跟骨手术治疗技巧PPT课件
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? 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
8
跟骨增宽（剪切力）
9
跟骨高度丢失（垂直暴力）
? 跟骨骨折分型有多种（ 20余种）临床常用的有 X线 分型和CT分型
? 1.Sanders CT分型 ? 2.Essex-Loprestis X 线分型
10
11
? 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开 复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手 术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。
宽度、高度、后关节面的对合情况等等。
5
Байду номын сангаас
跟骨的解剖学标志 最重要的就是两个角度：
6
25~40°
Gissan‘角s 120~145°
? Bohler's角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷
? Gissan‘s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
7
? 高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。
1
2
? 这仅仅是切开固定，简称 OIF。 ? NOT ORIF
3
? 1.跟骨骨折的概述 ? 2.跟骨骨折的机制 ? 3.跟骨骨折的分型 ? 4.跟骨骨折的治疗
重点探讨跟骨 ORIF的手术十大技巧
4
? 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的 60%，全身骨折的 2%。
? 跟骨骨折治疗困难，预后差。 ? 治疗方案个体化强，方法多种多样。 ? 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括 G角、B角、
? 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型 骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。
15
? 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想 获得解剖复位非常困难，甚至不可能。
? 距下关节融合的指证: ? 1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。 ? 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 ? 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 16 ? 4)骨折时间≥1月
? 它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消
失，而不必植骨。
37
复位的工具
38
在放跟骨板之
前，用击锤锤
击跟骨外侧壁，
恢复跟骨宽度。
此时应保持克
氏针在维持正
39
常的复位位置。
它带来的额外
收益是，跟骨
体部的骨质缺
损间隙消失，
而不必植骨。
40
我捶捶捶
术前跟骨增宽
41
术后宽度恢复
有时板子
大了，长
是
大巾钳位
于跟骨结
节上方，
向下后牵
32
引跟腱
牵引下骨 刀根据距
骨关节面， 撬起协助
33
恢复后关 节面形态
一旦后关节面
位置恢复，用
2mm克氏针
将较大的骨块
钉在距骨上。
维持复位的状
34
态。
? 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即 可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。
? Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。
? Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采 用手术治疗的经验。
? 在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非 手术治疗方法。
? 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO12的内固 定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部 分跟骨骨折获得良好的效果。
? 治疗原则（俞光荣） 1.准确复位关节面 2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高 3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解
35
术 后 改 变
36
按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、 后关节面的恢复
? 我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。 好像没有人系统谈过这个问题。对于 Sander‘s分型 Ⅳ型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以 用简单的暴力给予复位 -----锤击。
20
? 1.三点固定原理
? 2.还要注意此处2 个螺钉，指向内 上方，固定载距 突。
21
? 3.螺钉要打满， 注意要穿过跟骨 内侧壁。
就是这两颗螺钉 22
外侧切 口，可 以广泛 显露跟 2骰3 关节
? 保护 腓肠 神经
24
手术刀要一
刀见骨，将
骨膜连同软
组织以及腓
骨长短肌肌 25
腱一起向上 掀起。
26
? 切开皮 肤后开 始用7号 丝线协 助牵开
27
剥离骨膜 后，3根 克氏针牵 开皮肤。 注意距骨 前后一根，
28
骰骨一根。 这样显露 充分
? 骨刀将跟
骨外侧壁
翻开，同
时跟骨内
翻即可清
晰显露距
下关节和
29
跟骨后关
节面
这样撬拨恐
怕只能恢复
跟骨的高度，
因为没有纵
向的牵引。
30
我
们
的
方
法
31
剖关系。 4.恢复G、B角和后足的负重力线
13
治疗方法 跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1.非手术方法 2.手术方法 3.早期距下关节融合术
14
? 非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸 形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨 仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、 跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征 .
? 7)跟骰关节的不平整 :骨折块移位或间隙 ≥2mm
? 8)伴有的跟骨周围的脱位 :跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关
节面的脱位或半脱位。
? 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
17
? 10)跟骨轴线有明显的内外翻 :大部分发生的是内翻。成角 ≥15°
? 11)跟骨粗隆有明显的外翻。
了，可以
用血管钳
伸进螺钉
42
孔内去折
弯
? 在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟 骨宽度。
? 它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消 失，而不必植骨。
? 如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只 取板障内的松质骨。
? 12)其它有关角度:距骨倾斜角 :明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、
跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。
? 这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折 ORIF的十大技 巧
? 目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内 骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。
18
19
? 1.三点固定原理， 注意板的方向。
? 1)跟骨的长度 (轴长和水平长 ):缩短明显
? 2)跟骨的宽度:增加1cm
? 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。
? 降低≥2cm
? 4)跟骨的Bohlers 角:缩小≥15°、消失或反角
? 5)跟骨的Gissans 角:缩小≥90°或增大≥130°
? 6) 跟骨距下关节的不平整 :骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)
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跟骨增宽（剪切力）
9
跟骨高度丢失（垂直暴力）
? 跟骨骨折分型有多种（ 20余种）临床常用的有 X线 分型和CT分型
? 1.Sanders CT分型 ? 2.Essex-Loprestis X 线分型
10
11
? 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开 复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手 术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。
宽度、高度、后关节面的对合情况等等。
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Байду номын сангаас
跟骨的解剖学标志 最重要的就是两个角度：
6
25~40°
Gissan‘角s 120~145°
? Bohler's角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷
? Gissan‘s角:反映跟距关节内骨折的严重程度
7
? 高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。
1
2
? 这仅仅是切开固定，简称 OIF。 ? NOT ORIF
3
? 1.跟骨骨折的概述 ? 2.跟骨骨折的机制 ? 3.跟骨骨折的分型 ? 4.跟骨骨折的治疗
重点探讨跟骨 ORIF的手术十大技巧
4
? 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的 60%，全身骨折的 2%。
? 跟骨骨折治疗困难，预后差。 ? 治疗方案个体化强，方法多种多样。 ? 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括 G角、B角、
? 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型 骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。
15
? 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想 获得解剖复位非常困难，甚至不可能。
? 距下关节融合的指证: ? 1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。 ? 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 ? 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 16 ? 4)骨折时间≥1月
? 它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消
失，而不必植骨。
37
复位的工具
38
在放跟骨板之
前，用击锤锤
击跟骨外侧壁，
恢复跟骨宽度。
此时应保持克
氏针在维持正
39
常的复位位置。
它带来的额外
收益是，跟骨
体部的骨质缺
损间隙消失，
而不必植骨。
40
我捶捶捶
术前跟骨增宽
41
术后宽度恢复
有时板子
大了，长
是
大巾钳位
于跟骨结
节上方，
向下后牵
32
引跟腱
牵引下骨 刀根据距
骨关节面， 撬起协助
33
恢复后关 节面形态
一旦后关节面
位置恢复，用
2mm克氏针
将较大的骨块
钉在距骨上。
维持复位的状
34
态。
? 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即 可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。
? Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。
? Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采 用手术治疗的经验。
? 在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非 手术治疗方法。
? 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO12的内固 定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部 分跟骨骨折获得良好的效果。
? 治疗原则（俞光荣） 1.准确复位关节面 2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高 3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解
35
术 后 改 变
36
按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、 后关节面的恢复
? 我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。 好像没有人系统谈过这个问题。对于 Sander‘s分型 Ⅳ型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以 用简单的暴力给予复位 -----锤击。
20
? 1.三点固定原理
? 2.还要注意此处2 个螺钉，指向内 上方，固定载距 突。
21
? 3.螺钉要打满， 注意要穿过跟骨 内侧壁。
就是这两颗螺钉 22
外侧切 口，可 以广泛 显露跟 2骰3 关节
? 保护 腓肠 神经
24
手术刀要一
刀见骨，将
骨膜连同软
组织以及腓
骨长短肌肌 25
腱一起向上 掀起。
26
? 切开皮 肤后开 始用7号 丝线协 助牵开
27
剥离骨膜 后，3根 克氏针牵 开皮肤。 注意距骨 前后一根，
28
骰骨一根。 这样显露 充分
? 骨刀将跟
骨外侧壁
翻开，同
时跟骨内
翻即可清
晰显露距
下关节和
29
跟骨后关
节面
这样撬拨恐
怕只能恢复
跟骨的高度，
因为没有纵
向的牵引。
30
我
们
的
方
法
31
剖关系。 4.恢复G、B角和后足的负重力线
13
治疗方法 跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1.非手术方法 2.手术方法 3.早期距下关节融合术
14
? 非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸 形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨 仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、 跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征 .
? 7)跟骰关节的不平整 :骨折块移位或间隙 ≥2mm
? 8)伴有的跟骨周围的脱位 :跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关
节面的脱位或半脱位。
? 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
17
? 10)跟骨轴线有明显的内外翻 :大部分发生的是内翻。成角 ≥15°
? 11)跟骨粗隆有明显的外翻。
了，可以
用血管钳
伸进螺钉
42
孔内去折
弯
? 在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟 骨宽度。
? 它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消 失，而不必植骨。
? 如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只 取板障内的松质骨。
? 12)其它有关角度:距骨倾斜角 :明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、
跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。
? 这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折 ORIF的十大技 巧
? 目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内 骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。
18
19
? 1.三点固定原理， 注意板的方向。
? 1)跟骨的长度 (轴长和水平长 ):缩短明显
? 2)跟骨的宽度:增加1cm
? 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。
? 降低≥2cm
? 4)跟骨的Bohlers 角:缩小≥15°、消失或反角
? 5)跟骨的Gissans 角:缩小≥90°或增大≥130°
? 6) 跟骨距下关节的不平整 :骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)