一起误按事故按钮异常事件的反思

安全管理编号：LX-FS-A72025 一起误按事故按钮异常事件的反思

In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or

activity reaches the specified standard

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一起误按事故按钮异常事件的反思

使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。

某日08:40，某电厂锅炉检修工作负责人刘某办好“处理5号炉1号球磨机入口封头螺栓”工作票，在安全措施全部执行后，带领3名工作人员到0 m 5号炉1号球磨机开始工作。

09:02，锅炉运行班长通知该工作班成员杨某：“5号炉2号球磨机入口漏粉，需要处理。”

09:16，检修人员杨某检查5号炉2号磨入口漏粉情况时，发现法兰有火星，判断球磨机入口着火。为避免系统发生爆炸，威胁锅炉运行，立即按事故按钮停球磨机，进行灭火。匆忙中杨某误按5号炉1号排粉机事故按钮，导致1号排粉机跳闸。锅炉运

行司炉刘某判断可能是检修人员误触5号炉1号排粉机事故按钮，立即合上5号炉1号排粉机开关，同时副司炉将下排给粉电源投入。在此过程中，5号炉主汽温度由540℃降至533℃，主汽压力由9.60 MPa降至9.20 MPa，总负荷未受影响。

1 事件原因

(1) 锅炉检修人员杨某没有明确自己的安全职责，发现设备异常运行，没有及时向运行人员汇报，擅自做出决定。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)中：“设备异常运行可能危及人身安全时，应停止设备运行。在停止运行前除必须的运行人员外，其他作业人员以及参观人员不准接近该设备或在该设备附近逗留”的规定。

(2) 锅炉检修人员杨某安全意识淡薄，技术水平较低，不熟悉所辖设备，匆忙中导致误操作现象的发

生。2 暴露问题

(1) 检修人员没有明确自己的安全职责，设备管理界限不清。安全意识淡薄，对违章操作的危害性认识不足，在发现2号球磨机入口着火后不是及时通知锅炉运行人员处理，而是擅自操作设备，导致此次异常事件的发生。

(2) 安全技术培训不到位。检修人员对所辖设备不熟悉，技术水平较低，处理问题不够冷静，安全技术培训工作有待加强。

(3) 执行相关规章制度不严。事件发生后没有严格按照规定及时向相关部门及人员汇报，没有及时履行汇报制度。

(4) 在安全技术管理上存在漏洞。现场检修工作组织松懈，检修人员在未经允许的情况下就放下原来的工作去做其他工作，存在管理不严、不细、不实的

问题。

3 防范措施

(1) 加强安全技术培训，认真学习《电业安全工作规程》和《检修技术规程》，全面熟悉所辖设备。增强安全意识，吸取教训，举一反三，持久开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象及误操作现象的发生。

(2) 加强班组的安全管理，落实安全生产“四级控制”方针。要求针对班组的工作特点，认真开好班前会、班后会，布置好安全工作。

(3) 落实安全责任制。检修人员及运行人员应明确并严格执行各自的安全职责，坚决杜绝违规操作。

(4) 严格执行各项规章制度，对于现场出现的任何安全问题，都应按照相关规定向有关部门及人员汇报。

(5) 分公司(分场)、班组要加强安全技术管理工作，将安全技术管理工作抓严、抓细、抓实，堵塞安全技术管理上存在的漏洞。

(6) 对现场设备事故按钮进行彻底清查，认真检查设备事故按钮安装位置是否正确，保护罩是否完整，其标志、名称是否准确清楚，对存在问题的必须及时整改，消除隐患。

(7) 深入学习和掌握《工作票实施细则》，严肃工作票制度，执行工作票制度不能流于形式。

只有这样，才能消除违章现象和误操作现象的发生，保证企业的安全生产。

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