生育保险异地就医审批表
平顶山市生育保险异地生育申请表
单位名称：单位编码：
姓名
年龄
预产期
生育证号
公民身份号码
详细地址
联系电话
申请地
生育原因
异
地
医
疗
机
构
填
写
盖
章
医疗机构名称
医院级别
医疗机构地址
邮政编码
生育保险 定点机构
是□否□
医疗保险定点机构
是□否□
联系人
联系电话
备注
参保单位
异地社会（生育）保险经办机构
经办人：（签字）
参保单位（签章）
年月日
经办人：（签字）
经办机构（签章）
年月日
平顶山市生育保险经办机构审批意见：
同意到省市（县）医院生育，请于出院后三个月内凭此表及相关资料到我中心办理生育保险待遇结算手续。
（签章）
年月日
填表说明：1、本表一式两份，申请单位或申请人填写后携带生育证明书及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批，2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。3、异地生育的职工出院时请复印住院病历（需盖章），打印费用总清单（需盖章），并请接生医生开具诊断证明（注明分娩方式）。4、入院前到市医保大厅审批。
新-生育保险异地生育申请表
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
2020《马鞍山市生育保险异地生育申请审批表》
马鞍山市生育保险异地生育申请审批表说明：1、本表一式两份。
申请时请携带下列材料：
⑴社会保障卡；⑵生育服务登记卡；⑶围产保健手册。
（原件）
2、报销时请携带下列材料于出院后两个月之内办理：
⑴已审批的本表；⑵审批后的产检、生育费用发票和明细清单；⑶本人身份证；⑷新生儿出生医学证明⑸出院记录（剖宫产的出院记录必须写明剖宫产原因）⑹审核中遇特殊情况需提供的其他补充材料。
(医院出具的材料需加盖医院公章)
3、产检和分娩必须在当地的生育保险定点医疗机构。
姓名
身份证号码社会保障卡
号
联系电话末次月经
生育服务登记卡号预产期生育保险类别职工（）居民（）
生育保险定点医疗机构
产检定点医疗机构名称
医院等级生育定点医疗机构名称
医院等级
转异地生育的原因：申请人签名：
年月日
生育保险经办机构意见:（盖章）
年月日。
广东省异地就医生育保险登记备案表(肇庆市)
备案时间
□1.计划生育预计日期：____年____月____日
□2.产前检查预计日期：____年____月____日
□3.生育预产期：____年____月____日
□本人
□被委托人
签名
填表日期
备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构： 联系电话：
经办人： 经办日期：
广东省异地就医生育保险登记备案表（肇庆市）
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别
□职工
□职工未就业配偶
□其他：
登记类别
□新增
□变更
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策
□是□否
已生育子女
□无□1名□2名
□3名□其他____
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
产前检查
武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表(完整版)
单位编号： 单位名称（章）： 个人编号 身份证号码 怀孕时间 预产期 一、选定门诊产前检查医疗机构： 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
姓名 生育（计生）人员 长驻地点及电话
生育服务证号 （生育证号）
计划生育手术项目 二、选定住院生育（计生手术）医疗机构 医院等级：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月
日
此表，定点医疗机构未盖章无效。用
（医疗机构盖 年 月
派驻地社保 经办机构意见
（单位盖章） 年 月 日
社会保险 经办机构意见 （单位盖章） 年 月 日市Fra bibliotek伤生育中心 意见
填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。 人单位、市工伤生育保险中心各一份。
员就医申请表
表号：武生育险3号
年
月
日
计生手术）医疗机构 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
天津生育保险异地就医登记表(津社保生登字7号)
单位代码：
编号：
单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号
一式二联 第一联 社保经办机构留存
天津市生育保险异地就医登记表
年 月
4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育 技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。
1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。
2、 长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别
□职工
□职工未就业配偶
□其他：
登记类别
增更新变□□
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策
□是□否
已生育子女
□无□1名□2名
□3名□其他
转往省（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
产前检查选定医院
备案时间
□1计划生育预计日期：—年—月—日口2.产前检查预计日期：—年—月—日
□3.生育预产期：年月—日
□本人
□被委托人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
填表日期
备注：1,办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步
备案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：联系电话：经办人：经办日期:
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。
异地生育医疗待遇申请表(2022年参考新格式)
异地生育医疗待遇申请表（2022年参考新格式）参保人姓名性别身份证号码
联系电话医疗费用
票据（张）
总金额（元）异地生育医疗待遇承诺书
本人户籍地为省市县（区），承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续，本孕次为第胎，准生证号/登记号
为,属于□顺产□剖宫产（难产）□政策内流产/引产，分娩或流产日期为
年月日，出生证号/死亡证号为，就诊医院为
医院，就诊时间为年月日至年月日，医疗费用票据张，总金额元。
申领待遇账户信息
本次申领的异地生育待遇，划拨到本人社会保障卡金融账户，本人承诺账户信息真实有效，如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。
银行账户名称：
银行账号：
开户银行名称：银行支行（分行）
温馨提示
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
本人同意授权社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗生育保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，且同意社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。
”
抄录处：
参保人/代办人签名（指模）：代办人联系电话：
代办人身份证件号码：申请时间：。
异地就医审批表(新)-1
姓名
性别
年龄
医疗保险
编号
1寸彩色
免 冠
照 片
身份证号
异地
地址
省市区街（路）号
异地
联系
电话
（本地）
（异地）
单位名称
（公章）
年月日
（异地居住地）
定点医疗机构
三级医院:
（盖章）
二级医院:
（盖章）
一级医院:
（盖章）
专科医院:
（盖章）
确认情况
异地居住地医疗保险管理机构
上述医疗机构的类型和级别是否属实
是□否□
其他需要说明的情况:
（盖章）
年月日
社会医疗保险管理局审核情况
门诊生效日期:年月日
住院生效日期:年月日
审核人：
（盖章）
年月日
2
名称
（盖章）
备注：此表到吉林市社会医疗保险管理局
生育保险异地就医审批表
姓名 年龄 医疗保险号 生育类别
单位名称
配偶姓名
身份 码
生育证号 分娩（ ）
异地就医医院名称 流产（ ） 上取节育环（ ）
异 地 就 医 原 因
Байду номын сангаас
生 育 科 意 见
异地就医医院等级：
异
身份复印件粘贴处：
地 就
（所住医院确认加盖骑缝章）
医
医
院
单位盖章： 年月日
审批人： 盖章： 年月日
收治科室及电话
年月日
注：1.此表一式二份，XX市医保中心（羊山行政服务中心2楼G10窗口）、用人单位各一份 2、参保职工须在异地分娩或实施计划生育前1个月到医保中心备案，再到定点医疗机构
就医。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位编号：
以上事项单位已知人（备案人员）签字：
注意事项：1、本表一式三份，申请单位或申请人填写后携带生育登记资料报送生育保险经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况；3、生育后1年内，由单位经办人持医院出具的生育医疗费用发票和病案首页原件及复印件及生育登记资料复印件等（急诊、抢救的应另提供相应的医学诊断书），到参保地的社保局申请生育医疗费和生育津贴，超过1年经办机构将不受理；4、如有疑问，可随时拨打咨询电话；5、以上事项经办机构的经办人员均已告知前来办理备案的人员。
附件1
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
生育保险异地申报表
3.请出院时备齐：①发票、②住院费用清单（累计）、③出院小结或疾病诊断证明。
清远市医疗保险异地住院申请表
参保人姓名
身份证号
参保人单位
职工类别
联系电话
参保人疾病
申请入住医院
申请理由
申请人：
200年 月 日
参保人单位意见
单位：（公章）
200年 月 日
社保局医保经办机构审核意见
审批意见
200年 月 日
说明：1.本表一式两份，参保人、医保经办机构特各执一份。
2.参保人必须Βιβλιοθήκη 身携带身份证、医疗保险证，以备检查。入院后要及时打电话回清远市社保