死亡病例讨论

·死亡病例讨论

时间：2012年1月13日

地点:消化科示教室

主持人：尹兰宁科长

记录：孔桂香住院医师

参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。

讨论内容：

1.孔桂香住院医师汇报病例：

患者栾大明，男，36岁，因“间断呕血、黑便一月余，加重一天”。门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml，伴乏力，头晕，出冷汗，无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色大便，遂就诊与兰大一院。于2011年12月30日下午5点35分收住消化科，入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知，患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次，约800—1000ml。当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗。由于患者病情危重，

多次与家属沟通，并请内科ICU予以会诊，但由于家庭经济条件所限，家属拒绝转入内科ICU。

患者于2012年1月1日早上9点40分，自诉心慌、气短不适，烦躁不安，血氧饱和度波动于95%—97%，心率145—158次／分，呼吸33—36次／分，上级医师查房后指示患者

仍活动性出血，病情危重，随时有生命危险，反复向患者家属交代病情，并嘱给予西地兰0.2mg入壶，申请冷沉淀5u改善凝血功能，急查血常规提示为血红蛋白为40g／L，拟积极联系输血。患者于上午11时出现上腹部疼痛不适，给与平痛新20mg肌注，11点45分出现自主呼吸微弱，神志不清，心率150次／分，血压108／80mmHg,血氧饱和度54%，立即给予抢救，给予面罩吸氧，生理盐水250ml快速静滴，尼可刹米一支入壶，11点55 分患者呼之不应，呈叹气样呼吸，血氧饱和度67%，血压74／34mmHg，给予尼可刹米三支入壶，中午12点患者仍呼之不应，无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支，12点20 分患者血压测不出，继续心脏胸外按压，至12点23分患者呼吸、心跳停止，血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止，遂宣布临床死亡。

2.死亡诊断：（1）乙肝后肝硬化失代偿期脾大、食管下段静脉曲

张、腹腔积液;

（2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症；

（3）呼吸循环衰竭

3.死亡原因：（1）消化道出血，失血性贫血；

（2）呼吸循环衰竭。

4.讨论总结：（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血，诊断明确，在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危

重，转入我院，拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝

功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜

治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗。患者反复便血，除食道

外，考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血。最后患者消化道

失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡，属于正常死亡。

（二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初次消化道出血后争取外科手术机会，同时患者可能存在门脉高压性肠病，为上消化道和下消化道出血。

（三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高，

有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管

静脉曲张外，有无消化道溃疡。

（四）张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化，应尽早积极争

取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况

极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限，患者预后差，

最终死亡，属于正常死亡。

（五）尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间，效果差，后转

入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化

验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术

治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。

死亡病例讨论

讨论时间：2012.2.3

讨论地点：消化科示教室

主持人：金安琴副主任医师

记录：蒋涛医师

参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。

讨论内容：

1.郝晋雍住院医师汇报病例：

患者李秉贤，男，81岁，因“皮肤巩膜黄染1月”于2012年1月28日上午9点58分入院。患者于入院前1月无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、无呕吐、腹痛，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质紊乱对症支持治疗，病情无好转。经全科病例讨论并得到家属同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。术后患者无特殊不适，联系放射介入科会诊考虑不宜行PTCD，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行性加重。

2012年2月1日患者于凌晨4点30分出现意识间断不清，但呼之能应，测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静20ml 静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病情，患者病情危重，晚期肿瘤患者并重度黄疸，存在多功能器官功能不全，随时可能出现呼吸心跳骤停。患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于7点20分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一条直线、脉搏血压血氧测不到，血压78／40mmHg，遂立即向上级医师汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护人员全体进行抢救。同时再次向家属交代病情并下病危通知，给予吸氧、持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素1mg及尼可刹米0.375g入壶，10分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg入壶及多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸，心电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压，即宣布临床死亡，死亡时间：2012年2月1日上午8时。

2.死亡诊断：（1）法特氏壶腹周围癌（2）多脏器功能衰竭

（3）梗阻性黄疸（4）胆汁淤积性肝炎（5）中度贫血（6）低钾血症（7）反流性食管炎（8）胆囊炎（9）肝囊肿（10）高脂血症

3.死亡原因：多脏器功能衰竭

4.讨论总结：（一）金安琴副主任医师：老年男性患者，入院时一般情况差，从检查来看患者20天血红蛋白由142 g／L降至82 g／L，并出现肾功能不全，常规止凝血时间明显延长，考虑可能存在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断，1月30日行ERCP插管