心内科护理查房精编版
心内科护理查房
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
心内科护理查房 (2)
四、高血糖
相关因素：与糖尿病有关 遵 医 嘱 监 测 血 糖 变 化 ， 皮 下 注 射 胰 岛 素 时 严 格 执 行 无 菌 操 作 ， 指 导 患 者 注 射 胰 岛 素 前 准 备 好 食 物 ， 以免发生低血糖反应。 指 导 患 者 糖 尿 病 低 盐 低 脂 饮 食 ， 避 免 糖 块 、 果 汁 、 和 水 果 罐 头 等 含 糖 高 的 食 ， 多 食 纤 维 丰 富 食 物 如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250- 350g之间，包括全日早、中、晚 三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按 1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副 食摄入。 加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感染迹象。 足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热， 洗净后用毛巾擦 干，仔细检查有无皮 肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。
诱因
感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等； 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
病因
心 肌 损 害 ： 如 缺 血 性 心 肌 损 害 ， 心 肌 炎 和 心 肌 病 ， 心 肌 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 以 糖 尿 病 心 肌 病 最 为 常 见 。 心脏负荷过重 ： a 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 ： 见 于 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 等 左 、 右 心 室
心内科护理查房
心包填塞、完全性房室传导阻滞等并发症，
应仔细观察症状。
如有无头晕，四肢麻木，呼吸困难，感觉、
运动障碍等并发症。发现征兆及时报告医
生，及时处理。
健康教育
活动
饮食
休息
心理
服药
随访
健康教育
• （1）注意休息，避免劳累。 • （2）避免各种诱发因素，如暴饮暴食，消 化不良，感冒发烧，摄入盐过多。 • （3）稳定情绪，保持平和稳定的情绪，避 免过喜、过悲。不听节奏感强烈的音乐。 • （4）自我监测，有些心律失常常有先兆症 状，若能及时采取措施，可解少甚至避免 再发心律失常。
护理查房
—阵发性室上性心动过速
姓名：XX 学校：XX 科室：心内一 指导老师：XX
概述
阵发性室上性心动过速：指异位激动 在希氏束以上的心动过速，多见于无器质 性心脏病。 • 阵发性发作，突发突止，发作时心率多在 160-240次/分。发作时病人可感觉头晕、 胸闷、心绞痛，严重者发生心功能不全、 休克，症状的轻重取决于发作时的心率及 持续时间。
护理措施
• 首先患者确认手术日期后，由责任护士给予术前 指导及简单介绍手术方法，减轻患者的心理顾虑， 配合手术。 • 术后行心电监测、血压监测，观察心律、心率、 血压的变化。观察穿刺部位是否渗血、足背搏动 是否良好。 • 防止穿刺点局部感染。护理人员应做好病人生活 护理，避免排泄物的污染，保持穿刺部位的清洁 卫生。
心电图
心率150-250次/分，节律规则 QRS波群型态与时限正常 P波为逆行性 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发
病例
• 患者梁亚娟，33岁，女性，以“阵发性心悸5年， 加重3月”入院。 • 患者自诉于5年前无明显诱因突然出现心悸，突发 突止，每次持续时间约数分钟以白天为主，可自 行缓解。患者未曾予以重视，上述症状间断出现。 2013年10月份患者工作时间上述症状突然出现， 伴有胸闷气短及双上肢麻木感，持续时间约1个小 时，患者自诉口服“丹参滴丸”等药物治疗，缓 解效果不明显，以后发作以夜晚入睡后多见。为 求诊治来我院。
心内科护理查房范例
保持出入量平衡
根据患者病情和医嘱，合理安排液体摄入，确保出入量基 本平衡。
家属参与营养支持工作培训
01
家属教育
向家属讲解营养支持的重要性和方法，提高家属的认识和配合度。
02
家属参与
鼓励家属参与患者的饮食计划和制作过程，增加患者食欲和进食量。
干预效果评估
定期对患者的心理状态进行再次 评估，以了解干预效果，并根据 需要调整干预策略。
家属沟通技巧培训和指导
家属沟通技巧培训
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以促进家 属与患者的良好沟通。
家属指导
指导家属如何给予患者心理支持，如 何帮助患者缓解不良情绪，以及如何 协助患者进行康复锻炼等。
血管保护策略实施情况反馈
血管保护措施
采取保暖、避免长时间压迫、使用血管保护性药 物等措施，预防血管损伤。
血管穿刺技术
提高护士血管穿刺技术，减少穿刺次数和损伤， 减轻患者痛苦。
血管状况评估
定期评估患者血管状况，包括血管弹性、通畅度 等，及时发现并处理血管问题。
并发症预防措施介绍
心律失常预防
密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常，采取药物 治疗、电复律等措施。
健康教育内容安排和形式创新
健康教育内容
包括心内科常见疾病的防治知识、用药指导、饮食调整、康复锻炼等方面。
健康教育形式创新
采用多种形式进行健康教育，如讲座、小组讨论、互动问答、视频教学等，以提高患者的参与度和学习效果。
随访计划制定和执行情况跟踪
随访计划制定
根据患者的病情和康复情况，制定个性 化的随访计划，包括随访时间、随访内 容、随访方式等。
心内科护理查房
心血管内科护理查房时间：2011年9月2日地点：心血管内科病房主管护士：责任护士：参加人员：病人姓名：何~~ 性别：女年龄：64 职业：务农文化程度：小学科别：心血管内科床号：72 住院号：1119612诊断：充血性心力衰竭查房内容：充血性心力衰竭的护理责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。
有高血压史5~6年，2型糖尿病病史3~4年。
10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。
患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。
入院查体：T：36.5℃P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg 查血常规：白细胞10.34↑床旁心电图显示：窦性心律过速。
左室肥大伴劳损。
护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。
责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。
P1：气体交换受损与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。
I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。
P2：体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。
给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。
P3：有皮肤完整性受损的危险与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。
I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。
P4：活动无耐力与心排血量下降，氧的供需失调有关。
I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。
改善气体交换以提高活动耐力。
P5:潜在并发症强心苷中毒I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。
每次注射前先测患者1min的脉搏。
给药时，不与其他药物混合注射。
心内科护理查房共30页
（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急 性胃扩张、十二指肠炎等。
2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性 出血性毛细血管扩张。
呕血、黑便此表现为特征性表现，每日 出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应， 每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积 血量200-300ml，可引起呕血，一次出血 量不超过400ml，无全身症状。出血量 400ml以内可无症状，出血量中等可引起
简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2019-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
10天前于夜休时出现大汗，呼之不应， 无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒， 醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视； 1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、 头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示
⑴凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00 秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶 原时间40.20秒、凝血酶原活度（%） 19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时 间＞240.00秒
⑵血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数 2.02×10∧12/L
⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、 氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%
⑻保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、 替普瑞酮
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
病程变化汇报
危急值记录：急查凝血示 TT、PT、APTT值上升报 危急值。考虑术后比伐卢 定抗凝使用，患者暂无粘 膜、关节出血，暂停比伐 卢定并进行严密观察。
心内科护理查房
心内科护理查房记录一、汇报病史（）：一般情况：床号姓名 年龄 岁性别现病史：主诉胸痛16h余，于2012年12月25日入院，患者入院当日晨6时无无明显诱因情况下出现胸痛，位于胸骨下偏左侧处，呈压榨性、持续性疼痛。
伴出汗，无气急、心悸，无头晕，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无黑蒙晕厥，无四肢抽搐，无大小便失禁，夜间可平卧，双下肢无水肿，既往无胸痛发作性病史，在当地医院就诊，心电图示：窦性心动过缓，ST-T动态改变，CK-MB84 /L,诊断为“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、辛伐他汀(降舒之)等药物对症治疗后，症状未明显改善。
为进一步治疗，入住我院。
患者至发病以来，精神良好，食欲、睡眠好，二便正常。
因症状不明显，自觉良好，加之对心肌梗死缺乏了解，于入院第二天要求回家，经耐心劝解后安心住院、入院后予心电监护，抗血小板、抗凝、扩管、调脂、营养心肌等对症治疗。
于2012年12月28日行冠脉造影及支架植入术，术后恢复良好。
于2013年1月5日出院，出院时精神良好，无胸痛、胸闷情况。
患者家庭经济状况良好，家人较关心，医疗费用有医保保障。
患者既往无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物药物、过敏史。
既往史：患者无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物、药物过敏史。
检查资料：心肌肌钙蛋白 12月25日4.36 /L12月28日15.88 /L血生化 12月25日肌酸激酶1787U/L总胆固醇8.5mmol/L低密度脂蛋白3.11mmol/L高密度脂蛋白1.10mmol/L甘油三酯1.38mmol/L凝血功能 12月25日凝血酶原时间11.0s国际标准化比例0.97部分凝血活酶时间25.3s血常规 12月25日白细胞计数 10.35中性粒细胞0.87淋巴细胞 0.08血红蛋白 131g/L胸片心、肺、膈未见明显异常。
心脏B超左房扩大，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退。
心内科护理查房
护理查房时间：2012-2-23 15：00 地点：心内科病房参加人员：************* 等主持人：******* 病情介绍：*****护士长:今天查房内容是冠心病、全心功能衰竭、急性支气管炎病人的护理,先由责任护士介绍患者病情,然后请大家讨论。
病史摘要:患者*****男、70 岁住院号：1201105因“反复心慌胸闷三年，再发加重半天”入院。
患者在劳累或生气后出现反复心慌胸闷，平时夜眠呈高枕卧位，有夜间憋醒现象。
入院时查:T 38.2℃、P 102次/min、R 22次/min、BP 140/80mmHg。
患者神清、精神差、口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。
诉呼吸困难，不能平卧，阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，心电监测示：窦性心律、频发室早。
患者既往有冠心病史。
治疗给予强心利尿、扩冠、改善心脏供血、减轻心脏负荷、抗感染等对症治疗。
诊断：冠心病，全心功能衰竭、急性支气管炎护士长：左心衰的定义是什么？护士：#### 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。
护士长：左心衰的诱因及临床表现是什么？护士：#### 有高血压、肺炎、过度输液等诱因。
临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。
护士长：对，正确，下面我们来讨论一下急性左心衰的护理问题，谁来发言？护士：####我来试试！我建议患者安静卧床注意休息，避免精神紧张。
可采取坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
饮食低盐低脂，高维生素，高纤维素，适当控制水量，少食多餐，保持大便通畅，避免排便用力。
控制静脉补液速度一般在20~30滴/分。
给予高流量吸氧6-8升/分、加20—30%酒精湿化氧气吸入。
注意皮肤及口腔卫生。
心内科护理查房-精选文档
10天前于夜休时出现大汗，呼之不应， 无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒， 醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视； 1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、 头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示 急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输 血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我 院。
2016年军工三医院行左手动静脉瘘，2型 糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制 不佳;2017年8月于咸阳市215医院输血； 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血 压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病 史，否认食物药物过敏史。
（1）疼痛：最早出现的最突出的症状， 伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或 数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。 （2）发热：疼痛发生后24~48小时出现。 （3）胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀 痛。 （4）心律失常。 （5）低血压和休克。 （6）心力衰竭 ，主要表现为呼吸困难， 咳嗽，发绀等肺水肿症状。
1
疾病介绍
查 房 安 排
2
病例汇报
护理问题（PIO） 问题讨论
3
4
急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全 性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死， 出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一种急性缺血性 心脏病。
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未充分建立。一 旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而 持久地急性缺血达20到30分钟以上， 即可发生急性心肌梗死。
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
病程变化汇报
危急值记录：急查凝血示 TT、PT、APTT值上升报 危急值。考虑术后比伐卢 定抗凝使用，患者暂无粘 膜、关节出血，暂停比伐 卢定并进行严密观察。
《心内科护理查房》
心内科护理查房
.
护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
.
P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
荞麦、全麦食品、 番茄。
.
体格检查 2
肺部听诊
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧 胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称 部位进行对照比较。
• 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中 、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右 两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下 部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两 侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点 。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转
.
P6 知识缺乏
—与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 07/12-07/14
心内科护理查房标准模板
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1-3 吸氧（3/Lmin必要时）
1-4 遵医嘱运用药物，减少心肌耗氧，扩冠等，并观察药 物疗效以及副作用。
病人的护理诊断及措施
缺氧、活动无耐力、 焦虑
（2） 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 2-1 评估病人活动受限程度：病人活动中度受限。 2-2 嘱病人卧床休息，根据病人需要提供相关生活护理。
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心内科护理查房1
护理措施
• 潜在并发症：猝死
➢ 嘱患者绝对卧床休息 ➢ 指导患者正确排便，勿突然用力 ➢ 及时巡视病房，主动与患者沟通，查看心电监护
情况 ➢ 病房设在离护士站比较近的地方便于急救 ➢ 遵医嘱使用活血化瘀、扩冠、抗凝等药物 ➢ 观察皮肤、口腔黏膜等有无出血、破损等
健康教育
➢ 疾病知识指导：
病史介绍
患者10:35被接走送往导管 室,行CAG+PCI手术,与12： 10返回病房，医嘱给予心电 监护，吸氧，检测心律，对症 给药；患肢加压制动，嘱患者 少量多次饮水
相关检查
心电图示： 1、窦性心律， 2、广泛前壁+高侧壁心肌梗死
相关检查
相关检查
实验室检查
实验室检查
相关检查
相关检查
相关检查
CK-MB 11.4 ng/ml CTnI 22.44 ng/ml
相关检查
ALT AST CK LDH
44 u/L 63 u/L 315 u/L 806 u/L
护理诊断
1、焦虑：与对疾病的预后及年轻心理负 担大有关 2、有受伤的危险：与心律失常引起的心 慌、胸闷、头晕有关 3、有便秘的危险：与术后绝对卧床，活 动少，且不习惯床上排便有关 4、潜在并发症：猝死 5、潜在并发症：洋地黄中毒
物;如水果，蔬菜，酸奶等 ➢ 评估患者排便情况，发现便秘及时通知医生，然
后遵医嘱使用缓泻剂或开塞露
护理措施
• 潜在并发症：洋地黄中毒
➢ 告知患者遵医嘱用药，不可随意增减药量 ➢ 每次用药前测心率，低于60次/分者或高于160次/
分时需停药 ➢ 若上次漏服药，则再次服药时禁止补服 ➢ 定期复查肝肾功能、血清洋地黄浓度，及时发现
心内科护理查房1
【精品】心内科病人护理查房
【精品】心内科病人护理查房护理查房——张美容、肖淑娟、付霞、蒋萍艳目录1 简要病史2 治疗要点3 护理措施4 健康指导姓名周钊纯职业工人性别男年龄 76入院日期2011/08/04 籍贯湖南民族汉婚姻已婚病史陈述者本人可靠程度可靠主诉:因反复胸闷气促3月，加重5天入院。
现病史1、患者有高血压病史20余年，本次入院血压为118/60mmHg，T:36.4?，P:88次/分，R:20次/分，叩诊心脏扩大，有双下肢浮肿伴气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。
2、患者近三月来活动耐量明显降低，反复出现活动后胸闷气促，含硝酸甘油有效。
3、患者有明显咳嗽咳痰，咳白色黏痰，难以咳出。
双肺听诊呼吸音粗，双肺下可闻及明显的干湿啰音。
既往于2010年08月在本院既往史诊断为“肝癌合并转移，肾功能不全，肺部感染” 诊断1、高血压病(1级极高危)心脏扩大心功能?级双侧颈动脉硬化并混合斑形成高血压肾病(CKD2期)2、冠心病(缺血性心肌病型)3、肺部感染4、肝癌合并多处转移胸腔积液( 双侧) 贫血(中度)低蛋白血症主要检查结果05日结果回报:肌钙蛋白0.310、脑钠肽10924.26，血常规提示:WBC(11.74H109/L)，Hb76g/L，RBC3.021012/L，，L，g/L)，肾功能示尿素(12.26，H，mmol/L)肌N73.2L肝功能示白蛋白(31.8酐(101，H，mmol/L)尿酸(616，H ，mmol/L )。
于13日、19日复查，结果不明显变化。
提示:心肌受损、感染、肝肾功能下降、贫血心电图示:ST-T改变，心脏彩超示:左心增大，主动脉瓣轻度返流，心功能显著减弱，胸片结果示1:支气管疾患 2:右肺门正大，性质待查 3:心脏增大，结合临床考虑高血诊压所致 4:双依痰培养结果为鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌?据咽拭子示:侧少量胸腔积液。
断G球菌。
乙肝两对半、输血前检查未见明显异常。
肺部、肝脏CT示:1:肺部感染、双侧胸腔积液，2:肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。
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心内科护理查房精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
心血管内科护理查房
时间：2011年9月2日地点：心血管内科病房
主管护士：责任护士：
参加人员：
病人姓名：何~~ 性别：女年龄：64 职业：务农文化程度：小学科别：心血管内科床号：72 住院号：1119612
诊断：充血性心力衰竭
查房内容：充血性心力衰竭的护理
责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。
有高血压史5~6年，2型糖尿病病史
3~4年。
10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。
患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。
入院查体：T：℃ P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg 查血常规：白细胞↑床旁心电图显示：窦性心律过速。
左室肥大伴劳损。
护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。
责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。
P1：气体交换受损与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。
I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。
P2：体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。
给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。
P3：有皮肤完整性受损的危险与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。
I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。
P4：活动无耐力与心排血量下降，氧的供需失调有关。
I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。
改善气体交换以提高活动耐力。
P5:潜在并发症强心苷中毒
I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。
每次注射前先测患者1min的脉搏。
给药时，不与其他药物混合注射。
给药后，1~2h监测患者心率和心律。
用药期间，多给予患者进食富含钾的食物，或遵医嘱给予氯化钾溶液，暂停进食钙含量高的食物。
备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物。
P6：知识缺乏缺乏控制诱发因素和预防性药物应用知识。
I6：向患者说明发病原因和对患者有说明影响。
P7:焦虑与担心疾病和经济负担有关。
I7:向病人讲解疾病的大致情况，使之有所了解，争取家人的支持，减轻其焦虑。