药理学课件第十七章_抗心律失常药
药理学——抗心律失常药物种类
药物治疗缓慢⼼律失常⼀般选⽤增强⼼肌⾃律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷⾛神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分⼦乳酸钠或碳酸氢钠）。
治疗快速⼼律失常则选⽤减慢传导和延长不应期的药物，如迷⾛神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷⾛神经（甲氧明、苯福林）或抗⼼律失常药物。
医学教|育搜集整理 ⽬前临床应⽤的抗⼼律失常药物已有50种以上，常按药物对⼼肌细胞动作电位的作⽤来分类（VaughamWilliams法）。
第⼀类抗⼼律失常药物⼜称膜抑制剂。
有膜稳定作⽤，能阻滞钠通道。
抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。
⼜根据其作⽤特点分为三组。
Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。
Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作⽤均弱；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作⽤较弱。
1.奎尼丁（Ia）： 是最早应⽤的抗⼼律失常药物，常⽤制剂为硫酸奎尼丁（0.2g/⽚）。
主要⽤于房颤与⼼房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及⽣命的室性⼼律失常。
因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少⽤。
应⽤奎尼丁转复颤或房扑，⾸先给0.1g试服剂量，观察2h如⽆不良反应，可以两种⽅式进⾏复律： （1）0.2g1次/8h，连服3d左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律； （2）⾸⽇0.2g、1次/2h，共5次，次⽇0.3g、1次2h，共5次，第三⽇0.4g、1次/2h、共5次。
每次给药前测⾎压和QT间期，⼀旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8h给药⼀次。
在奎尼丁复律前，先⽤地⾼⾟或β受体阻剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停⽤地⾼⾟，不宜同⽤。
对新近发⽣的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。
上述⽅法⽆效时改⽤电复律。
复律前纠正⼼⼒衰竭（⼼衰）低⾎钾和低⾎镁，且不得存在QT间期延长。
奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发⽣在服药的最初3d内，因此复律在医院进⾏。
药理学笔记：抗心律失常药
掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕⽶的药理作⽤、药动学特点、临床应⽤及主要不良反应。
熟悉其他抗⼼律失常药的药理作⽤特点。
了解⼼律失常的电⽣理基础及抗⼼律失常药的分类。
⼼律失常有快速型和缓慢型两类。
缓慢型⼼律失常常见的有房室传导阻滞、窦性⼼动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。
本章主要讨论快速型⼼律失常的产⽣机理及治疗快速⼼律失常的药物。
抗⼼律失常药对⼼肌电⽣理的影响 ⼀、正常⼼肌电⽣理 ⼼肌细胞内外离⼦分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mv，当⼼肌细胞受到刺激（或⾃发的）发⽣兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。
动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗⼼律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。
⾃律性细胞（窦房结）：ca++内流引起。
0相：⾮⾃律性细胞（⼼室肌）：na+内流引起。
3相： k+外流。
：k+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。
4相：⾮⾃律性⼼肌细胞（如⼼室肌、⼼房肌）：4相是维持静息电位。
有⾃律性细胞（如窦房结，浦⽒纤维）；达到舒张电位（静息电位）后，便⾃动除极化（称为舒张期⾃动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成⼀坡度，当升⾄域电位时，即触发⼀新的动作电位。
但是由于⾃发性细胞的不同，其4相的离⼦转运有不同特点。
a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流⼤于k+外流。
b、快反应细胞（浦⽒纤维）：na+内流⼤于k+外流。
可见，如能抑制na+内流或ca++内流则可降低⾃律性。
⼆、抗⼼律失常药的基本电⽣理作⽤（作⽤机制） 1、减慢4相⾃动除极化速率⽽降低⾃律性对快反应细胞：主要促进度4相k+外流或抑制na+内流对慢反应细胞：抑制4相ca++内流。
2、消除折返冲动 ①改变传导性改善传导，取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 ②绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（apd），从0相⾄复极⾄-60 ~ -50mv时程称为不应期（erp）。
《药理学》辅导：常用抗心律失常药
Ⅰa类药奎尼丁（quinidine） 1918年用于临床，为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。
一、药理作用 1.奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流①降低自律性（↓4相除极速度，↑阈电位）②减慢传导（↓0相Na+内流，↑0相上升速度、幅度）③延长ERP 2．抑制Ca2+内流——负性肌力作用 3阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD 和ERP4．阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程吸收：生物利用度70%?80% 分布：心肌>血浆10?20倍；血浆蛋白结合率80% 代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：肾原型10%?25% t1/2：6h,心衰、肝肾疾病延长三、临床应用广谱抗心律失常药 1．预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速） 2．治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多 1．金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2．心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥可致意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率>110次/分，补钾、镁，电复律四、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）→加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普鲁卡因胺(procainamide) 一、药理作用(奎尼丁比较) 特点：1.作用弱于奎尼丁 2.电生理同奎尼丁，但代谢产物有明显的III类药物特性 3.对室性心律失常较好二、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速等），快速静脉给药用于危急病例三、不良反应 1．心脏：可致窦性心动过缓、房室传导阻滞 2．胃肠道：恶心、厌食 3．过敏反应（皮疹、药热、WBC↓） 4．系统性红斑狼疮综合征（长期）：出现关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等，用皮质激素治疗。
中西医结合药理学-抗心律失常药讲义及练习
中西医结合药理学-抗心律失常药讲义及练习考情分析要点：1 .抗心律失常药的分类及常用药2 .奎尼丁的作用、应用3 .利多卡因、苯妥英钠的作用、应用4 .普罗帕酮的作用、应用5 .普秦洛尔的作用、应用6 .胺碘酮的作用、应用7 .维拉帕米的作用、应用【心律失常的种类】心律失常是指心跳节律和频率的异常。
缓慢型一一窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型一一，心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动 （治疗用药物比较复杂）【抗心律失常药物的药理作用】【抗心律失常药物的分类及常用药】1. I 类一一钠通道阻滞药IA 类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁,普鲁卡因胺IB 类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因,苯妥英钠IC 类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮,氟卡尼2. 11类一一β肾上腺素受体阻断药：普蔡洛尔等。
3. HI 类一一延长动作电位时程药：胺碘酮.4. IV 类一一钙通道阻滞药：维拉帕米等。
奎尼丁的作用和应用【药理作用】奎尼丁为全心抑制剂一一抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性 1 .降低自律性 ♦降低自律性 ,减少迟后除极♦消除反折 ■►延长不应期能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小，对病窦综合征者则明显降低其自律性。
2.减慢传导能降低心房、心室、浦肯野纤维等的O相上升最大速率，因而减慢传导速度。
这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。
3.延长不应期阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD,ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。
【临床应用】◊广谱抗心律失常药，对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。
◊临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。
◊对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心音和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。
利多卡因的作用、应用【药理作用特点】—利多卡因对除极化组织（如缺血区、强心甘中毒）作用强。
作用于心血管系统的药物—抗心律失常药(药理学课件)
抗心律失常案例
pharmacology
案例分析
案例
患者，女性，53岁。自述胸闷，心前区不舒服，头晕、乏力、汗多， 血压134/86mmHg，呼吸16次/分，脉搏98次/分。心电图提示：室性心 律失常。心脏彩超：心脏结构大致正常。医嘱：50%葡萄糖注射液 40ml+利多卡因100mg静脉注射。当注射约10ml时，患者自述胸闷难 受，继而出现躁动，四肢抽搐等症状，立即停止注射进行抢救。经过 积极析
利多卡因是抗心律失常类药物，主要提高钾离子的电导性，提高4期钾离 子外流电位，使去极化速度减慢，所以使异位起搏点冲动形成缓慢。主 要作用于心室肌，降低其应激性，抑制浦肯野氏纤维的自律性，提高心 肌致颤阈值。临床上主要用于治疗室性心律失常，对心血管抑制作用轻 微，也可用于心肌梗塞，心力衰竭时的室性心律失常。静脉点滴15~30分 钟显效，维持10~20分钟。静脉注射时要在心电监护下进行，否则可因使 用不当引起心律紊乱，甚至死亡。
药理学抗心律失常药
一、细胞的生物电现象及其产生的机制
组织细胞在安静或活动时，都有生物电现象。 医学上记录到的心电图、脑电图、肌电图等就是 心脏、大脑皮层、骨骼肌等活动时生物电的表现。
（一）细胞的静息电位
1. 静息电位现象 2. 静息电位的产生机制
（二膜内电位并不停留在正电位状态，而是很快出现 复极化，这是因为Na+通道开放的时间很短，膜电位 的过度去极化使Na+通道由激活状态转化为失活状态， 这时膜对的Na+通透性又变小，与此同时膜对K+通道 逐渐开放，膜对K+的通透性增大并逐渐超过对的Na+ 通透性，于是膜内K+在浓度差和电位差的作用下向 膜外扩散，使膜内电位由正向负发展，直至恢复到 静息电位水平。形成了动作电位的复极化。动作电 位过后，膜对K+的通透性恢复正常， Na+通道的失 活状态解除，并恢复到备用状态（可激活状态）， 于是细胞又能接受新的刺激。
3. 心肌细胞的膜电位—静息电位
心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化 状态。
人和哺乳动物心脏的非自率细胞的静息电位稳定，膜 内电位低于膜外电位90mV左右。
自律性细胞的静息电位不稳定，不同部位的自律性细 胞电位不同。
心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K+外流所形成 的。
3. 心肌细胞的膜电位—动作电位
抗心律失常药
心律失常是心动规律和频率的异常， 此时心房心室正常激活和运动顺序发 生障碍，是严重的心脏疾病。它有缓 慢型和快速型之分，前者常用异丙肾 上腺素或阿托品治疗。后者的药物治 疗比较复杂，本章讨论的是治疗快速 型心律失常的药物。
第一节 心率失常的电生理学基础
抗心律失常药(药理学课件)
第一节 心律失常的电生理学基础
一、冲动形成异常 （1）自律性增高
4相自动除极速度加快，最大舒张电位水平上移或阈 电位水平下移，均使从最大舒张期电位到达阈电位的时 间缩短，自律性增高。反之，自律性降低。
ⅠC类--普罗帕酮（心律平）
【药理作用】 ➢ 显著阻滞Na+通道，降低自律性，减慢传导。 ➢ 阻断β受体、钙拮抗作用 【临床应用】 ➢ 室上性、室性心律失常，心房颤动。 【不良反应】 ➢ 心脏毒性大（一般不与其他抗心律失常药合用，以
免加重不良反应。）
Ⅱ类 β受体阻断药--普萘洛尔
【药理作用】
➢ 抗心律失常作用部位主要在窦房结和房室结 1.阻断β1受体，4期自动除极速率↓，自律性↓ 2.抑制0期Na+内流，除极速度↓，传导速度↓ 3.延长ERP ：高浓度
（二）兴奋性 ➢ 心肌细胞受刺激后产生反应的能力。其高低与
兴奋阈值成反比。 ➢ 影响因素：膜静息电位、阈电位的水平，及4期
离子通道的状态（Na+、Ca2+通道 静息态、激活态、
失活态）。
二、心肌电生理特性
（三）传导性 ➢ 心肌细胞具有传导兴奋的能力。 ➢ 影响因素：心肌细胞的直径，0期去极速度和幅
普萘洛尔
【用 途】 ➢ 主要治疗室上性心律失常，尤其对交感兴奋、
甲亢及嗜铬细胞瘤等引发的窦性心动过速可作 为首选药。 ➢ 治疗室性心律失常也有效，尤其对运动或情绪 激动诱发的室性心律失常效果良好；
Ⅲ类 延长ERP药--胺碘酮
药理作用
➢阻滞K+通道，Na+通道，Ca2+通道； ➢非竞争性阻断α、β受体。
药理学-抗心律失常药
（一）自律性↑
1、冲动形成异常——自律性↑
决定因素：
4相去极速度加快
-85
膜电位与阈电位间差距缩小
阈电位
4
病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增 加等→异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常。
17
（二）后除极——自律性↑ 指心肌细胞在一个动作电位中继0相除极后发生的除极。
膜反应曲线（S状）
14
6、有效不应期（ERP） ：在APD中，从0相—3相（-60mV）期间，心肌
细胞对任何刺激不产生扩布性兴奋（Na+通道失活）,此期称ERP。APD延长，ERP 亦延长。一个动作电位时程中有效不应期值大，不易产生心律失常。
15
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、心律失常的发生机制
（一）自律性增高 （二）后除极 （三）冲动传导异常 （四）基因缺陷
（1）与阈值的关系： 兴奋性高低与兴奋阈值成反比；
（2）影响因素： 膜静息电位的大小或最大复极电位的水平 阈电位的水平 影响4相除极的Na+、 Ca2+ 内流通道的性状
13
5、膜反应性：指膜电位水平与其激发的0相最大上升速率之间的关
系。是决定传导速度的重要因素。膜电位绝对值越大，0相上升速度愈 快，动作电位振幅愈大，传导愈快
房室间传导途径异常
人人工工心心脏脏起起搏搏参参与与的的心心律律
第一节 心律失常的电生理学基础
一、正常心肌电生理学特性
SAN：窦房结 AM：心房肌 AVN：结区 BH：希氏区 PF：浦肯野纤维 TPF：末梢浦肯野纤维 VM：心室肌 传导速度单位m/s
7
1、正常心肌细胞膜电位
膜电位：静息电位（内负外正，极化状态）
药理学笔记：抗心律失常药
药理学笔记：抗心律失常药掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。
熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。
了解心律失常的电生理基础及抗心律失常药的分类。
心律失常有快速型和缓慢型两类。
缓慢型心律失常常见的有房室传导阻滞、窦性心动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。
本章主要讨论快速型心律失常的产生机理及治疗快速心律失常的药物。
抗心律失常药对心肌电生理的影响一、正常心肌电生理心肌细胞内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mv，当心肌细胞受到刺激（或自发的）发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。
动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。
自律性细胞（窦房结）：ca++内流引起。
0相：非自律性细胞（心室肌）：na+内流引起。
3相： k+外流。
：k+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。
4相：非自律性心肌细胞（如心室肌、心房肌）：4相是维持静息电位。
有自律性细胞（如窦房结，浦氏纤维）；达到舒张电位（静息电位）后，便自动除极化（称为舒张期自动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成一坡度，当升至域电位时，即触发一新的动作电位。
但是由于自发性细胞的不同，其4相的离子转运有不同特点。
a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流大于k+外流。
b、快反应细胞（浦氏纤维）：na+内流大于k+外流。
可见，如能抑制na+内流或ca++内流则可降低自律性。
二、抗心律失常药的基本电生理作用（作用机制）1、减慢4相自动除极化速率而降低自律性对快反应细胞：主要促进度4相k+外流或抑制na+内流对慢反应细胞：抑制4相ca++内流。
2、消除折返冲动①改变传导性改善传导，取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞②绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（apd），从0相至复极至-60 ~ -50mv时程称为不应期（erp）。
药理学—— 抗心律失常药知识点归纳
药理学——抗心律失常药知识点归纳●抗心律失常药●抗慢性心功能不全药●抗心绞痛药和调脂药●抗高血压药●利尿药和脱水药考情分析十八、抗心律失常药（1）作用机制和分类了解（2）利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用，药动学特点，临床应用及主要不良反应熟练掌握（3）奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等药物的作用特点掌握心律失常?心律失常——是指心跳节律和频率的异常。
缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型：房性：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动一、抗心律失常药的作用机制和分类【作用机制】降→降低自律性减→减少、迟后、除极改→改变传导延→延长不应期【药物分类】1.Ⅰ类——钠通道阻滞药ⅠA类：适度阻滞钠通道如:奎尼丁，普鲁卡因胺ⅠB类：轻度阻滞钠通道如:利多卡因，苯妥英钠ⅠC类：明显阻滞钠通道如:普罗帕酮，氟卡尼2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。
3.Ⅲ类——延长动作电位时程药：胺碘酮4.Ⅳ类——钙通道阻滞药：维拉帕米等。
二、临床常用抗心律失常药【首选药】1.窦速——首选——普萘洛尔2.室上性——首选——维拉帕米3.室性——首选——利多卡因4.强心苷中毒引起的室性——首选——苯妥英钠5.房颤房扑——首选——地高辛6.广谱——胺碘酮、普罗帕酮一、Ⅰ类——钠通道阻滞药1.奎尼丁2.普鲁卡因胺3.利多卡因4.苯妥英钠5.普罗帕酮（心律平）1.奎尼丁（奎宁的右旋异构体）【作用机制】◇ⅠA类：适度阻滞Na＋内流——发挥抗心律失常作用；◇抑制心肌细胞膜Ca2＋通道——负性肌力；◇阻断M受体和阻断血管α受体作用——不良反应【药理作用】——奎尼丁为全心抑制剂降低自律性减慢传导性消除返折降低收缩力【临床应用】◇广谱抗心律失常药——对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。
◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。
心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值——转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。
《药理学》 抗心律失常药
心肌细胞兴奋引起膜去
极和复极过程形成动作
12
电位。
0mV
0 100ms 3
-
Na+ Ca2+
O85umtsVid
Meembrance
4 Na+ Na+
inside
K+,ClChannel currents
K+ Pump
Ca2+ Exchanger
心肌细胞动作电位 (action potential, AP)
心室肌
窦房结 浦肯野细胞
自律性高低决定因素：
（1）4期去极化速度 （2）阈电位水平 （3）最大舒张电位水平
两者间差距
阈电位
1
2
3
最大舒张电位
阈电位
最大舒张电位
1 舒张期除期坡度增大 2 阈电位下降
3 最大舒张电位上升
Fig 决定心脏自律性增高的因素
4期自动去极 快 化的速度 慢
到达阈电 位所需时
3相 K+外流↓ 复极减慢 APD↑
ERP↑
MDP↓ 4相 Na+内流↑ 4相坡度（斜率） 自律性↑
4相 Ca2+内流↑
R
T
PJ
Q
QRS： 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波—下一个兴
奋开始：4相 Q-T间期：APD
第十一章 抗心律失常药
一、正常心肌电生理 二、心律失常发生机制、药物作用机制及分类 三、常用抗心律失常药物 四、抗心律失常药物的选用
室 上
速 房室交界性
性
型 室 性：室早，二联律，三联律
心律失常对循环的影响
心率变化：
心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓； 心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓
药理学7抗心律失常药
心律失常的发生机制
(一)冲动形成障碍:自律性升高 后除极与触发活动
(二)冲动传导障碍:单纯性传导障碍 折返激动
(三)分子机制: 基因缺陷 离子靶点假说
.
一、抗心律失常药物的作用机制
➢ 降低自律性
通过降低动作电位4相去极 化斜率(拮抗)
提高动作电位的发生阈值 (钠、钙阻滞)
增大静息电位绝对值(Ado, ACh)
.
Atrial flutter
Atrial flutter: 250-350/m.in
Atrial fibrillation
Atrial fibrillation: 350-600/min
.
Ventricular fibrillation
.
Lethal arrhythmias: VT or VF
长；取消折返。 ④ 负性肌力
1 2
0
3
4
R
T
J
QRS:
0相
J点：
1相
S-T段： 2相
T波： 3相
T波~下I个兴奋开始：
4相
Q-T间期： APD
Q S
AP与Electrocardiogram (ECG)的关系
.
Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响
：给药前 ：给药后
.
奎尼丁（Quinidine）
↑K+外流→复极加快-- APD↓； ↓2相少量Na+内流→ 2相平台期缩短-- ERP↓ ↑K+外流＞轻度↓2相Na+内流--APD↓＞ERP↓
ERP/ APD比值↑（相对延长）（折返↓）
.
作用特点
对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当 通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除。 心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活 状态的时间短，因此利多卡因对房性心律失常 的疗效差。 对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞 作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除 极化型心律失常有较强抑制作用。
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Ⅰa 类—奎尼丁(Quinidine)
【临床应用】
房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速
由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心苷治疗。
【不良反应】
1. 消化道反应∶恶心，呕吐，腹泻。
2. 心血管反应 ①低血压 ② 心动过缓或停搏 3.金鸡钠反应：与剂量无关。 4. 少数有过敏反应∶血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。
药理学
2、快反应和慢反应电活动 3、膜反应性与传导性 0相上升最大速率与膜电位水平之间 的关系。膜反应性是决定传导速度的重要 因素。 4、有效不应期 自除极开始到发生可扩布的兴奋称为 有效不应期（ERP)
心脏正常电活动
Schematic representation of the heart and normal cardiac electrical activity
【临床应用】
用于室性心律失常; 强心苷中毒所致的各型心律失常。
Ic类— 普罗帕酮（propafenone）
Ⅰc类：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制 传导 普罗帕酮（propafenone）
药理作用特点： 1. 作用于希—浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延 长APD和ERP。 2. 结构类似普萘洛尔，有β受体阻断作用和钙通道阻滞作 用。 3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。
2. 减慢传导： 窦房结和房室结。抑制0相除极速率。 3. 缩短慢反应的APD:消除房室结的内折返。 4 延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延 长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤 维的ERP。
【临床应用】
用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑 也有效。阵发性室上性心动过速首选维拉帕米。
心肌细胞的早后除极和迟后除极
. 折返形成
传导障碍：局部有病变可使某
分支传导纤维有效不应期缩短或传
导减慢也可形成折返
折返形成机制
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药理学
第二节 常用抗心律失常药物
药物分类
分为四类： Ⅰ类钠通道阻滞药 Ⅰa 适度阻滞Na通道 Ⅰb 轻度度阻滞Na通道 Ⅰc 重度阻滞Na通道 Ⅱ类β受体阻断药 Ⅲ类延长动作电位时程药 Ⅳ钙通道阻滞药
【药理作用】
Ⅰb 类—利多卡因(lidocaine)
主要对心室肌有作用---选择性作用于普氏纤维。 1. 降低自律性∶ 减少浦氏纤维4相Na内流，使自律性降低。 减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。 2. 缩短APD和相对延长ERP∶ 阻止2相钠内流，促进3相钾外流，使浦氏纤维APD和ERP缩 短，但ERP/APD之比值增大。 3. 改变病区传导：对传导的影响比较复杂 ★ 治疗量下：对传导没有明显影响。 ☆ 低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。 ☆ 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导 的作用。 ★ 大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。
Ⅰb 类—利多卡因(lidocaine)
【临床应用】 窄谱抗心律失常药 室性心律失常∶室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心苷中毒所致的心律失常 【不良反应】 1. CNS∶嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制 2. 心血管方面∶ 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍 或心动过缓者） 血压下降
二、Ⅱ类药—β受体阻断药
【临床应用】
1. 室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与
强心苷合用
2. 一般室性心律失常无效，但情绪波动引起的有效或轻 微的室性早搏。 3 窦性心律失常。 【不良反应】
1. 可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。 2. 可能诱发心力衰竭、哮喘。 3. 长期应用，突然停药可产生反跳现象。
4 广谱的抗心律失常的药物。
二、Ⅱ类药—β受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）
【药理作用】
1. 降低窦房结自律性，减慢心率 对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的 快速型心律失常也有作用。 2. 抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期 ★阻断β受体抑制窦房结的自律性，抑制钠通道以及钠内流具 有膜稳定作用，从而降低浦氏纤维的膜反应性使传导减慢。 ★较高剂量下降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动，可延 长房室结ERP。
奎尼丁、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠 普罗帕酮 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕米
一、Ⅰ类药-钠通道阻滞药
Ⅰa 类∶适度阻断钠内流，轻度抑制钾外流
奎尼丁(Quinidine)
是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用 比奎宁强5～10倍。 【 体内过程】 吸收∶口服吸收较好，生物利用度较高 结合∶80% 分布∶在组织中浓度比在血液中的浓度高10-20倍 代谢∶肝内代谢 排泄∶肾，羟化产物及20%左右的原形。
Ⅰb 类—苯妥英钠（phenytoin sodium）
【体内过程】
吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。 结合：较高 90%。 代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。 排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。
【药理作用】
与利多卡因类似。 1. 降低自律性。 2. 缩短APD，相对延长ERP。 3. 传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。
传导过程 窦 房 结 ↓ ↓ 结间束 房间束 （优势传导通路） ↓ ↓ 房室交界 心房肌 ↓ 房室束 ↓ 左、右束支 ↓ 浦肯野纤维 ↓ 心室肌
二 心律失常的分类
缓慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗
快速型，抗心律失常药
三 心律失常发生机制
一、冲动形成的异常 1 自律性增高：窦房结自律性最高。自律性高低与 四相和零相有关。 2 后除极和触发活动：后除极是指在一个AP后发生 一个提前的去极化。分为早后除极和迟后除极。 二 、冲动传导的异常 1 单向传导障碍:包括传导减慢、传导阻滞。 2 折返：一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路 再次兴奋原已经兴奋过的心肌。
Ⅰa 类—奎尼丁(Quinidine)
【药理作用】
1. 降低自律性∶抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。 2. 减慢传导速度∶抑制0相钠内流 3. 延长有效不应期∶抑制3相钾外流 4. 膜稳定作用∶抑制钠、钙内流和钾的外流 5. 对植物神经的影响∶ α受体阻断:扩张血管，血压下降。 抗胆碱∶阻断迷走神经的效应。
Ⅰb 类—利多卡因(lidocaine)
Ⅰb 类： 轻度抑制钠内流：降低 0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内 流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD
利多卡因(lidocaine)
【体内过程】
吸收∶口服有首过效应，故口服无效，常IV，或静脉点滴维持疗效。 结合：70% 分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。 代谢∶肝，脱乙酰化。 排泄∶肾，5%--10%左右原形排泄。
三、Ⅲ类药—延长APD药物
胺碘酮（amiodarone）
【药理作用】
可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β 受体。扩张血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加血流量，减 少心肌耗氧量。 降低自律性； 减慢传导； 延长不应期。
1. 2. 3.
【临床应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律 失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。
【不良反应】
较多
1. 胃肠道反应：恶、呕，食欲减退；
2. 角膜沉积：角膜见黄色微型沉积；
3. 甲状腺功能紊乱；
4. 肺纤维化：可致间良反应，是致死原因。
四、Ⅳ类药—钙拮抗剂
维拉帕米（Verapamil） 【药理作用】 1. 降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。
第十七章 抗心律失常的药物
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药理学
第一节 正常心肌电生理
一、正常心肌膜电位 1 心肌膜电位 0相：钠内流。 1相：钾外流，CL-内流 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流相对平 衡。 3相：钾外流。 0期到3期称为动作电位时程（APD) 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。
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临床应用 A
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药理学