2015年口腔诊所设置申请材料

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_________ 口腔诊所

年月日

________口腔诊所设置申请

提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;

2、《设置医疗机构申请书》;

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议

及协议双方的身份证明复印件;

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》;

8、《医疗机构分类性质申请书》;

9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、

公安部门出具的守法证明、健康体检表等);

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位(人):地址:

联系人:联系方式:

申请核定项目类别:口腔诊所

名称:-------口腔诊所选址:

所有制形式:私人

经营性质:营利性

床位(牙椅):2台

服务对象:社会

诊疗科目:口腔科

投资总额:5万元

其他

提交文件目录:

1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请;

2、《设置医疗机构申请书》;

3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;

4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;

5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明

复印件;

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》;

8、《医疗机构分类性质申请书》;

9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、

健康体检表等);

10、《设置医疗机构审核意见表》。

设置单位(人):(章)

年月日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表

核准机关:--------县(区)卫生局

申请单位(人):-------------口腔诊所

签字(章)

地址邮编电话

拟设机构类别口腔诊所分类

性质

非政府办

营利性

所有制

形式

私人

申请核定名称:口腔诊所

申请理由:

方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。

(章)年月日上级主管部门意见:

(章)年月日

县(市、区)卫生局初审意见:

(章)年月日

市卫生局核准意见核准处室意见:

(章)年月日主管领导意见:

(章)年月日

医疗机构分类性质申请书

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

(由登记机关填写)

三、法定代表人(主要负责人)法定代表人:

主要负责人:

四、服务对象社会□内部□社会+境外□

五、设置单位(注①)个人

六、申明性质非营利性□营利性□

七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注②)

1、投资金总额5万元;

2、法定代表人李明投资。

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

1、提高医务人员的工资;

2、更新医疗设备;

3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位盖章

单位法定代表人或主要负责人(签名):

日期:年月日

单位(盖章)

填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*******

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

单位(盖章):年月日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

单位(盖章):年月日十三、备注

设置医疗机构审核意见表

名称:----------口腔诊所

选址:

床位(牙椅):2台

服务对象:社会

服务方式:门诊

所有制形式:个人(私有)

经营性质:营利性

诊疗科目:口腔科

法定代表人(主要负责人):

备注:

签字: 年月日初审部门

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