2015年口腔诊所设置申请材料
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_________ 口腔诊所
设
置
申
请
材
料
年月日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议
及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、
公安部门出具的守法证明、健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
申请核定项目类别:口腔诊所
名称:-------口腔诊所选址:
所有制形式:私人
经营性质:营利性
床位(牙椅):2台
服务对象:社会
诊疗科目:口腔科
投资总额:5万元
其他
提交文件目录:
1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明
复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、
健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
设置单位(人):(章)
年月日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关:--------县(区)卫生局
申请单位(人):-------------口腔诊所
签字(章)
地址邮编电话
拟设机构类别口腔诊所分类
性质
非政府办
营利性
所有制
形式
私人
申请核定名称:口腔诊所
申请理由:
方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。
(章)年月日上级主管部门意见:
(章)年月日
县(市、区)卫生局初审意见:
(章)年月日
市卫生局核准意见核准处室意见:
(章)年月日主管领导意见:
(章)年月日
医疗机构分类性质申请书
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
(由登记机关填写)
三、法定代表人(主要负责人)法定代表人:
主要负责人:
四、服务对象社会□内部□社会+境外□
五、设置单位(注①)个人
六、申明性质非营利性□营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注②)
1、投资金总额5万元;
2、法定代表人李明投资。
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
1、提高医务人员的工资;
2、更新医疗设备;
3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位盖章
单位法定代表人或主要负责人(签名):
日期:年月日
单位(盖章)
填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*******
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
单位(盖章):年月日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
单位(盖章):年月日十三、备注
设置医疗机构审核意见表
名称:----------口腔诊所
选址:
床位(牙椅):2台
服务对象:社会
服务方式:门诊
所有制形式:个人(私有)
经营性质:营利性
诊疗科目:口腔科
法定代表人(主要负责人):
备注:
签字: 年月日初审部门
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