2 营养支持方案应注意科学性、实用性、安全性和经济性，合理地使用膳食辅助剂和保持营养评估和调整，以避免营养素失衡和损伤机体正常功能。
3.3 热量、蛋白质和维生素是危重病人营养支持的重点，需要合理地进行补充，加强营养干预，以促进病人的康复治疗。
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重病人的营养支持
特殊营养素——谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质
机体保持足够的谷氨酰胺可以
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。 ▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 ▪促进氮平衡与蛋白质合成。 ▪调节免疫功能。
谷氨酰胺下降的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
❖ 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质 量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－ 150kcal:1gN。
❖ 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 。
❖ 特殊营养素 。
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PN的输注途径
经外周静脉输注
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危重病人营养支持的目的
❖ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。
❖ 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支 持的总目标。
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危重病人营养支持的原则
❖ 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 ❖ 重症病人的营养支持应尽早开始 ❖ 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
❖ 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人 对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。
❖ 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 ❖ 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感
染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重病人的营养支持
使用胰岛素可以改善糖的利用。
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危重病人的代谢改变——蛋白质
分解代谢加快，合成代谢只是适当增加， 造成负氮平衡。
在分解激素及细胞因子的介导下，骨骼肌、 机体瘦肉组织群（LBM）的蛋白质丢失， 分解释放出氨基酸，流向肝脏用于合成急 性相蛋白，最终导致大量蛋白质分解，尿 氮排泄增加，影响组织修复、伤口愈合与 免疫功能。
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减少返流和误吸的措施
对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至 30° - 45°
对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当 通过持续输注给与EN
对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的 药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药 拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）
可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎
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危重病人的代谢改变——脂肪
应激情况下脂肪氧化加速，成为体内主要 的能源物质，血浆游离脂肪酸和甘油的水 平增高，更新率加快，病人体重明显下降
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营养支持的重要性
在应激的早期营养支持是试图减轻营养底 物不足，防止细胞代谢紊乱发生，减少负 能量-氮平衡，但无法扭转分解代谢状态。
在后期，营养支持的目的为加速组织的修 复，促进病人康复。
及机体免疫功能起调节与促进作用。 是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴
细胞主要的能源物质 严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，
需要量增加，被称为组织特殊营养素
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谷氨酰胺
静脉补充Gln 有助于降低急性胰腺炎、多发性创 伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的 发生率
接受PN 的重症患者应早期补充药理剂量的 Gln≥0.3 g·kg-1·d-1 ( 0.30 ～0.58g·kg-1·d-1),补充 Gln 双肽0.7g·kg-1·d-1
ICU患者的营养不良与营养支持治疗
ICU患者的营养不良与营养支持治疗ICU（重症监护病房）是一个专门为危重病人提供监测和治疗的特殊病房，而其中一个常见的问题就是患者可能会因进食不足或者营养吸收障碍而出现营养不良的情况。
针对这个问题，营养支持治疗成为了ICU中不可或缺的一环。
I. ICU患者的营养不良情况ICU患者在入院前可能已经存在营养不良的情况，因此进入ICU后需要更加重视其营养状况。
营养不良会给患者的康复和生存带来极大的影响，包括免疫功能下降、感染风险增加、肌肉萎缩、器官功能紊乱等。
由于ICU患者的特殊情况，如机械通气、消化功能减退、全身炎症反应等，导致其更容易发生营养不良。
II. 营养支持治疗的重要性营养支持治疗主要是为ICU患者提供足够的营养物质以满足其身体需要，减少营养不良的发生，并促进康复。
其重要性主要体现在以下几个方面：1. 维持免疫功能：合理的营养支持可以提升患者的免疫功能，减少感染的风险。
2. 促进组织修复：适当的能量和蛋白质摄入可以促进组织的修复和再生。
3. 改善器官功能：合理的营养摄入可以改善器官功能，减少并发症的发生。
4. 提高生存率：营养支持治疗可以减少ICU患者的恶性营养不良，从而提高生存率。
III. 营养支持治疗的具体措施针对ICU患者的营养不良问题，营养支持治疗需要从多个方面进行综合管理：1. 确定能量需求：根据ICU患者的具体情况，包括年龄、性别、体重、病情等，确定其准确的能量需求。
2. 合理蛋白质摄入：蛋白质是维持组织功能和修复的重要营养素，应根据患者的情况合理确定蛋白质的摄入量。
3. 营养补充剂：对于无法通过口服或者胃肠道摄入足够营养的患者，可以采用静脉或肠外营养的方式进行营养补充。
4. 考虑个体差异：营养支持治疗需要根据患者的个体差异进行调整，包括肾功能、肝功能、代谢状态等。
5. 进食管理：尽早启动进食并逐渐增加进食量是ICU患者营养支持治疗的重要环节，可以通过不同途径实施，包括口服、胃管等。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
危重病人的营养评估
contents
目录
• 危重病人营养评估的重要性 • 危重病人营养评估的方法 • 危重病人营养评估的标准 • 危重病人营养支持的方式 • 危重病人营养支持的注意事项 • 案例分析
01 危重病人营养评估的重要 性
维持生命体征
危重病人由于疾病或创伤等原因，常常出现代谢紊乱和营养 不足，这会影响到患者的生命体征稳定。通过营养评估，医 生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支持方案，从 而维持患者的生命体征。
减少并发症
危重病人常常出现各种并发症，如肺部感染、褥疮等，这 些并发症会影响到患者的康复进程和治疗效果。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支 持方案，从而减少并发症的发生。
良好的营养状况有助于提高患者的免疫力和抵抗力，从而 减少感染等并发症的发生。同时，合理的营养支持方案还 能够改善患者的肠道功能，预防肠道菌群失调等并发症的 发生。
肠内营养支持是首选方式，因为它可以提供与生理状态 更接近的营养来源，同时也有助于维持肠道功能和减少 感染风险。
营养支持过程中应密切监测患者的营养状况和代谢变化 ，及时调整营养方案。
案例二：重症肺炎患者的营养支持
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总结词：重症肺炎患者常常出现严重的代谢紊乱和营养不 足，营养支持有助于改善患者的免疫功能和促进康复。
危重病人常常需要依靠呼吸机等设备来维持呼吸功能，而良 好的营养状况有助于提高患者的呼吸肌力量和耐力，从而更 好地适应呼吸机治疗。
促进康复
营养状况良好的患者能够更好地抵抗感染和疾病，从而加速康复进程。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养需求，制定个性化的营养支持方案，以满足患者 的康复需求。
营养状况良好的患者能够更好地适应手术和药物治疗，从而提高治疗效果，加速 康复进程。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的营养支持ppt课件
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
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肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
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二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
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营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
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能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
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控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
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控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
危重病人营养支持
组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
2021/10/10
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肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道
保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。
2021/10/10
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低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
2021/10/10
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蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
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脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
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病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
危重病人营养支持
危重病人常出现胃肠道功能障碍，如恶心、呕吐、腹泻等。为预防这些并发症，应选择合 适的营养素和配方，调整输注速度和剂量，并给予胃肠道保护药物。
感染并发症
营养支持可能增加感染的风险，因此应严格执行无菌操作规范，定期更换输液管道和接口 ，保持皮肤清洁干燥，并密切观察感染迹象。
代谢并发症
长期营养支持可能导致代谢异常，如高血糖、高血脂等。为预防这些并发症，应定期监测 血糖、血脂等代谢指标，并根据结果调整营养液配方和剂量。同时，鼓励患者进行适当的 运动锻炼，以促进代谢功能的恢复。
病人进行快速、准确的营养风险 筛查。
筛查时机
在病人入院24小时内完成营养风险 筛查，以及在病情变化时重新评估 。
筛查内容
包括病人的年龄、BMI、疾病状况 、饮食摄入情况、胃肠道功能等。
营养状况评价方法
人体测量
膳食调查
通过测量病人的身高、体重、皮褶厚 度等指标，评估病人的营养状况。
了解病人过去24小时的饮食摄入情况 ，包括食物种类、摄入量等，评估病 人的能量和营养素摄入是否充足。
谷氨酰胺是体内重要的免疫营养素，危重病人免 疫功能受损时，可补充谷氨酰胺以提高免疫力。
精氨酸补充
精氨酸具有促进免疫细胞增殖和活化的作用，适 量补充精氨酸有助于改善危重病人的免疫功能。
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核苷酸和锌的补充
核苷酸和锌是维持免疫系统正常功能的重要营养 素，危重病人可适量补充含核苷酸和锌的营养制 剂。
胃肠道功能障碍的营养支持
血清蛋白
营养支持后，危重病人的血清蛋白水平应有所提 高，反映蛋白质合成增加。
免疫功能
营养支持可以增强危重病人的免疫功能，提高抵 抗力。
调整营养支持方案
营养需求评估
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。
在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。
在重危病人，这些营养素全部或其中一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。
重危病人机体应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
因此，营养支持是重危病人治疗措施中的一部分，仅只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用的营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。
重危病人营养支持的基本思路是按以下几个方面进行决策，即解决为什么要营养支持（Why ?），什么时候开始营养支持(When )? 营养支持的途径是什么（How）? 给什么营养物质（What ）?给多少营养物质（How much?）,以及营养支持持续的时间（How l ong ）等问题。
也可将这一原则归纳为3W和3H原则。
在管理重危病人时如能按这一原则进行处理，再加上积极的监测多能防止营养不良及营养不良有关并发症的发生。
第一节营养支持的目的与时机(Purpose and Opportunity of Nutrition Support )重危病人营养不良的发生十分普遍，防止和纠正营养不良的发生是改善病人预后、降低并发症的发生率和死亡率的重要措施之一。
可以从以下几个方面考虑营养的适应证，即：（1）病前营养状态（健康或其他）；（2）营养状态；（3）病人的年龄；（4）饥饿持续的时间（5）应激的程度；（6）恢复正常饮食的可能性与时间；（7）体重丢失超过10%；（8）血浆白蛋白水平低于3.0g/L。
具体指征可归纳如表2-1。
表2-1 营养支持的适应证1、有营养不良的证据A、体重小于通常体重的80%超过理想体重20%体重丢失>10%B、白蛋白2.8-3.5 g/L=轻度营养不良2.1-2.7 g/L=中度营养不良<2.1 g/L=重度营养不良C、肌酐身高指数（CHI）60%-80%=中度营养不良<60%=严重营养不良D、总淋巴细胞计数(1.2-2.0)×106/L =轻度营养不良(0.8-1.199)×106/L=中度营养不良<8×105/L=重度营养不良E、皮肤变态反应直径<5mm2、5-7d 以上无营养物质摄入3、疾病持续时间估计会超过10d第二节营养支持的途径：肠内营养（The Pathway of Nutrition Support :Enteral Nutrition）在选择营养支持途径时，一个基本原则就是如果肠道有功能就应使用肠道进行营养支持。
医学专题危重病的营养支持
女性(nǚxìng)BEE(kcal/d) ：
=655.0955+9.5634W+1.8496H －4.6756A
W：体重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年龄（岁）
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糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基 酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖， 使机体处于高血糖状态。
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2. 脂肪 代谢改变 (zhīfáng)
激素(jī sù)作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸 甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。
游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能
第二十六页，共三十一页。
其中(qízhōng)具有代表性的方法有:
①应用拮抗分解效应的制剂如α-受体阻滞剂 (酚妥拉明)、环氧化酶抑制剂(消炎痛)、前列 腺素产生调节剂(阿斯匹林)、生长抑素等，以 抑制前列腺素的产生,继而降低代谢率。
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②应用重组人类生长激素(shēnɡ chánɡ jī sù)(rhGH)、 胰岛素样生长因子(IGF-1)、以促进蛋白质的 合成。
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3．合成(héchéng)或“康复”阶段：
合成代谢↑，机体逐渐恢复正常。
可见，在严重创伤、重症感染(gǎnrǎn)等危重疾病 发生后，病人可出现高代谢和高分解状态， 营养支持是必不可少的治疗措施。
第七页，共三十一页。
二、危重疾病(jíbìng)的代谢改变
危重疾病代谢的主要特点：
危重病人的营养支持
胃肠道内营养（EN 胃肠道内营养（EN )
⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营 要素饮食： 养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微 由蛋白质、脂肪、碳水化合物、 量元素、维生素和电解质等合理配制， 量元素、维生素和电解质等合理配制， 在质和量方面均可满足机体需要， 在质和量方面均可满足机体需要，称为 “全肠内营养”（TEN），与“全肠外营 全肠内营养” TEN） 养”（TPN）构成营养支持的两大系统。 TPN）构成营养支持的两大系统。
腹部大手术时， 腹部大手术时，建议作空肠造瘘或行鼻 空肠管进行早期肠内营养。 空肠管进行早期肠内营养。 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 由少到多 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 方式
最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（ 最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 ）， 鼻饲饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造 鼻饲饮食。长期昏迷病人， 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 食。肠道能利用多少尽量利用多少。 肠道能利用多少尽量利用多少。
胃肠道内营养（EN） 胃肠道内营养（EN）
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪： 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 (g)蛋白质 =1： =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 非蛋白质热量： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物 (kcal) =1：2.5:2.5， 整蛋白质配方饮食： =1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病 人.
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TEN喂养管的选择
1、 聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软 易弯，可放置6—8周，病人耐受性良好。
2、 聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏 感，放置7—10天会发硬，故一般放置7 天就要更换。
3、 硅胶管：内径细，容易堵塞。
TEN制剂的选择
1粉剂： 能全素：含7种营养物质，不含乳糖，每
听提供2000卡； 百部素：低脂，不含乳糖，肠道功能不
全也能用，不会导致严重的腹泻，每袋 提供500卡。 2液体：能全力，为纤维素型，每天需 2000毫升 。
TEN的禁忌症
短肠综合症 胃肠道的机械性梗阻 持久的肠麻痹 严重腹泻 难治性呕吐
管饲喂养的并发症
管道堵塞 腹泻 恶心，呕吐 胃潴留 代谢混乱 急性中耳炎 急性鼻窦炎 腹胀
TPN的营养成分
营养性物质：三大营养要素。 非营养性物质：水、电解质、微量元素。
TPN的配方
氨基酸+脂肪+葡萄糖，容积比为2：1： 1；
混合液的要求： 总容量>1.5升； 最终葡萄糖浓度<25%； pH>5.0 钠+钾总浓度<150mmol/L,钙+镁<4;
营养支持的监测
体重； 上臂中点肌肉周径，每周测一次，来判断骨骼
肌量的变化； 氮平衡； 总淋巴细胞计数； 肝功能检测； 血脂测定； 血、尿电解质测定； 24小时出入量
临床常见危重病人的营养支持
1、 心功能不全：首选的营养支持途径为 肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要 控制，要求每分钟<11滴，否则会增加血 中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害， 总量每天小于1500—2000毫升。
临床常见危重病人的营养支持
2. 肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通 常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在20— 40g/d，肾功能病人宜用高浓度、高热量的能量 底物。可用脂肪乳剂、高渗葡萄 TEN）：是指利用各种不同配方 的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃 肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养 支持方法。一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘 管灌入。
肠外营养（TPN）：又称“静脉营养”，是 指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、 矿物质与微量元素等营养物品通过静脉的方式 为病人提供所需的全部或部分营养素的营养支 持方法，一般通过中心静脉或周围静脉。
危重病人的营养支持
营养支持的机理
严重创伤或感染等应激后，体内神 经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白 细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大 量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致 能量代谢增加，表现为CO2生成增多， 氧耗增多。营养支持是保持机体组织、 器官的结构与功能，维护细胞的代谢， 参与生理功能调控与组织的修复，以促 进病人康复。
应用机械辅助呼吸的病人，尤其是肺部疾病 患者，如COPD病人 。
肠胃道功能减退、食欲差、进食量不足超过1 周，或者连续3天以上进食量不足1000卡的病 人，如肠炎、顽故性呕吐等。
危重病人的营养支持时间
当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡 得到初步纠正后，即应开始营养支持，一 般在病后24—48小时进行。
危重病人营养支持的原则
给予的营养量应计算，常规给予的能量 是105—125kj/kg.d( 14.18kj=1kcal)
肠内营养应是首选，在胃无张力或血容 量不稳定、内脏血流量减少的病人，应 限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。
当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及 早应用肠外营养。
营养支持途径
营养状态的评估
血液中总淋巴细胞计数低于3000/mm . 氮平衡测定：氮平衡=氮摄入量—氮排出
量（尿中尿素氮+4）。 体重在3个月内下降大于10%或血清白蛋
白少于30g/L为标准，简单地加以估计
危重病人的营养支持适应证
高代谢的病人如严重创伤、严重烧伤、败血 症。
胃肠道不能进食超过5天以上的病人、急性胰 腺炎、肠瘘病人、食道或咽喉部手术病人。