临床诊断思维论述(ppt 60页)

临床思维的特殊方法
---脑轰择优法
是指在临床实践中解决特殊和疑难病症的 诊断和治疗问题，邀请有关专科的专家， 医师会同诊查研究的一种方法。它是在病 情复杂、紧急，而经治医师各方面原因难 以下决心时，通过会诊充分发挥每个医生 不同的思维优势，互相启发，在众多的诊 断假设和治疗方案中作出最优化选择，这 种方法在临床上被广泛应用。
判断 任何仪器不能替代
临床诊断的几种思维方法
•推理：演绎推理，归纳推理，类比推理 •据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据 •拿病人的临床表现对照疾病的诊断标准和 条件 •经验再现
临床思维程序
• 从解剖的观点,有何结构异常? • 从生理的观点,有何功能异常? • 从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可
病史 体格检查 实验室及其他检查
病史
病史采集要全面系统、真实可靠， 要反应出疾病的动态变化及个体特征
症状是病史的主体，但症状不是疾病， 应透过症状，结合医学知识和临床经验 探索客观存在的疾病特点
提倡“马鞍型”问 诊法
起病：诱因、时间、主要症状
就诊的原因和目的
体格检查
体格检查应全面、有序、重点、规范、 正确，这样才能发现有意义的阳性和阴性 体征
举例---心前区痛
➢ 诱因 ➢ 起病 ➢ 部位 ➢ 性质 ➢ 程度 ➢ 缓解方式 ➢ 持续时间 ➢ 病程 ➢ 放散部位 ➢ 伴随症状
刻画诊断法之优点
仅通过问诊的手段，就能显现出一个疾病 的框架，简单，方便。
归缩诊断法
• 归缩逐渐缩小范围的意思
举例---发热
发热 ↓
咳嗽 ↓
咳铁锈色痰 ↓
伴右下胸痛
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诊断概述
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不 能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于 有没有科学的临床思维方式。
诊断概述
希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著 名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他 曾说“医学家就是哲学家”。
临床思维 (clinical thinking)
能性 • 考虑几个可能的致病原因 • 考虑病情的轻重 • 提出1-2个特殊的假说 • 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 • 寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 • 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 • 提出进一步检查及处理措施
从症状入手的诊断思维方法
刻画诊断法
通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行 精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找 到倾向某一疾病的共性。
诊断举例(二)
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.功能性消化不良
诊断书写要求
☻病名要规范,书写要标准 ☻选择好第一诊断 ☻不要遗漏不常见疾病及其他疾病 ☻疾病诊断的顺序:主要的、急性的、原发的、本 科的病在先,次要的、慢性的、继发的他科的在后
---试治证伪法
又称治疗性诊断或试验性诊断，在一定病因假说 的基础上，给病人施以某种治疗措施，以达到确 定诊断的目的。试治证伪法作为临床的一种方法， 就是把治疗和诊断结合起来，在一定程度上体现 了治疗在诊断中的作用。
临床思维的特殊方法
---取象比类法
在中医学上是指人们把自然界和日常生活中遇到 的一些事物和现象，与人体的某些病理生理相联 系，以此认识人类疾病的方法。西医的取象比类 法是一种逻辑思维方法，它将收集起来的感性资 料加以整理，把其中两种或两种以上的事物和现 象联系起来加以比较，找出它们之间的相同点和 不同点，然后用已知事物和现象的结论去推理未 知事物的现象和结论，它是一种由特殊到特殊， 由一事物到另一事物的跳跃式的逻辑思维方法， 是探索和认识事物的手段。
临床思维概说
思维在临床诊断中的位置
➢医学的发展，是在思维发展的基础上 ➢医学科学的进步，促进思维科学的发展 ➢科学的思维，是提高医疗质量的重要的因
素 ➢一个高明的医生，应当是明哲的哲学家
思 维
病史采集
在
临 体格检查
床
诊 实验室检查及其它特殊检查
断
中 分析、评价、整理资料
的
表 确立及修正诊断
达
搜集资料（data collection）
首先考虑常见病与多发病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) 首先应考虑器质性疾病的存在 首先应考虑可治性疾病的诊断 实事求是对待客观事物 以病人为整体,抓准重点、关键的临床现象
临床思维的误区
—常见诊断失误的原因
➢病史资料不完整,不确切,失真 ➢观察不细致,检查结果误差大 ➢先入为主,主观臆断 ➢医学知识不足,缺乏临床经验 ➢其他 病情不典型,诊断条件不具备,社会 原因
分析检查结果时要注意：假阳性假阴 性 误差 影响结果的因素 结果与临床 资料是否相符
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病，通过 鉴别形成初步诊断
初步诊断有主观臆断的成分
建立及修正诊断
初步诊断正确与否需在实践中验证
验证方法：进一步观察病情 复查 一些检查项目 进行必要的特殊检查 治疗中观察病情变化
临床思维的定义：思维是人脑对客观事物 间接的、概括的反映。它所反映的是客 观事物共同的、本质的特征和内在联系。 临床思维是指医护人员在诊治病人的过 程中，对疾病现象进行的一系列思维活 动。
临床思维的特征
临床思维它对临床客观现实的反映具有间接性、概 括性、能动性和与语言共存性的特征
临床思维学（subject of clinical thought）
目录诊断法
• 掌握多发病，常见病 • 了解少见病，专科病
经验诊断法
可能未掌握充分的诊断依据，但凭过去的 大量临床经验，与就诊病例相比较，启发 思路，所作出的诊断
接近诊断法
可能性？
从系统入手的诊断思维方法
模块式诊断思维方法
• 患有该系统相关的表现 • 联系该系统的解剖和功能 • 掌握各解剖部位的常见病 • 具体评价该病的性质和部位
诊断举例
消化性溃疡合并上消化道出血 2型糖尿病 脑梗塞后 • 急性心肌梗死 高血压病 肝硬化 慢性肾炎
谢谢！
临床诊断思维
南通大学医学院诊断教研室 南通大学附属医院消化内科
周 国雄 Ph.D, M.D
诊断概述
➢诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出 的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称 之为诊断观。 ➢诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过 分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 ➢诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步 治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。
结论—右下叶肺炎链球菌肺炎
菱形诊断法
• 是从一个症状为主症入手，重点使用伴随 症状进行除外诊断，最后落实到一个别疾 病上的诊断思维方法
举例---血尿
• 病人无浮肿、高血压表现 • 无尿路刺激症状 • 无尿路或肾绞痛症状 • 无结核病史，无泌尿结核的症状，结核菌
试验阴性 • 无服用止痛药历史 • 无恶液质表现，特别是双侧肾肿大 • 血尿﹢双侧肾肿大————多囊肾
诊断概述
正确的认识世界是有效地改造世界的前提， 同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。 因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于 我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。
诊断概述
实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临 床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。
诊断概述
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄 冰”。
临床思维方法
临 临床思维的要素 床 临床诊断的几种思维方法 思 诊断思维中应注意的问题 维 方 诊断思维的基本原则 法 临床思维误区
概述
概念：指对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策 的一种逻辑方法。
临床思维的两大要素
• 临床实践 病史采集 体格检查 诊疗操作 • 科学思维 对临床问题比较、推理和判断的过程 各种临床问题的属性范围作出相对正确的
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质现象能反映本质，二者统一 • 主要与次要 主要资料与次要资料 • 局部与整体 局部病变与全身改变 • 典型与不典型 临床表现典型或不典型及不典型
的因素
年老体弱患者 疾病晚期患者 治疗的干扰 多种疾病的干扰 婴幼儿 器官移植者 医生的认识水平
诊断思维的基本原则
• 临床思维学是一门古老而又年轻的学科。人类有 了医疗活动以后，就始终伴随着临床思维。临床 思维的基本原则和方式方法，早已在中国、印度 和希腊的古代文明中萌芽。但是，我们对它的研 究还不很深入。
• 临床思维学是研究临床思维活动一般形式、规律 和方法的科学，它探讨人的生命过程和疾病过程 的一般规律和特殊规律，研究临床思维的形式、 规律和方法。通过对诊断、治疗、护理等各个环 节的思维过程和方法的分析研究，发掘临床思维 方法的丰富内容与规律，从而提高临床医护人员 的思维水平和认识能力。
临床思维的误区------诊断失误
➢误诊 ➢漏诊 ➢病因判断错误 ➢疾病性质判断错误 ➢延误诊断
临床诊断的 内容和格式
诊断的内容
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 疾病的分型与分期 • 并发症诊断 • 伴发疾病诊断
诊断举例(一)
• 溃疡性结肠炎 初发型 重型 全结肠累及 活动期 巩膜葡萄膜炎 中毒性巨结肠
应边查边问，边想边查，融会贯通； 同时要核实并补充病史资料
可解决大部分临床诊断
实验室及其他检查
部署检查应注意的问题： 检查的意义； 检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。
分析评价整理资料
通过分析评价整理使获得的临床资料 具有真实性、系统性和完整性，这样才可 作为诊断依据
临床思维的特殊方法
---筛选排除法
在诊断过程中，医生根据病人的临床表现，首先 采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似 的疾病，接着筛选收集到的临床信息，按照各个 疾病的特征，与病人的临床表现逐一比较、分析， 依次排除，留下无法排除的疾病即是对该病人的
诊断。这是临床工作中的一种常用方法。
临床思维的特殊方法
从疾病入手的诊断思维方法
诊断依据 鉴别诊断 分型 程度 并发症 伴随病
程序诊断法
除外诊断法
排除诊断法(remove diagnoses)是当就诊者所患疾 病在无特异性诊断根据的情况下，医生依据病人的 临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组 包括全部可能的诊断，然后根据各种疾病的特点， 有针对性地搜集临床资料，经过反复比较和鉴别， 依次排除可能性较小的疾病，最后留下不能排除的 疾病，即为所得诊断的一种方法。这种方法的特点， 是以否定式对某些疾病从反面加以论证，逐一排除 某些疾病存在的可能，最后剩下1~2种不能排除， 则得出初步诊断的一种方法。是临床上诊断复杂、 疑难疾病的常用方法。