健康评估问诊

（二）病 因
1．呼吸系统疾病 2．胸膜疾病 3．心血管系统疾病 4. 中枢神经系统疾病
（三）临床表现
1．咳嗽的性质 干性咳嗽：病毒感染、肺间质疾病、
肿瘤、过敏、焦虑 湿性咳嗽：支扩、慢支脓肿、细菌
性肺炎、肺结核
2．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽:急性呼吸道炎症、 大支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、 肿瘤压迫气管。
（二）分类
1.按疼痛起始部位及传导途径分为：
⑴皮肤痛 ⑵躯体痛 ⑶内脏痛 ⑷牵涉痛 ⑸假性痛 ⑹神经痛
（二）分类
2.按病程分为急性疼痛和慢性疼痛； 3.按疼痛程度分为：微痛、轻痛、甚痛
和剧痛； 4.按疼痛性质分为：钝痛、锐痛和其他； 5.按疼痛部位分类
（三）临床常见疼痛的病因
1.头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。
六、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough)是呼吸道受到刺激后引 发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反 射动作。
借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排除体 外的动作称为咳痰（expectoration) 。
（一）发生机制
刺激 纤维传入（大部分）刺激 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽动作
（四）相关护理诊断
体液过多 皮肤完整性受损 活动无耐力 潜在并发症
（四）脱 水
脱水（dehydration)是指体液丢失 致体液容量不足，从而引起细胞外 液明显减少的现象。
（一）病因
临床上按血钠浓度不同将脱水分为： 1.高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠
浓度＞150mmol/l； 2.低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠
（二）病因与临床表现
全身性水肿
心源性水肿：多见于右心衰竭。 肾源性水肿：见于各型肾炎。 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。 营养不良性水肿 其他
局部性水肿
水肿病因——心源性
有效循环血量
肾血流量 肾小管重吸收钠
有效循环血量 继发性醛固酮
钠、水潴留 水肿
静脉压
见于右心衰竭 最先出现在身体下垂的部位 伴随症状：颈静脉怒张、 肝肿大、静脉压升高
浓度＜130mmol/l； 3.等渗性脱水：水与钠成比例的丧失，
血清钠浓度保持在130-145mmol/l.
（三）问诊要点
有无引起脱水的疾病史、环境因素和治 疗因素；
脱水的临床表现、严重程度及类型； 脱水对功能性健康型态的影响； 诊断、治疗与护理过程。
五、皮肤粘膜出血 （mucocutaneous hemorrhage)
（四）临床表现
3.热型及临床意义
⑷回归热：体温骤升至39℃或以上， 持续数天后又骤降至正常水平。高热 期与无热期各持续数天后规律性交替 一次。
常见于霍奇金病等。
（四）临床表现
3.热型及临床意义
⑸波状热：体温渐升达39℃或以上， 持续数天后又渐降至正常水平，如此 反复多次。
常见于布氏杆菌病。
（五）问诊要点
举例：高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血 压升高的
2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是
否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况 6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态； 8.还应该注意继发高血压的情况；
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺 脓肿、肺结核
周期性咳嗽：慢支、支扩（体位改变）
夜间卧位咳嗽：慢性左心功能不全、肺结 核
（四）问诊要点
有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素； 咳嗽的性质、持续时间、音色等； 痰液的性质、颜色、痰量、气味等； 能否有效地咳嗽和咳痰； 咳嗽、咳痰对功能性健康型态的影响。
（一）正常体温与生理变异
正常人体温相对恒定，一般为36-37℃。 正常体温在不同个体间稍有差异，并受
内外因素的的影响而略有变动。
（二）发热机制
致热源性发热：是导致发热的最主要因 素。 可分为外源性和内源性两大类。
非致热源性发热：由于体温调节中枢直 接受损或疾病引起。
（三）病因
感染性发热：由各种病原体引起的急慢 性疾病或感染，均可导致。
肝功能减退 门脉高压
水肿病因——营养不良性
低蛋白血症 维生素B1缺乏
血浆胶体渗透压
组织压降低
水肿
从疏松部开始，后扩展 至全身。常有消瘦、体 重减轻
（三）问诊要点
有无与水肿发生相关的疾病病史或用药史； 水肿的特点、程度； 每日饮食； 水肿对功能性健康型态的影响； 诊断、治疗与护理过程。
第二章 问诊
(Inquire)
山东英才学院 医学院
问诊
• 问诊是发生在护士与病人之间的目的明确 而有序的交谈过程，又称为病史采集 （history taking)。
一、问诊的目的
• 获取有关病人的健康观念、身体功能状况 以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息， 为临床判断和诊断性推理提供基础；
• 为体格检查提供重要线索。
3.热型及临床意义
⑵弛张热：体温常在39℃以上，24小 时波动范围超过2℃，但都在正常水 平以上。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及 化脓性感染等。
（四）临床表现
3.热型及临床意义
⑶间歇热：体温骤升达高峰后持续数小 时，又骤降至正常水平；无热期可持续 一天至数天，如此高热期与无热期反复 交替出现。 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
2．血小板异常
血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚 集→白色血栓阻塞伤口
血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四 烯酸 → 转化为血栓烷(TXA2) → 促进血 小板聚集 → 强烈的血管收缩作用 → 促进 局部止血
当血小板数量或功能异常时，均可引起皮 肤粘膜出血
3. 凝血功能障碍
许多凝血因子参与凝血过程 任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可
（五） 相关护理诊断
清理呼吸道无效 营养失调 睡眠形态紊乱 潜在并发症：自发性气胸
七、咯 血
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼
吸道任何部位出血经口排出者，包 括大量咯血、血痰或痰中带血。
（一）病因与发病机制
1.呼吸系统疾病：为咯血常见病因。 2.心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭
皮肤粘膜出血是指由于机体止血或凝血 功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自 发性或轻微损伤后出血。
（一）病因与发病机制
血管壁功能异常 血小板异常 凝血功能异常
1．血管壁功能异常
血管破损 → 局部小血管发生反射性收缩 → 血流 变慢，以利初期止血 → 在血小板释放的血管收缩 素等血清素作用下 → 毛细血管较持久收缩 → 发 挥止血作用
引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血
（二）临床表现
皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜 下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色
视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑
（三）问诊要点
有无与皮肤粘膜出血相关的疾病史或家族史； 诱因、部位、大小、分布、持续时间等； 皮肤粘膜出血对功能性健康型态的影响。
记录主诉要简明，应尽可能用病人自 己的言词，而不是医生对患者的诊断 用语。
主诉举例
• 咽痛、高热２天 • 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余 • 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 • 多饮、多食、多尿、消瘦1年 • 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”
（三）现病史（history of illness)
四、特殊情况的问诊
（二）认知障碍 （三）愤怒 （四）焦虑 （五）抑郁
（六）儿童与老年人 （七）病情危重者 （八）临终病人
第二节 临床常见症状问诊
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一、发热（fever)
★在致热源作用下或各种原因引起的体 温调节中枢功能紊乱，使机体产热增 多，散热减少，体温升高超出正常范 围。
问诊的重要性
• 是建立良好的护患关系的桥梁。 • 是获得诊断依据的重要手段。 • 是了解病情的主要方法。 • 可为进一步检查提供线索。
二、问诊的方法和技巧
• 护理人员应主动创造一种宽松和谐的环境 以解除患者的不安心情，使患者能平静、 有条理地陈述患病地感觉与经过。
问诊的方法和技巧
1.开始前先自我介绍，始终保持关切的态度； 2.问诊一般从主诉开始，先选择开放性问题； 3.避免诱导性提问和医学术语； 4.及时核实信息； 5.问诊结束时应感谢病人的合作。
⑴颅内病变 ⑵颅外病变 ⑶全身性疾病 ⑷神经官能症
（三）临床常见疼痛的病因
2.胸痛：主要有胸部疾病引起，少数由 其他部位的病变引起。
3.腹痛：多由腹部脏器病变引起。
（五）问诊要点
有无与疼痛相关的疾病史或诱因； 疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时
间、性质、程度； 疼痛的反应与表达； 疼痛对功能性健康型态的影响； 诊断、治疗与护理过程。
四、特殊情况的问诊
• 特殊情况是指当问诊涉及病人敏感的话题 而使其不愿意回答，或病人因病情危重、 意识障碍、情绪异常而难以回答，或因文 化背景不同而发生的各种问诊过程中的困 难等情况。
（一）不同文化背景
1. 距离与触摸 2. 目光接触 3. 表达情感或疼痛的方式 4. 个人信息表达上的文化差异 5. 语言表达
1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病情的发展与演变 4.伴随症状 5.诊断、治疗和护理经过
（四）人体功能性健康型态
1. 健康观念与健康管理 2. 营养与代谢 3. 排泄 4. 活动与运动 5. 睡眠与休息 6. 认知与感知
7. 自我概念 8. 角色与关系 9. 性与生殖 10. 压力与应对 11. 价值与信念
非感染性发热，常见以下原因：
⑴无菌性坏死物质吸收 ⑵抗原-抗体反应 ⑶内分泌与代谢障碍 ⑷皮肤散热障碍 ⑸体温调节中枢功能失常 ⑹自主神经功能紊乱
（四）临床表现
1.发热的临床分度
以口腔温度为标准：
低热 中等度热 高热 超高热
37.3-38 C 38.1-39 C 39.1-41 C 41C
起病缓急、发热程度与热型。 发热对功能性健康形态的影响。 诊断、治疗与护理过程。
（六）相关护理诊断
体温过高 体液不足 营养失调 潜在并发症
二、疼痛
（一）发生机制
痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的 游离神经末梢。各种刺激作用于机体一 定程度后受损部位释放出致痛物质，刺 激痛觉感受器引起冲动并上传至大脑， 引起痛觉。
窄，其次为原发性肺动脉高压症、高 血压、肺梗死等。 3.全身性疾病
（二）临床表现
少量咯血：仅表现为痰中带血，每日咯血 量在10ml以内。
中等量咯血：每日咯血量在100-500ml。 大量咯血：常表现为咯出满口鲜血或短时
间内咯血不止，每日咯血量在500ml以上， 或一次咯血300-500ml。
相关护理诊断
急性/慢性疼痛 睡眠形态紊乱 焦虑 恐惧
三、水 肿（edema）
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织 肿胀称为水肿。
按部位可分为：全身性和局部性水肿； 按表现可分为：显性和隐性水肿。
（一）发生机制
组织间隙
组织间隙机械压
血管
毛细血管内静水压
组织液胶体渗透压
血浆胶体渗透压
水肿病因——肾源性
大量蛋白尿 低蛋白血症
肾性钠、水潴留
血浆胶体渗透压 水肿
见于肾炎、肾病 结蒂组织疏松的部位 伴随症状：
低蛋白血症 高脂血症 尿液改变 高血压 肾功能减退
水肿病因—ຫໍສະໝຸດ Baidu肝源性
肝脏生成减少
门静脉压力
低蛋白血症
肝淋巴液生成
血浆胶体渗透压 水肿
肝脏生成减少
见于肝功能失代偿期 出现缓慢、常见腹水 及从下向上蔓延 伴随症状：
三、问诊的内容
（一） 一般资料（general data)
包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻 史、民族、籍贯、文化程度、医疗费 支付形式、住址、入院日期、入院诊 断、资料收集日期、资料来源及可靠 程度等。
（二）主诉（chief complaint）
主诉为患者感觉最主要、最明显的症 状或体征，也就是本次就诊最主要的 原因及其持续时间。
（四）临床表现
2.发热的临床过程及特点
⑴体温上升期：产热大于散热 ⑵高热期：产热与散热在较高水平上保
持相对平衡。 ⑶体温下降期：散热大于产热。
（四）临床表现
3.热型及临床意义
⑴稽留热：体温持续在39-40℃以上 数天或数周，24小时波动的范围不 超过1℃。
常见于伤寒、大叶性肺炎的高热期。
（四）临床表现