如何为RA患者选用DMARD？
治疗类风湿关节炎药物（DMARD）作用机理
治疗类风湿关节炎药物（DMARD）作用机理DMARD是一类具有控制病情作用但来源不同的治疗风湿病药物的总称，部分属免疫抑制剂。
主要药物有甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酸、沙利度胺等。
甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制嘌呤和嘧啶的代谢，具有减少抗原依赖T淋巴细胞增殖，增加细胞外腺苷释放，促进腺苷介导的抑制炎性反应的作用。
甲氨蝶呤小剂量应用对预防远期并发症、维持疾病的稳定状态具有重要作用。
甲氨蝶呤具有起效相对快、有效抑制骨关节破坏、严重不良反应少、服用方便和价格低廉等特点。
甲氨蝶呤治疗RA疗效显著，可最大限度地抑制滑膜炎症，防止关节损伤，少部分患者可达到临床缓解，有明显的关节保护作用。
甲氨蝶呤的主要不良反应为胃肠道反应、肝功能异常及肺间质改变、骨髓抑制等，用叶酸可以减少其不良反应发生。
柳氮磺吡啶作用机制是抑制前列腺素合成，并能减少血液循环中活化的淋巴细胞，使IgM型类风湿因子滴度明显下降。
其不良反应有胃肠道反应、肝功异常和皮疹，偶有骨髓抑制，磺胺类过敏者禁用。
羟氯喹主要是抑制抗原提呈细胞的提呈功能并阻止炎症细胞因子白细胞介素-21的释放，羟氯喹服用后3-4个月疗效达到高峰，如连续使用半年仍无效时，应更换。
羟氯喹可引起视网膜变性，故服药过程中，每半年检查一次眼底。
此外，窦房结功能不全、心动过缓及传导阻滞等患者禁用。
来氟米特可影响核糖核酸及脱氧核糖核酸的合成，还可抑制T淋巴细胞蛋白酪氨酸激酶的活性，从而抑制了免疫反应。
不良反应主要有胃肠道反应，如腹泻等，还可有脱发、皮疹等，也可出现肝酶增高和白细胞减少、高血压等。
硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成从而干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸合成，抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸合成。
主要作用于T淋巴细胞，并抑制单核细胞产生及其功能，抑制迟发型超敏反应和免疫球蛋白G（IgG）的合成，较大剂量还能抑制免疫球蛋白M（IgM）的合成，使补体量升高，减少类风湿因子的生成，也有抗炎作用，从而缓解类风湿关节炎关节肿胀和疼痛，对防止发生骨侵蚀或促进骨侵蚀愈合有治疗作用。
2024类风湿关节炎新疗法研究(全文)
2024类风湿关节炎新疗法研究(全文)1. 引言类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要表现为关节炎症和骨破坏，给患者带来极大痛苦。
据统计，全球约有3000万人受到类风湿关节炎的困扰。
近年来，随着对RA病理机制的深入研究和医学科技的不断发展，新的治疗方法和药物不断涌现，为RA患者带来了新的希望。
本文将综述2024年类风湿关节炎新疗法的研究进展。
2. 传统治疗手段目前，RA的传统治疗手段主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、疾病改变抗风湿药物（DMARDs）和生物制剂。
这些治疗手段在缓解关节炎症、改善关节功能方面取得了显著疗效，但仍有部分患者疗效不佳，且存在不良反应的风险。
因此，寻找新的治疗方法和药物具有重要意义。
3. 新型治疗手段3.1 小分子化合物近年来，研究人员发现了一些具有抗炎和抗骨破坏作用的小分子化合物，如JAK抑制剂、S100A8/A9抑制剂等。
这些化合物通过靶向RA病理过程中的关键信号通路，有效缓解关节炎症和骨破坏。
临床研究表明，这些新型药物具有较好的疗效和安全性，为RA治疗提供了新的选择。
3.2 细胞疗法细胞疗法是一种新兴的治疗手段，通过调节和修复患者自身的免疫系统来达到治疗目的。
其中，间充质干细胞（MSCs）和调节性T细胞（Tregs）疗法的研究备受关注。
MSCs具有多向分化潜能和免疫调节作用，可以抑制炎症反应和促进骨修复；Tregs则具有免疫抑制功能，可以抑制过度活跃的免疫反应。
临床研究显示，细胞疗法在改善RA患者关节功能、减少炎症反应方面具有显著疗效。
3.3 基因治疗基因治疗是一种通过改变患者基因来治疗疾病的方法。
近年来，研究人员发现RA患者中存在基因异常，如Fos基因过度表达。
针对这一发现，研究者开发了一种针对Fos基因的RNA干扰技术，通过抑制Fos基因表达，达到缓解关节炎症的目的。
尽管基因治疗在RA治疗方面尚处于研究阶段，但其潜在的应用前景值得期待。
4. 总结随着对RA病理机制的不断深入研究，新型治疗方法和药物不断涌现，为RA患者带来了新的希望。
使用莫司汀类药物治疗类风湿性关节炎的合理用药策略
使用莫司汀类药物治疗类风湿性关节炎的合理用药策略合理用药策略下使用莫司汀类药物治疗类风湿性关节炎类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性、自身免疫性疾病，常表现为多关节的炎症和疼痛。
莫司汀（Methotrexate）是一种常用的免疫抑制剂，被广泛应用于RA的治疗中。
本文将探讨使用莫司汀类药物治疗RA的合理用药策略。
首先，合理的药物选择是实施合理用药策略的基础。
莫司汀是一种DMARDs （疾病根本性抗风湿药），常作为首选的RA治疗药物。
与其它DMARDs相比，莫司汀具有较强的免疫抑制作用，可以有效减轻RA症状及降低关节损害的发展。
莫司汀通过抑制细胞增殖并提高抗炎细胞功能，从而减少炎症反应。
因此，对于患有RA的患者，莫司汀是一种理想的治疗药物选择。
其次，合理的药物剂量和用法也是实施合理用药策略的重要方面。
在使用莫司汀治疗RA时，首先需根据患者的临床情况确定药物剂量。
一般来说，初始剂量为每周一次15-25mg口服，逐渐增加至每周1-2次，最大剂量不超过25-30mg。
剂量的选择需要考虑患者的肝功能、肾功能及耐受性等因素，并在医生的指导下进行调整。
此外，莫司汀通常与其他抗风湿药物联合应用，可以进一步提高其疗效。
常见的联合用药方案包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素或其他DMARDs等。
糖皮质激素可以用于急性发作期的RA患者，但应尽量避免长期应用，以减少其副作用风险。
在选择联合用药方案时，需要综合考虑患者的病情、耐受性和药物相互作用等因素，以确保最佳治疗效果。
另外，定期监测治疗效果和不良反应也是合理用药策略不可忽视的一环。
RA 的治疗是一个动态的过程，患者的病情会随时间发生变化。
因此，治疗效果需要定期进行评估和调整。
常见的评估指标包括疼痛和肿胀的改善、关节功能的改善以及影像学检查结果的改善等。
同时，需要注意监测莫司汀的不良反应，包括肝脏功能异常、骨髓抑制和感染的风险等。
RA需要如何治疗
RA需要如何治疗
RA的治疗主要包括以下方面：
一般治疗：强调患者教育及整体和规范治疗的理念。
适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
药物治疗：包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、生物制剂等。
非甾体抗炎药可以缓解关节疼痛和肿胀，但不能控制病情发展。
改变病情抗风湿药是治疗RA的主要药物，可以控制病情发展，减少骨破坏的发生。
糖皮质激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物，但在重症患者中可用小量激素快速缓解病情。
生物制剂可用于治疗难治性RA，但需要在医生指导下使用。
功能锻炼：必须强调功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。
外科治疗：对于严重关节畸形的患者，可采用手术治疗。
需要注意的是，RA的治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并适时调整。
患者应与医生充分沟通，了解治疗方案，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
类风湿关节炎地治疗指南设计
类风湿关节炎的治疗指南ACR小组委员会简介类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些病例还有关节外受累。
即便接受治疗，大多数病人都要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。
每年因RA就诊人数超过9百万次，住院人数超过25万次。
RA造成的劳动能力丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负担。
约1%的成年人群会罹患类风湿关节炎，较低的发病率意味着普通的内科大夫常常缺乏对RA的诊断及治疗经验。
以下提及的关于RA 的治疗指南均假设其诊断已经成立，当然这在疾病的早期或许比较困难。
诊断RA的复杂性要远大于本指南所论述的范围。
RA的治疗指南和药物治疗的监测始于1996年。
从那时起，RA的治疗已经取得了重大的进展。
现在，有证据表明在疾病早期治疗是有益的，同样有证据显示治疗可以改善预后。
这些修订的指南尽可能遵循循证医学。
然而，因为在我们的知识层次仍存在显著差异，某些推荐治疗是来自实践检验并获得专业委员会认可的。
这些指南经过风湿病学专家、从事风湿病基础治疗的开业医师，以及其它从事关节炎健康研究的相关职业人员，包括专业治疗医师，理疗医师，社会工作者以及病人教育专家的评审。
风湿病治疗的目标RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。
表1总结了RA治疗的途径。
RA治疗的初始步骤是明确诊断，进行基础状况的评估，以及估计预后。
如果基层医疗工作者对评估的初始步骤不熟悉，强烈建议风湿病专科医生来进行评估。
治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育，以及关节损害和功能丧失的危害，同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。
病人将在同理疗科医师、职业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。
为控制症状，可适当选用非甾类消炎药(NSAIDs)、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。
大多数新近诊断为RA的病人应该在明确诊断3个月内开始缓解疾病的抗风湿药物(DMARDs)治疗。
重视传统DMARDs在RA治疗的作用和地位戴生明
按照WHO所下的定义：DMARDs应能阻止或延缓 关节侵蚀，减轻滑膜炎症，持久地改善躯体功能， 即改善和延缓病情进展作用
RA一经诊断即开始DMARDs治疗。
1998年，来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准
的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物
生 明戴
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医长 院海
改变病程抗风湿药
(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)
放射学进展
➢ 可单药或联合治疗 ➢ 患者耐受性较好
生 明戴
医长 院海
2008ACR 推荐: LEF, MTX
不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以 及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用 来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.
LEF
1. 预后不良 因素
2. 高度活动
A
1. 预后不良因素 2. 疾病中度活动 3. 短病程
➢ 安全性良好
➢ 依从性与MTX相当
➢ MTX+TNFB = LEF+TNFB
➢ MTX不耐受或疗效不佳者
生 明戴
医长 院海
硫酸羟氯喹(HCQ)
➢ 可能的作用机制：
降低磷脂酶A在内的多种酶活性、降低PG合成
阻碍DNA的复制
抗炎抗感染
免疫抑制
➢ 临床疗效较弱，适用于早期、病情较轻的患者，或联合 其他药物应用
生命的肺毒性
➢ 有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤 ➢ 有潜在的致畸性，要合理避孕；妊娠前需停用≥3个月
生 明戴
医长 院海
爱若华(来氟米特，LEF)
➢ LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以
传统DMARDs在RA治疗中临床应用
方法
➢ “More & Better” • 传统DMARDs • 靶向DMARDs
RA达标治疗的流程
主要 目标 活动性RA
替代 目标
根据疾病活动 度调整治疗
缓解
每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情
根据疾病活动 度调整治疗
疾病低 活动度
如病情加重 则调整治疗
持续缓解
每3～6个月评估 病情活动度
2013年EULAR更新的RA治疗指南
首要原则 A. 对RA患者的治疗应以最优疗法为目标，且必须由患者和风湿科医生的共同协商制定 B. 风湿专科医生应当是RA患者的主要诊疗医生 C. RA可带来较高的个人、社会和医疗负担，风湿科医生在制定治疗策略时应充分考虑上述因素
预后不良因素：
放射学的骨侵蚀表现； 类风湿因子和/或抗CCP抗体水平升高
躯体功能差（HAQ评分证实） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）
➢ 缓解 –症状体征 –影像学
➢ 低疾病活动性
RA治疗规范
目标
“缓解”
2020/10/8
过程
➢ “More & Better”：
• 可靠的诊断 • 早期治疗是关键 • 积极、有效的治疗方法 • 疾病活动性的检测（如：DAS28，
基本不抑制 明显抑制
无报道
MTX
促进T淋巴 细胞凋亡
无明显抑制
抑制
抑制破骨细胞生成， 影响
细胞增殖 明显抑制
无报道
2013年EULAR更新 RA治疗指南
EULAR 2013年RA的治疗建议综合了三个 最新的系统综述的结果，更新了EULAR 2010的治疗建议，并澄清了对上一版本 治疗建议的常见误读。
RA治疗失败和合理正确用药
Etanercept不良反应
注射部位反应 上感 头痛 副鼻窦炎 鼻炎 腹泻 对照组 n=80 13% 16％ 10% 11% 11% 6% 试验组（25mg) n=78 49% 33% 14% 12% 10% 5%
Ann Int Med1999，131(6)：478
IL-1Ra(Anakinra)安全性
治疗RA的首选DMARD 其他CTD的常用免疫抑制剂 通过抑制嘌呤核苷酸合而抑制淋巴细胞 合成 每周7.5mg~20mg的耐受性好
LEF/SSZ治疗RA的ACR改善率
0~12月
LEF SSZ 77％ 73%
0~24月
82% 60%
Scand J Rheum 2001,30(3):135~42
LEF/SSZ治疗RA的X线改善率
塞来昔布 200 mg 每天二次 (n=1208)
Adapted from Vioxx Clinical Trails and from the North American Controlled Clinical Trials-Celebrex Advisory Committee - Briefing Document by G.D. Searle & Co.
治疗策略
早期诊断； 早期应用DMARDs，必要时联合应用； 医师熟悉本病的治疗方案； 宣传教育，争取病人的依从性； 有待更新、更有效的抗风湿药涌现。
非甾体抗炎药分类（NSAID）
根据抑制环氧化酶（COX）而分
非选择性非甾药，同时抑制COX-1和COX-2 选择性非甾药，优势抑制COX-2 （美洛昔康 塞莱昔布 罗非昔布） 优势抑制COX-1 （阿司匹林）
可以说出RA病情不能控制的原因众多，除对现有 药物有效反应差外，更多的而且可以避免的原因有： （1）未能早期诊断失去早期治疗的可能，临床 医师和放射科医师均漏诊； （2）临床医师对RA的治疗不熟悉，选药不当或 不全面。 （3）病人依从性差，病人对自己疾病认识不全 面。 （4）有待更新更有效的抗风湿药上市。
抗风湿药物(DMARDs)药物治疗原则
抗风湿药物(DMARDs)治疗类风湿疾病原则改善病情的抗风湿药物(DMARDs)是类风湿关节炎(RA)的主要治疗药物之一，近年来DMARDs的基础及临床研究均有重要进展，如对DMARDs治疗机制的研究，新型DMARDs，生物制剂(Bio—DMARDs)的出现以及旧药新用等。
这些进展为风湿免疫科医师的临床用药提供了更多的选择和新的挑战。
为此，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)组织了由多名风湿病学专家组成的专门工作组，在系统文献回顾以及专家意见的基础上，制定了一系列RA药物治疗的建议，并通过Delphi程序对这些建议进行修改，最终提出了DMARDs治疗RA 的15条建议。
河南省中医院骨病科郭会卿l、RA一经诊断。
应尽早使用传统DMARDs。
2、治疗目标是尽早达到缓解或低疾病活动度，每l～3个月随访1次，并进行治疗方案调整。
3、甲氨蝶呤(MTX)是活动性RA首选药物之一。
4、如MTX禁忌或不能耐受时，可换用柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金制剂等。
5、未使用过DMARDs的患者，不管是否使用过激素，可考虑DMARDs单药治疗(有预后不良因素的患者应考虑DMARDs联合治疗)。
6、对于DMARDs单药或联合治疗的患者，必要时可短期使用小到中等剂量激素，但要尽早、尽快减药。
7、首选传统DMARDs治疗失败后，如患者存在预后不良因素可考虑加用生物DMARDs，如患者无预后不良因素可换用其他传统DMARDs。
8、患者对MTX或其他传统DMARDs效果差时，在合用或未合用激素的情况下。
可考虑MTX联合生物DMARDs，目前推荐使用肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂。
如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗及certolizumab。
9、首次选用TNF拮抗剂治疗失败的患者，可考虑换用其他TNF拮抗剂，或阿巴西普、利妥昔单抗及tocilizumab等生物制剂。
10、难治性RA或对生物制剂和传统DMARDs有禁忌的患者可选用硫唑嘌呤、环孢素A(特殊情况下亦可选用环磷酰胺)，单用或联合。
吉海旺教授治疗类风湿性关节炎的学术经验研究
吉海旺教授治疗类风湿性关节炎的学术经验研究摘要：类风湿性关节炎（RA）是一种较为常见的慢性炎症性自身免疫性疾病。
目前的治疗手段主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素以及疾病修饰抗风湿药（DMARDs）等。
吉海旺教授在临床实践中发现，针对不同的RA患者应用个性化的方案进行治疗，可显著提高治疗效果，降低不良反应。
具体而言，他推荐采用特定DMARDs的联合应用、针对差异化疗效的评价方法、以及智能化管理模式等。
本文分析了吉海旺教授的治疗经验研究，旨在提高RA患者的治疗效果，减少并发症和不良反应。
关键词：类风湿性关节炎；个性化治疗；DMARDs；评价方法；智能化管理1. 前言类风湿性关节炎（RA）是一种较为常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵袭关节及其周围软组织。
该疾病的发病率逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。
目前的治疗手段主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素以及疾病修饰抗风湿药（DMARDs）等。
然而，在实际临床中，RA的治疗效果不尽如人意，尤其是长期使用糖皮质激素等药物可能会引发多种不良反应。
面对治疗RA的难题，不少医学专家进行了探索和研究，尝试寻找更为有效、安全的治疗方法。
吉海旺教授是其中的佼佼者。
他在临床实践中发现，针对不同的RA患者应用个性化的方案进行治疗，可显著提高治疗效果，降低不良反应。
本文探讨了吉海旺教授的治疗经验与研究。
2. 吉海旺教授的治疗经验2.1 个性化治疗方案吉海旺教授在临床实践中，将RA患者根据其人群学、临床表现、病程、关节损害的部位、影像学表现、疾病活动程度、合并症等因素进行评估。
他针对不同的患者特点，应用个性化的治疗方案进行治疗。
比如，对于合并有心、肝、肾等器官损害的患者，吉海旺教授会更加谨慎地选择药物，并加强患者的监测。
对于老年患者，采取激素、NSAIDs等药物时应更小心，考虑到骨转换的情况。
此外，其个性化治疗方案还包括以下几个方面：（1）重视早期干预：吉海旺教授强调，早期干预是防治RA关键，他推荐开始治疗的时机是在诊断得到之后48小时以内。
重视传统DMARDs在RA治疗的作用和地位
重视传统DMARDs在RA治疗中的作用和地位戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科⏹小分子DMARDs的概况⏹爱若华（vs. MTX）成为核心小分子DMARDs☐基础研究依据☐临床研究依据(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)⏹按照WHO所下的定义：DMARDs应能阻止或延缓关节侵蚀，减轻滑膜炎症，持久地改善躯体功能，即改善和延缓病情进展作用⏹RA一经诊断即开始DMARDs治疗。
⏹1998年，来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)⏹DMARDs分为非生物类（传统类/小分子类）和生物类，前者以MTX和来氟米特为主，后者以TNF-α拮抗剂为主。
⏹小分子DMARDs：MTX、LEF、HCQ和SSZ等。
⏹MTX和LEF是RA治疗的核心药物甲氨蝶呤(MTX)作用机制：竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶 小剂量（7.5-15mg/w）使用是长期最有效和安全的药物 大剂量（20-30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用 口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注合并使用叶酸明显减少胃肠副作用联合用药中，MTX为“锚定”药物长期维持减至安全剂量（小于15mg/w）国内：无风湿病临床适应症国内价格非常便宜甲氨喋呤(MTX)可延缓关节的放射学进展，与LEF对照的Ⅲ期随机对照试验是MTX第一个大样本量、改善骨质破坏的循证医学证据常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发，最常见的副作用为肝酶升高相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒 服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤有潜在的致畸性，要合理避孕；妊娠前需停用≥3个月爱若华(来氟米特，LEF)LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以单药或作为联合治疗的基础药物作用机制：多途径、多靶点☐抑制嘧啶从头合成☐抑制炎症信号传导(酪氨酸激酶、NF B等)☐抑制抗原递呈总体临床疗效与MTX相当，甚至更优；有效延缓骨质破坏，改善躯体功能，疗效优于MTX来氟米特(爱若华)是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎(RA)的药物LEF可作为MTX的替代药，特别是不能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好爱若华(来氟米特，LEF)常见的不良事件：包括腹泻、皮肤瘙痒、脱发、转氨酶升高等潜在的致畸性，要合理避孕临床适应症：RA、SLE/LN(国内)、PsA(国外)等常规剂量：10-20mg/d独特的药物清除手段：消胆胺或活性炭(肠肝循环) 原研：长征-欣凯（爱若华）2011-EULAR评价LEF疗效等同MTX单独、联合用药均可联合MTX增加疗效安全性良好依从性与MTX相当MTX+TNFB = LEF+TNFB MTX不耐受或疗效不佳者硫酸羟氯喹(HCQ)可能的作用机制：●降低磷脂酶A在内的多种酶活性、降低PG合成●阻碍DNA的复制●抗炎抗感染●免疫抑制临床疗效较弱，适用于早期、病情较轻的患者，或联合其他药物应用单用虽未显示能减缓X线破坏，但联合用药疗效肯定国际推荐：没有预后不良因素，疾病活动度低，病程≤24个月的RA价廉、安全柳氮磺胺吡啶(SSZ, SASP)可能作用机制：●抑制前列腺素合成●抑制脂氧化酶代谢物的形成●通过抑制代谢提高PG水平●抑制白细胞的功能作用较HCQ快，最早1个月，疗效一般，但可延缓关节的放射学进展可单药或联合治疗患者耐受性较好2008ACR 推荐: LEF, MTX不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.1.预后不良因素2.高度活动1.预后不良因素2.疾病中度活动3.短病程1.预后不良因素2.疾病高度活动3.长病程LEF A A A MTX A/B A?无论单药还是联合治疗，两者都是“锚定药”Both are “Anchor drug” for monotherapy or combination therapy也是获得缓解后维持治疗的首选药物MTX LEF&1.基础治疗药物2008RA 的治疗推荐2008RA的治疗推荐HCQ,MIN或SSZHCQ：推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程≦24个月的患者MIN：推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低,病程短的患者(C级证据)SSZ：推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良特征的患者.●病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级)●合并预后不良,可SSZ单药治疗的其他情况(C级)传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较⏹入选对MTX治疗反应不佳的早期RA258例⏹两组：加用SSZ+HCQ或生物制剂INF治疗Lancet 2009; 374: 459–66Lancet 2012; 379: 1712–20传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较两组病人的基本资料传统DMARD与生物制剂长期疗效的比较生物制剂起效较传统DMARD快，但小结在RA的药物治疗中，以LEF和MTX为代表的小分子DMARDs占据主导和核心地位，是所有药物治疗(单药或联合治疗)的基础用药，一旦诊断需要早期、足量应用来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎(RA)的药物，是国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一⏹小分子DMARDs的概况⏹爱若华（vs.MTX/SSZ）成为核心小分子DMARDs☐基础研究依据☐临床研究依据爱若华的主要作用机制抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性抑制NF- β的激活Inflamm Res,1995,44:317-322.Biochem Pharmacol,1996,23;52(4):527-34.爱若华通过抑制酪氨酸激酶的活性，有效减轻狼疮小鼠的淋巴结病变，降低自身抗体滴度爱若华有效降低狼疮小鼠的肾脏内炎性细胞浸润和免疫复合物的沉积在狼疮小鼠模型中，LEF治疗自身免疫性和淋巴细胞增殖性病变的机制是通过降低淋巴细胞中的酪氨酸磷酸化，而不是通过抑制嘧啶核苷酸的合成爱若华的其它相关作用改善RA的骨质破坏（炎症因子、MMP、NFKB、破骨细胞） 抑制树突状细胞的分化成熟和抗原递呈抑制TH17和IL-17的表达抑制血管内膜和平滑肌增生•Waldman et al. Intervirology 1999;42:412-418•Knight et al. Transplantation 2001;71:170-174•Preston et al. Am Trasplant Congress 2003•Schlapfer et al. AIDS 2003;17:1613-1620RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化滑膜成纤维细胞LEF 破骨细胞细胞分化骨破坏爱若华能有效抑制破骨细胞的分化，抑制破骨细胞的破骨效应，从而改善骨质破坏软骨降解，关节间隙狭窄炎症细胞关节肿胀滑膜增生，侵蚀骨质⏹显著降低各类促炎因子：IL-1、IL-6、TNFα⏹有效抑制MMP-1、MMP-3和MMP-9的活性⏹有效抑制炎症信号传导：MAPK、ERK1/2、JNK1/2、NF-κB⏹有效抑制破骨细胞的分化及其骨质吸收活性爱若华减轻骨质破坏的机制LEF能显著抑制TNF和IL-17的合成，呈剂量相关性，且该种抑制效应不依赖于嘧啶从头合成途径，是通过抑制信号传导通路（JAK/STAT通路）的酪氨酸磷酸化爱若华抑制血管内皮细胞和血管平滑肌的增生爱若华能降低RA患者的急性心梗发生风险72%，来氟米特是多途径的免疫抑制剂⏹抑制二氢乳清酸脱氢酶，阻断嘧啶的从头合成⏹抑制酪氨酸激酶，阻断信号转导⏹抑制树突状细胞成熟和抗原递呈⏹抑制NF-κB的活化⏹抑制炎症因子的表达(TNF、IL-2、IL-17等)⏹抑制间质纤维化⏹抑制血管平滑肌增生，保护心血管⏹小分子DMARDs的概况⏹爱若华（vs. MTX/SSZ）成为核心小分子DMARDs☐基础研究依据☐临床研究依据药物研发和产品质量⏹爱若华是国际上第一个研究的来氟米特⏹爱若华是国内第一个获得类风湿关节炎（RA)适应症的药物☐国内原研☐与欧美同步上市☐美国（1998年），中国（1999年），欧洲（1999年）⏹爱若华是国内产品质量最优的来氟米特⏹欣凯公司是国内来氟米特产品质量的起草者⏹爱若华是国内第一个且唯一的一个获得狼疮肾炎（LN)适应症的药物（2009年）严格的临床试验RA：爱若华完成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期临床试验，共600多例志愿者参加LN：爱若华完成Ⅲ期临床试验，共184例活动增殖性LN患者参加，这是国内最大样本量的LN临床试验。
RA诊治指南
实验室 ESR/CRP RF* 全血细胞计数** 血肌酐** 肝酶（AST、ALT、白蛋白）** 尿常规** 关节滑液检查*** 粪便检查** 其他 用标准问卷进行功能状况或生活质量评估
• RA最终治疗目标是达到完全缓解，完全 缓解的定义如下：1炎症性关节疼痛消失 （并非机械性疼痛）；2无晨僵；3无疲劳； 4关节检查中未发现滑膜炎；5影象学资料 不提示骨关节进行性破坏；6ESR及CRP 水平正常。如病情不能完全缓解，则应控 制疾病的活动性尽可能的减轻患者的关节 疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生 活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性 止痛药物的依赖。
ESR或CRP升高 受累关节的影像学进展 评价治疗效果的其他参数 医师对疾病活动的整体评估 患者对疾病活动的整体评估 标准问卷评估功能状况或生活质量
RA预后的评估
• ACR制定了RA的病情改善及临床缓解的标准。 临床改善20%的ACR标准（ACR20）要求肿胀 及触痛关节计数改善达20%，且下列5个参数中 有3个改善达20%：病人的整体评估、医师的整 体评估、病人对疼痛程度的评估、功能丧失的 程度、急性期反应物的水平。这些标准被扩展 用于50%及70%（ACR50，ACR70标准）临床 改善评估。也有用包括Paulus标准在内的其他 标准进行临床评估。影像学的进展（如Sharp评 分）也被用于评估预后。
• 4、糖皮质激素
三、RA的手术治疗
• 包括腕管松解术、滑膜切除术、趾指切 除术、关节成形术以及关节融合。
RA的治疗
• 一、非药物治疗 • 非药物治疗是指对患者进行健康教育， 是患者积极参与制订治疗方案。指导其 如何保护关节、如何保持体能、如何进 行适度的关节运动以及增力训练等。
利妥昔单抗治疗RA的详细指南
利妥昔单抗治疗RA的详细指南利妥昔单抗治疗RA的详细指南利妥昔单抗（Rituximab）是一种靶向治疗风湿性关节炎（RA）的生物制剂。
它通过抑制B细胞的活动，减少炎症介质的释放，从而有效控制RA的症状和进展。
下面将详细介绍利妥昔单抗治疗RA的相关内容，以便患者和医生对该药物有更全面的认识。
一、适应症及用药注意事项利妥昔单抗适用于中度至重度RA患者，对传统DMARDs治疗无效或耐受性差的患者尤为适用。
在使用利妥昔单抗前，必须做好以下准备工作：1. 确定诊断：确保患者确实患有RA，并排除其他关节炎引起的类似症状。
2. 全面评估：评估患者的病情程度、关节损害情况以及合并症等相关因素，以确定是否适合应用利妥昔单抗治疗。
3. 预防性措施：对于患者，应进行成分新鲜、血液安全的利妥昔单抗输注，并在输注前后监测患者的血液学、免疫学等指标。
二、治疗方案利妥昔单抗的治疗方案通常为2次输注，每次输注时间为2周。
具体治疗方案如下：1. 初次治疗：首次给药前需要进行过敏试验，确认患者是否对利妥昔单抗过敏。
如果试验结果阴性，可以开始治疗。
初始剂量为1000mg，分两次投与。
2. 第二次治疗：首次治疗后6个月内，进行第二次治疗。
剂量与初次相同，也是分两次投与。
3. 间隔治疗：如果病情稳定，每6至9个月进行一次利妥昔单抗治疗，以维持基本治疗效果。
4. 联合用药：对于一些疾病活动度较高的患者，可以考虑联合应用DMARDs或激素类药物，以增强治疗效果，并减少关节损害。
三、疗效评估及注意事项在利妥昔单抗治疗期间，需要定期对患者的病情进行评估，并密切注意治疗的效果和不良反应。
以下是一些需要注意的方面：1. 疗效评估：通过对关节肿胀、疼痛、活动度等指标进行监测，评估治疗的有效性。
通常在开始治疗后3至6个月进行第一次评估，并根据评估结果调整治疗方案。
2. 不良反应：利妥昔单抗可能引发一些不良反应，如过敏、感染等。
因此，在治疗过程中应密切观察患者的症状变化，并及时采取相应的处理措施。
2024类风湿关节炎遇上感染时药物的选用
2024类风湿关节炎遇上感染时药物的选用类风湿关节炎（RA）临床较常见，其是一种慢性全身性疾病，主要累及关节滑膜、骨质、软骨，长期慢性炎症可致骨质破坏、关节畸形或强直，最终引起受累关节完全丧失功能，还可并发肺部疾病、肾脏疾病、心血管疾病、抑郁症、恶性肿瘤等关节外系统病变。
目前RA治疗药物主要是非苗体类抗炎药物（NSAIDsX糖皮质激素、慢作用抗风湿药物/改善病情抗风湿药物（DMARDs）等。
那么，RA 伴感染性疾病，NSAIDs x糖皮质激素如何选用呢？1、非苗体类抗炎药物（NSAIDS）如双氯芬酸、口那朵美辛、布洛芬、塞来昔布、帕瑞昔布等，可抗炎镇痛、退热、抗风湿、消肿，可用于RA的治疗。
RA伴感染性疾病可继续使用NSAIDs,因其可解热、抗炎不推荐NSAIDs联用。
合并严重肾脏、心脏或胃肠道病变者需停药。
胃肠道出血或穿孔病史、充血性心衰纽约心功能分级II-IV级Q舌动性消化性溃疡/出血、重度心衰、近期胃肠道出血、肾衰竭且未透析、冠状动脉旁路移植术史、肝衰竭、严重高血压、心肌梗死、接受冠状动脉旁路移植术、血细胞减少者禁用。
肝损伤者需慎用。
2、糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙，可高效抗炎与免疫抑制、镇痛消肿等，可用于RA的治疗，能迅速缓解关节肿痛与全身症状，适于重症RA伴有肺、心、神经系统等受累者，或伴有血管炎等关节外表现的重症RA,或不能耐受NSAIDs的RA者为“桥梁"治疗；或伴局部糖皮质激素用药指征（如关节腔内注射）者，建议小剂量、短疗程使用，需同用DMARDs,以快速控制症状。
不推荐糖皮质激素单用或长期大剂量使用。
糖皮质激素可诱发与加重感染，使潜在的病灶扩散，其致防御机能降低,损伤抗感染的免疫功能，全身用药可影响固有和获得性免疫，引起金黄色葡萄球菌感染、真菌感染、病毒感染、结核感染等风险增加。
吸入性用药与外用药通常不增加全身感染风险。
对长期中大剂量糖皮质激素使用者,尤其是低体质量指数、使用免疫抑制剂、合并肺间质病变，建议进行结核潜伏感染（1TBI）筛查。
传统DMARDS在RA达标策略中的地位课件
质量。临床实践中的应用案例证明了传统DMARDs在RA治疗中的有效性。在制定治疗方案时，应根据患者具 体情况选择合适的药物和剂量，实现个体化治疗。
04
传统DMARDs的疗效和安全性
临床实验结果概述
02
除此之外，RA还可能影响皮肤、 眼、肺、心、肾和神经系统等。
DMARDs（疾病修饰抗风湿药物）定义及分类
定义
DMARDs是一类能够改变RA疾病进程的药物，它们可以抑制免疫反应，防止 关节破坏和残疾。
分类
包括传统DMARDs和生物DMARDs。传统DMARDs主要是口服药物，如甲氨 蝶呤、硫唑嘌呤等；生物DMARDs则是通过注射给药，如抗肿瘤坏死因子抗体 等。
注意事项
在使用传统DMARDs时，应注意监测患者的肝功能、肾功能、血常规等指标。同时，对于孕妇、哺乳期妇女和特 殊人群，需根据具体情况谨慎使用或避免使用。
患者的监测和管理
01 02
定期随访
RA患者在使用传统DMARDs过程中，应定期随访，评估疾病活动度、 药物疗效和不良反应。根据随访结果，及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳疗效。
生活方式调整
饮食调整、戒烟、限酒等生活方式调整对于RA患者的病情控制具有积极作用。与传统 DMARDs联合应用，可以实现药物治疗与生活方式调整的协同作用，促进患者全面康复 。
06
结论和未来展望
传统DMARDs在RA治疗中的重要性和局限性
重要性
显著减轻RA症状：传统DMARDs（疾病修饰抗风湿药物）如甲氨蝶呤、 羟氯喹等，已被证明在减轻类风湿性关节炎（RA）的症状和体征方面具
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（ 阿那白滞素 、 硫唑嘌呤 、 环孢素 Ａ、 有机金 ） 而未被 Ａ Ｒ纳入推荐意见。Ａ Ｒ根据 Ｒ Ｃ Ｃ Ａ患者 疾病活动度 （ 见右表 ） 和有无预后不 良特征 ， 非生物 制剂（ １ 和生物制剂（ ２ Ｄ Ａ Ｄ分别作 出了详细推荐。 对 图 ） 图 ）Ｍ Ｒ 预后不 良特征 包括 ： 能限制 （ 功 用标准测量工具如健康评估 问卷分值或 其衍生方 法判定 ） 关节外疾 病（ 有 、 如
解、 帮助她们 ， 使其调整心态 ， 利渡过这一时期 。 顺
参 考 文 献
［］ 陈 １ 辉． 更年期妇女保健现 状及服务 需求研究 ［ ］ 中国公 共 Ｊ．
卫 生 ，０ ４ ２ （ ）：１． ２ ０ ，０ ２ ２ ６
的保健行为 。保健知识 的欠 缺 ， 致不健 康 的行为 习惯 ， 导 从 而容易发生更年期综合症。⑦对 心理 卫生知识的要求不高。
求从 不同文化 程度 和不 同职业等 方面进行 总结 分析 ， 得出 因
文化 程度的不 同， 年期 妇女对 健康 教育 知识 需求 有 所不 更
同。①社 区更年期妇女 随着对卫生保健意识 的逐步增强 ， 对 健康 教育 知识 的需求 也越来 越高。②更 年期妇女 中不 同文
岁时采用多种形式宣传有关更年期保健 知识 ， 使她们了解这 时期 的生理变化特 点及有 可能 出现的精神 、 理、 康 问 心 健
因此 ， 目前迫切需要提高更年期妇女 的 自我保健意识 和
［ ］ 姚凌毅 ， ２ 徐国智 ， 龙智基． 康教育 对提高更 年期保 健知识知 健 晓率 的效果分析［ ］ 中国妇幼保健 ， ０ （４ ： １ ． Ｊ． ２ ６ １ ）１ １ ０ ９
［ ］ 董建红．０ ３ ２ ０例门诊更年期妇女相关状况调查分析［ ］ 西南军 Ｊ．
对侧重点 向文化程度低 、 服务人员 、 工人 、 个体无业人员和退
休工人传递有关保健 知识 ， 诱导他 们 自觉参加 医生 咨询 ， 收 看 电视广播等 ， 加内驱力 ， 增 从而提高更年期保健知识水 平 ，
表 ２ 更年期妇女希望得到保健知 识内容例表
增强 自 我保健意识 和能力 。⑤社 区还应 定期组织 更年期 妇 女进行系统检查 ， 使她们切实得到保健服务。⑥ 应根据这一 时期妇女 的生理特点开展 自我保健指 导。（ ） ａ 合理 营养 ： 更 年期妇女 的饮食调节 十分重 要。随着机 体生理 变化及 活动 量的减少 ， 据 自身营养状况 合理安 排 ， 食结构 中应 富含 根 饮
维生 素 、 白质 ， 当限制脂 肪类食物 。为预防骨质疏松症 ， 蛋 适
可适 当增 加富含 钙的食 品。 （ ） ｂ 稳定 自身 情绪更 年期 妇女
应注意 自我心理调节 ， 避免过度 紧张 和劳 累。积极参加文娱
活动和体育锻炼。 调查 结果 发现 ， 这一人 群对心 理卫生 知识 的要求不 高 ， 这提示我们应加强更年期妇女 的心理卫生保健工作 ， 为减少 影响更年期妇女 身心健 康 的各种 因素 ， 应在 妇女 未进人 ４ ０
妥善地处理人 际关 系 ， 强对 社 会环境 和 自然环 境 的适 应 增
性。②针对不 同的人群 采取不同的社区形式 ， 增强更年期妇 女的 自我保健意识 。以提 高整体人 群 的健康水 平。提高更 年期妇 女整体的生 活素质。③ 更年期 妇女特别是 ４ ０岁 以上 的妇女 ， 经常进行乳房 自检 ， 利于早 发现 ， 更 早治疗 。④应针
一
题， 提高对妇女更 年期过程的认识 ， 做好心理准备 ， 顺利度过
人生旅途 中必然经历 的特殊 时期 。家属及社会均应关心 、 理
化程 度对 自身保健 的要求也 有所不 同。③ 对更年 期妇 女保
健知识 的正确掌握 不够理想 。④ 在 日常 生活 中能采取 积极 保健行为 的是文化程 度较高 一些的 。⑤平 时不注 意 日常饮 食搭 配和 自身体重 变化的多半 是文化程度较 低的服务人 员 和家庭妇女。⑥对更年期保 健知识 的了解程 度影 响到妇女
现 代 医院 ２ ０ ０ ９年 ２月 第 ９卷 第 ２期
医 院 管理 篇
Ｍｏｅ Ｈｏｐｔ Ｆ ｂ２ ０ ｏ ９Ｎ ｄ ｍ ｓｉ ｅ ０ ９Ｖ ｌ ｏ ￣ ２
１ ５３
表 １ 更年期妇女保健知识知晓情况和自我保健行 为
的。根据我 国的国情 ， 实行综 合性群体健康教育和针对性个 体 的健康咨询相结合 的健康 教育方 法。①在 咨询指导 中应 注意减轻她们 的心理负担 ， 确对 待 自身的心理 、 正 健康 问题 ；
医 ，０ ８ １ （ ） １ １ ２ ０ ，０ ３ ：０ ．
知识 水平 ， 引导她们形成健康的生活习惯 。健康教育是 以改 变人们 的不健 康行为和帮 助人们建立健 康行为为 工作 目标
［ ］ 孙爱 军 ， 春梅 ， 智 晶， ． ４ 刘 孙 等 门诊更 年期妇 女相关症 状、 行为 和知识状况 的调查 ［ ］ 中华全科医师杂志，０５ ４ ７ ：１ ． Ｊ． ２ ０ ，（ ）４ ５
其他经 美国食品与 药物 管理局 （ Ｄ 批准或 曾在 临床应 用的 Ｄ Ｒ 由于较少使 用（＜５ Ｆ Ａ） ＭＡ Ｄ， ％的 Ｒ 患者 ， Ａ 如 阿那 白滞素） 副作 用发 生率高（ 、 环磷酰胺、 Ｄ一青 霉胺 、 萄球 茵免 疫吸 附柱 、 克莫 司） 文献提 示不推荐使 用 葡 他 或
如何为 Ｒ Ａ患者选用 Ｄ Ｒ ？ ＭＡ Ｄ
Ｄ Ｒ 包括 非 生 物 和 生２ ０ 推 荐 意 见仅 涉及 非 生 物 制 剂 的 羟 氯 喹 ＭＡ Ｄ Ａ Ｒ）０ ８年
（ Ｃ 、Ｅ 、 Ｈ Ｑ） Ｌ Ｆ 甲氨蝶 呤（ Ｔ 、 Ｍ Ｘ） 米诺 环素（ Ｎ） 柳 氮磺吡啶 （ Ｓ ） 生物制剂 的阿 巴西普、 ＭＩ 、 ＳＺ 和 阿达木 单抗 、 那 西 依 普、 英夫利西单抗 、 利妥昔单抗。