医疗文书书写规范试题
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷-精品资料
医疗文书的规范化书写试卷科室：一、医疗文书的规范化书写（18分）1. 中国的病历书写技术目前应该（）A •继续保持 B.进行研究、讨论C. 与临床医师无关2. 完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A. 医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B. 政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C. 学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3. 完善病历书写技术要达到（）A. 政府满意 B •政府、民众满意C. 政府、民众、医务人员满意4. 病历书写内容的增加突出了（）A. 法律、法规、行业标准的要求B. 法律、法规、医师临床工作的要求C. 行业标准、计算机技术的要求5. 病历书写技术与其它技术一样（）A. 不存在先进和落后之分B .存在先进和落后之分 C .临床医师不易掌握6. 病历书写是一门（）A. 实践性技术 B .实践性及实用性技术C. 实践性、实用性技术及基本技能7•临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A. 与学生自身不努力有关B .与教科书有关C.与临床教师的指导不良有关8. 传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A. 基于手工操作层面 B .结构合理不重复C.执行中无缺陷9. 网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A. 病案中最易实现的共享信息B. 减少重复信息的书写C . A+B10. 住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A. 继续保留 B .用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C .删除此项目11. 专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）姓名：成绩：A. 本次疾病的阳性体征 B .基础疾病的阳性体征 C .全身检查的阳性体征12. 急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.全腹压痛 B .右上腹压痛C. 右下腹麦氐点压痛13. 典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A.右上腹压痛 B .右上腹压痛墨菲氐征C.全腹压痛14. 临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A.我国临床医师的书写习惯B.国际疾病分类（ICD-10 ）中的基本原则 C .原用的教科书15. 临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A.出院诊断、更正诊断所替代B.最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代 C.不可以相互替代16. 首次病程记录（）A.可以被写成病历摘要 B .便于采用“粘贴”技C.应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17. 首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A.无关 B .有指导性C.使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18. 首次病程记录的书写，可表达出（）A.循证医学的基本原则 B .与住院病历书写一致的培训目的 C .教科书的内容二、病历规范书写（18分）1. 下列哪项是属于暗示性提问或逼问？（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2. 问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？C. 多在什么情况下发病？D. 您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服？3. 下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4. 下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D. 工业毒物接触史E.生活习惯5. 关于主诉的叙述，下列哪项不恰当：（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E. 医生对患者的诊断用语6•受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A.7日内 B . 10日内 C .15 日内 D .30日内 E . 60日内7.病史中最重要的是：()A.个人史B.婚姻史C.家族炭史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是:( )A.手术史B.起病时白勺情况C. 病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9. 病人嗜好烟酒茶等习惯属于：（）A.主诉B.家族史C.过往史D. 个人史E.现病史10. 对主诉的正确理解是：（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C. 病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E. 症状，体征和病名加持续时间11. 诊断疾病最基本最重要的手段是：（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D. 心电图检查E.影像检查12 •某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A.非法行医B.超范围执业C.正常医疗行为D. 特殊情况E.开展新技术13. 病史的主体部分是：（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14. 有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D. 要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15•问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E. 从一般性问题开始提问16. 婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17. 下列不符合主诉要求的是：（）A. 反复咳嗽、咳痰、喘息 20年，加重2年B. 活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C. 反复发作的右侧头痛D. 上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛 2天18. 根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A. 10 年；30 年B. 10 年；15 年C. 15 年；20 年D. J5 年；30年E. 10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1. 处方格式由A、正文组成 B 、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成 E 、前记、正文、后记三部分组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全 D 、促进处方药的开具、调剂、使用E. 保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C调剂、保管处方的人员D调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A 1年B、2年C、3年D、4年E、5年6•儿科处方保留7. 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10. 第二类精神药品处方保留11. 急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D涂改E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C在注册的执业地点取得相应的处方权D须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16. 经注册的执业助理医师开具的处方17. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18. 试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D相一致 E、“遵医嘱”或“自用”等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载四、填空题：12分22. 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23. 处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24. 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25. 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26. 处方一般不得超过27. 急诊处方一般不得超过28. 处方为开具29. 处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷
医疗文书的规范化书写试卷科室：姓名：成绩：一、医疗文书的规范化书写（18分）1.中国的病历书写技术目前应该（）A．继续保持 B．进行研究、讨论 C．与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（）A．政府满意 B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分 C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A．实践性技术 B．实践性及实用性技术 C．实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A．与学生自身不努力有关 B．与教科书有关 C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A．基于手工操作层面 B．结构合理不重复 C．执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写 C．A+B 10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留 B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征 B．基础疾病的阳性体征 C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛 B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛 B．右上腹压痛墨菲氐征 C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录（）A．可以被写成病历摘要 B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A．无关 B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A．循证医学的基本原则 B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容二、病历规范书写（18分）1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问? （）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重?B.发病后用过那些药物?C.多在什么情况下发病?D.您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服?3.下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4.下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当: （）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A．7日内 B．10日内 C．15日内 D．30日内 E．60日内7.病史中最重要的是: （）A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是: （）A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9.病人嗜好烟酒茶等习惯属于: （）A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史10.对主诉的正确理解是: （）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间11.诊断疾病最基本最重要的手段是: （）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查12．某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术13.病史的主体部分是: （）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14.有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15.问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问16.婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17.下列不符合主诉要求的是：（）A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1. 处方格式由A、正文组成B、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成E、前记、正文、后记三部分组成2. 制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全D、促进处方药的开具、调剂、使用E、保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C、调剂、保管处方的人员D、调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A、1年B、2年C、3年D、4年E、5年6.儿科处方保留7. 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10. 第二类精神药品处方保留11. 急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D、涂改E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚，不得13 处方书写时每张处方不得超过14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16. 经注册的执业助理医师开具的处方17. 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18.试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D、相一致E、“遵医嘱”或“自用”等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载22. 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23.处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24. 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25. 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26. 处方一般不得超过27. 急诊处方一般不得超过28. 处方为开具29.处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30 儿科处方的印刷用纸应为31 普通处方的印刷用纸应为32 麻醉药品处方的印刷用纸应为33 急诊处方的印刷用纸应为34 药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35. 药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品四、填空题：12分1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析)
医疗文件的书写练习试卷1(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．医疗文件的书写要求不包括A．分别用红、蓝钢笔B．格式规范C．不可任意涂改D．不可剪贴E．不可床旁记录正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写2．在重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划线应用A．蓝笔B．红笔C．铅笔D．黑笔E．以上均不对正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写3．对医嘱的描述不正确的是A．临时备用医嘱12小时内未执行须注明未用B．长期医嘱在医生注明停止时间后失效C．长期医嘱有效期限在24小时以上D．-长期备用医嘱24小时以上未执行须注明未用E．临时医嘱一般只执行一次正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写4．停止医嘱时，无需做的是A．原医嘱单注明停止日期及时间B．签全名C．注销相关执行单D．医嘱上划红钩E．医嘱上用红钢笔注明取消正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写5．在体温单40～42℃之间填写的内容不正确的是A．入院时间B．患病时间C．手术时间D．转科时间E．分娩时间正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写6．下列属于长期备用医嘱的是A．Vit C 0.1g tidB．氧气吸入prnC．索米痛0.5g pO SOSD．神经科会诊E．心电监护正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写7．长期备用医嘱是A．安定0.5mg qnB．安定0.5mg sosC．安定0.5mg prnD．安定0.5mg hsE．安定0.5mg tid正确答案：C 涉及知识点：医疗文件的书写8．王先生因急性心肌梗死入院，医生开出：度冷丁50mg im st。
该医嘱于A．临时备用医嘱B．长期医嘱C．长期备用医嘱D．需在限定时间内执行的临时医嘱E．需立即执行的临时医嘱正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写9．医疗文件书写规则不正确的是A．记录及时准确B．内容简明扼要C．医学术语运用确切D．记录者签全名E．有错误应用红笔写”注销”二字，并签名正确答案：E 涉及知识点：医疗文件的书写10．医疗文件的重要性不包括A．为科研工作提供依据B．为评选工作提供依据C．为医疗工作提供依据D．为教学工作提供依据E．为护理工作提供依据正确答案：B 涉及知识点：医疗文件的书写11．护士交班时应先报告A．手术病人B．危重病人C．特殊检查病人D．出院病人E．入院病人正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写12．护理记录单正确的书写要求是A．眉栏填写用蓝铅笔B．日间用红钢笔书写C．夜间用蓝钢笔书写D．总结24小时出入量后记录于体温单上E．记录出入量时，除填写量外，还应把颜色、形状等记录于病情栏内正确答案：D 涉及知识点：医疗文件的书写13．赵女士今晨行乳腺部分切除术，11am回到病室，医生开出：安那度10mg im sos。
病历书写规范及病案首页填写试题及答案
病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题：（60分，每小题2分）1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确( )提示疾病主要属何系统提示疾病的急性或慢性指出发生并发症的可能指出疾病发热发展及预后(正确答案)文字精练、术语准确2、下列关于病程记录书写哪项不正确( )症状及体征的变化体检结果及分析各级医师查房及会诊意见每天均应记录一次(正确答案)临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( )入院记录需在24小时内完成出院记录应转抄在门诊病历中接收记录有接受科室医师书写转科记录由原住院科室医师书写手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)4、有关病历书写不正确的是( )首次由经管的住院医师书写(正确答案)病程记录一般可2-3天记录一次危重病人需每天或随时记录会诊意见应记录在病历中应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )术前诊断、手术名称上级医师查房记录(正确答案)术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是( )指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有抢救记录无记录者不按抢救计算抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
(正确答案)7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )让患者尽量使用医学术语(正确答案)不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹应当客观、真实、准确、及时、完整、规范文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为( )术后6小时术后8小时术后10分钟术后即刻(正确答案)术后24小时9、问诊正确的是（ )您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适(正确答案)腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ )7天(正确答案)9天14天3天24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )科主任(正确答案)经管主治医师副主任医师主任医师住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( ) 主诉现病史(正确答案)既往史个人史家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ )主诉现病史既往史(正确答案)个人史家族史14、患者有长期的烟酒嗜教好应记录于( )主诉现病史既往史个人史(正确答案)家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成8小时24小时(正确答案)48小时72小时6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程3天(正确答案)1天2天4天5天17、患者住院时间较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写基本规范试卷
病历基本书写规范试题科室：姓名：成绩：一、填空题（每空2分）1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院内完成，入院记录应于患者入院后内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
2.病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。
3.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于。
4.病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程。
5.主诉。
6.现病史的内容包括等。
7.入院记录包括：。
8.常规会诊记录应简要载明、、等。
9.术前讨论记录是指因，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
10.手术安全核查记录是指由、和三方，在、和，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，由三方核对、确认并签字。
11. 是本医疗机构为患者住院病历设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用。
12.医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。
13.门（急）诊病历记录分为和，病历书写就诊时间应当。
14.手术记录是指手术者书写的反映、、、情况的特殊记录，应当在内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
15.死亡记录是指经治医师对的记录，应当在患者死亡后完成。
16.死亡病例讨论记录是指，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师，并由的医疗文书。
18.主要诊断是指患者住院过程中对的基本诊断。
19.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息，复制内容必须校对，不同患者的信息。
20.普通会诊意见应在申请发出内完成，急会诊应在会诊申请单发出后到场，并即刻完成会诊记录。
21.输血或使用血液制品，中应有记录，内容包括。
22.术后病程应连续书写，每天至少一次病程记录，术后应有手术者查看患者的记录。
医疗文书规范化书写试题及答案100分卷
5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当:（）
A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语
6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）
A．7日内B．10日内C．15日内D．30日内E．60日内
D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天
18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）
A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年
三、处方书写及管理办法（35分）
1.处方格式由
A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征
12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）
A．全腹压痛B．右上腹压痛
C．右下腹麦氐点压痛
13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）
A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛
14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）
A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书
15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）
A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代要B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
E、保障患者的知情权
3.处方是
A、由医师开的调配药品的凭证
B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)作为发药凭证的医疗用药的医疗文书
E.您曾经有过类似的腹痛吗？
病历书写基本规范测试题附答案
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
医疗文书书写规范试题
医疗文书书写规范试题1住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目2专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征3急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛4典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛5临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书6临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代7对主诉的正确理解是: （ A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间8诊断疾病最基本最重要的手段是: （）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查 D.心电图检查E.影像检查9某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术10病史的主体部分是: （） A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史11.有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示12..问诊方法不正确的是：（） A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问13共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消1经注册的执业助理医师开具的处方（）2在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师（）3试用期的医师开具处方（）。
(完整版)病例书写规范考试题带答案
病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。
2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。
3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。
4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。
5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。
6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。
7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。
9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。
10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。
11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。
12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。
1、病程记录可以随意修改和删除。
False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
病历书写规范考试试题答案
病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题：(共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后（ C )必须至少有一次医患沟通记录。
A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（ A ）A需要B不需要C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指( A )A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（ D )A。
术后6小时 B.术后8小时C。
术后10分钟D。
术后即刻 E.术后24小时5、死亡病历讨论记录应在( A ）内完成A.7天B。
9天C。
14天D。
3天 E.24小时6、病情稳定的慢性病患者至少( B ）记录一次病程记录.A。
5天B。
3天C2天。
D。
4天7、患者住院时间较长,应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结.A. 每月B。
两月一次C。
由上级医师决定时间长短D。
病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A。
小时B。
分钟 C.秒钟D。
不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B )内完成。
A 1小时内B8小时内C24小时内 D 48小时内10、抢救记录在抢救结束后（B ）内据实补记完成。
A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内11、术后首次病程记录在手术结束（C ）完成.A 1小时B 8小时C即刻 D 24小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。
A. 1小时B。
2小时 C.3小时D。
即刻13、科间普通会诊一般应在（ B )小时内完成。
A。
24小时B。
48小时 C.72小时D。
10分钟14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( C ）到场A 。
30分钟内B。
1小时内 C. 10分钟内D。
2小时内15、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A。
医疗与护理文件书写试题
医疗与护理文件书写试题[A1型题]1．医疗文件书写不正确的是A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语D．完整填写眉栏项目E．记录者签全名2．病区报告书写应先写A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人3．出院病人的病历排列首先是A．体温单B．医嘱单 C．住院病历首页D．出院记录 E．病程记录4．根据医疗文件书写要求，不妥的是A．文笔通顺 B．内容简明扼要，医学术语应用确切C．记录必须及时、准确、真实、完善 D．眉栏项目必须填写完整E．日夜班均用蓝笔书写5．特别护理记录单的书写，下述不妥的是A．必须用钢笔填写 B．内容准确、简要，用医学术语C．定时记录生命体征和病情动态 D．要记录病人的心理变化E．夜班护士总结24h出入液量6．病案的保管，下列不妥的是A．要求整洁 B．不能随意拆散 C．不能擅自携出病区D．不能撕毁 E．病人希望查看，护士应满足他的要求[A2型题]7. 王女士，阑尾炎术后，将于明日出院。
此项内容在病室交班报告属于第几项A．第一项B．第二项 C．第三项D．第四项 E．第五项[A3型题]方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。
8. 方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先执行哪项A. 输血300ml，stB. 庆大霉素8万u，im，bidC.尿常规检查D. 二级护理E. 外科护理常规9. 护士书写交班报告时，不应书写方先生的哪些内容A. 入院时间和状态B. 手术的麻醉和手术名称C. 手术的过程D. 回病室及清醒时间、生命体征等情况E. 重点观察项目及注意事项[X型题]10. 住院病案包括A. 体温单B. 医嘱单C. 病程记录 D .检验报告 E. 交班报告参考答案[A1型题] 1．C 2．D 3．D 4. E 5. C 6. E[A2型题] 7. A[A2型题] 8. A 9. C[X型题] 10. ABCD。
医疗文书书写规范试题
新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。
（B）A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。
（B）A、认真B、规范C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。
（C）A、义务B、权利C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。
（B）A、6小时B、8小时C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。
（C）A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名二、判断题：（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。
（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。
（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。
（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。
（×）三、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。
（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。
（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。
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新病历书写基本规范测试题
一、选择题：
（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的
病历___。
（B）
A、电脑打印签名、可以修改
B、手写签名、不得修改
C、手写签名、一定时间内可以修改
（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增
加了___的书写要求。
（B）
A、认真
B、规范
C、详略得当
（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。
（C）
A、义务
B、权利
C、责任
（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者
入院___内完成。
（B）
A、6小时
B、8小时
C、12小时
（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。
（C）
A、经治医师
B、术者
C、经治医师和术者签名
二、判断题：
（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。
（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。
（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。
（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。
（×）
三、填空题：
（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。
（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、
连续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出
了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。
（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。
（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的
内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按
照权限要求进行修改。
（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察
期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、简答题：
（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？
答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？
答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？
答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？
答：（1）麻醉术前访视记录。
（2）手术安全核查记录。
（3）手术清点记录。
（4）麻醉术后访视记录等内容。
2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。