2015年口腔诊所设置申请材料

_________ 口腔诊所

设

置

申

请

材

料

年月日

________口腔诊所设置申请

提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议

及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、

公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位（人）：地址：

联系人：联系方式：

申请核定项目类别：口腔诊所

名称：-------口腔诊所选址：

所有制形式：私人

经营性质：营利性

床位（牙椅）：2台

服务对象：社会

诊疗科目：口腔科

投资总额：5万元

其他

提交文件目录：

1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明

复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、

健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

设置单位（人）：（章）

年月日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表

核准机关：--------县（区）卫生局

申请单位（人）：-------------口腔诊所

签字（章）

地址邮编电话

拟设机构类别口腔诊所分类

性质

非政府办

营利性

所有制

形式

私人

申请核定名称：口腔诊所

申请理由：

方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。

（章）年月日上级主管部门意见：

（章）年月日

县（市、区）卫生局初审意见：

（章）年月日

市卫生局核准意见核准处室意见：

（章）年月日主管领导意见：

（章）年月日

医疗机构分类性质申请书

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

（由登记机关填写）

三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：

主要负责人：

四、服务对象社会□内部□社会＋境外□

五、设置单位（注①）个人

六、申明性质非营利性□营利性□

七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注②）

1、投资金总额5万元；

2、法定代表人李明投资。

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

1、提高医务人员的工资；

2、更新医疗设备；

3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位盖章

单位法定代表人或主要负责人（签名）：

日期：年月日

单位（盖章）

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*******

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

单位（盖章）：年月日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

单位（盖章）：年月日十三、备注

设置医疗机构审核意见表

名称：----------口腔诊所

选址：

床位(牙椅)：2台

服务对象：社会

服务方式：门诊

所有制形式：个人（私有）

经营性质：营利性

诊疗科目：口腔科

法定代表人(主要负责人)：

备注:

签字: 年月日初审部门

意见