高血压患者管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范
收缩压 (SBP)
舒张压(DBP)
140
90
130
80
135
85
125
75
135
85
《中国高血压防治指南（2005）》
（二）高危人群的识别与干预
1、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压
80～89mmHg； （2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
运动
摄盐情况
心理状态等
（3）评估是否存在危急症状：
• 出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；
• 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模 糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；
• 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在 不能处理的其他疾病。
• 如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转 诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
• 心力衰竭患者有420万人，还有肺心病患者500万。
心血管病死亡率和死因构成持续位居首位
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，全球范围内都存在着高发率。
为了提高高血压患者的生活质量，减少并发症的发生，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的制定背景、目的、内容和实施方法。
二、制定目的高血压管理服务规范的制定目的在于：1. 提供一套科学、规范的高血压管理流程，以确保患者得到高质量的医疗服务。
2. 促进医疗机构和医务人员在高血压管理方面的专业水平和服务质量的提升。
3. 提高患者对高血压管理的参预度，增强患者自我管理的能力，减少并发症的发生。
4. 加强高血压管理服务的监督和评估，提高管理效果。
三、内容要求高血压管理服务规范的内容主要包括以下几个方面：1. 高血压筛查与诊断：明确高血压的筛查对象、筛查方法和诊断标准，确保早期发现和及时诊断。
2. 高血压治疗目标：明确不同阶段高血压患者的治疗目标，包括血压控制目标和并发症防治目标。
3. 高血压治疗方案：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括非药物治疗和药物治疗。
4. 高血压药物选择与应用：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，选择合适的降压药物，合理调整剂量和联适合药。
5. 高血压并发症的预防与控制：针对高血压患者常见的并发症，制定相应的预防和控制措施，如心血管疾病、肾脏疾病等。
6. 患者自我管理：提供患者教育和指导，匡助患者掌握自我监测技巧、合理饮食、适度运动等，提高患者自我管理能力。
7. 高血压管理的评估与监测：建立健全的管理评估体系，定期对高血压管理的效果进行评估和监测，及时调整管理策略。
四、实施方法高血压管理服务规范的实施方法主要包括以下几个方面：1. 建立管理团队：医疗机构应组建高血压管理团队，包括内科医生、心血管专家、营养师、心理咨询师等，形成多学科合作的管理模式。
2. 患者筛查与登记：医疗机构应建立高血压患者的登记档案，定期进行患者筛查和登记，确保患者的管理全程跟踪。
3. 个体化管理方案：根据患者的具体情况，制定个体化的管理方案，并与患者进行沟通和共识，确保患者的参预度和治疗依从性。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响全球公众健康。
在我国，高血压的患病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
为提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，降低疾病负担，我国亟需建立和完善高血压管理服务规范。
二、血压监测定期检测：高血压患者应定期进行血压检测，以便及时了解血压状况，调整治疗方案。
建议至少每季度检测一次。
自我监测：鼓励患者在家中进行血压自我监测，这有助于提高患者的疾病认知和自我管理能力。
动态血压监测：在特定情况下，如怀疑有白大褂高血压或隐匿性高血压，应进行动态血压监测。
三、健康生活方式合理膳食：减少钠盐摄入，控制总热量，增加钾、钙、镁等营养素的摄入。
控制体重：肥胖是高血压的重要危险因素，保持体重在正常范围内。
适量运动：定期进行有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
限酒戒烟：戒烟戒酒对高血压患者至关重要。
保持良好的作息：保证充足的睡眠，避免长期熬夜。
四、药物治疗遵循医嘱：患者应遵医嘱按时服药，不随意增减剂量或停药。
药物调整：血压控制良好时，可在医生指导下调整药物剂量或种类。
长期管理：高血压需长期治疗，患者应保持治疗的连续性。
药物副作用监测：如出现不良反应，应及时就医并告知医生所用药物。
个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
五、并发症预防靶器官保护：积极控制血压，以降低心脑血管事件的发生风险。
合并症管理：如患者合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血脂等，应进行综合管理。
危险因素控制：对高血压的常见危险因素，如吸烟、肥胖等进行有效控制。
提高知晓率：通过健康教育等途径提高公众对高血压及其并发症的认识。
及时就诊：如出现头晕、头痛等疑似高血压并发症的症状，应及时就医。
六、患者教育知识普及：向患者及其家属普及高血压的基本知识，提高疾病认知水平。
自我管理：教育患者如何进行自我管理，包括饮食控制、运动锻炼、服药依从性等。
定期随访：提醒患者定期进行复查和随访，以便及时调整治疗方案。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，全球范围内都存在着高发率和严重的健康问题。
为了提供有效的高血压管理服务，制定了本文所述的高血压管理服务规范。
二、目的和范围本规范的目的是确保高血压患者能够获得规范、科学、个性化的管理服务，以达到有效控制血压、减少并发症发生、提高生活质量的目标。
适用于所有提供高血压管理服务的医疗机构、医生和护士。
三、管理服务流程1. 高血压筛查：对于高血压的早期发现和干预，医疗机构应该积极开展高血压筛查工作，包括血压测量、问卷调查等。
2. 诊断和评估：医生应根据患者的病史、体检和实验室检查结果进行高血压的诊断和评估，确定血压的分级和危险程度。
3. 制定个性化治疗计划：根据患者的血压水平、合并症、年龄、性别、生活方式等因素，制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、非药物治疗和生活方式干预等。
4. 定期随访：医生应定期与患者进行随访，包括血压测量、症状询问、药物依从性评估等，及时调整治疗方案。
5. 并发症预防和处理：医生应根据患者的具体情况，预防和处理高血压的并发症，如心脑血管疾病、肾脏病等。
6. 教育和指导：医生应向患者提供相关的健康教育和生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟等，帮助患者掌握自我管理的能力。
四、服务质量要求1. 医疗机构应具备高血压管理所需的设备和仪器，并保持其正常运作和维护。
2. 医生和护士应具备高血压管理的专业知识和技能，并不断更新和提升。
3. 医疗机构应建立高血压管理的标准化操作流程，确保服务的连续性和一致性。
4. 医生和护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，关注患者的心理和社会需求。
5. 医疗机构应建立高血压管理的信息系统，包括患者档案、治疗记录、随访提醒等，方便管理和评估。
6. 医疗机构应积极开展高血压管理的质量评估和改进工作，提高服务质量和患者满意度。
五、数据统计和报告医疗机构应定期对高血压管理服务的相关数据进行统计和报告，包括高血压患者的数量、血压控制率、并发症发生率等，以评估服务的效果和质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范引言概述：高血压是一种常见的慢性疾病，严重威胁人们的健康。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范是非常必要的。
本文将从六个大点出发，详细阐述高血压管理服务规范的内容。
正文内容：1. 疾病认知和宣教1.1 提供高血压基本知识1.2 强调高血压的严重性和后果1.3 解释高血压的病因和发病机制1.4 介绍高血压的常见并发症1.5 提供高血压的预防和控制方法2. 健康生活方式指导2.1 饮食指导2.2 运动指导2.3 控制体重2.4 戒烟限酒2.5 压力管理3. 药物治疗规范3.1 根据患者情况选择合适的降压药物3.2 讲解药物的用法和用量3.3 强调药物的规律服用3.4 提醒患者定期复查血压3.5 监测药物副作用并及时处理4. 跟踪随访和评估4.1 制定随访计划4.2 定期测量血压4.3 询问患者的症状和生活质量4.4 监测患者的药物依从性4.5 根据随访结果调整治疗方案5. 心理支持和心理干预5.1 了解患者的心理状况5.2 提供情绪管理的方法5.3 鼓励患者参加心理咨询和支持小组5.4 建立患者和医生之间的信任关系5.5 提供患者心理健康教育6. 疾病管理团队合作6.1 医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作6.2 建立高血压管理团队6.3 分工合作，提供全方位的服务6.4 定期开展疾病管理团队会诊6.5 通过团队合作提高高血压管理的效果总结：高血压管理服务规范的制定对于提高高血压患者的生活质量和降低并发症风险至关重要。
通过疾病认知和宣教、健康生活方式指导、药物治疗规范、跟踪随访和评估、心理支持和心理干预以及疾病管理团队合作等方面的全面管理，可以有效控制高血压的发展，并提供更好的服务给高血压患者。
希望通过规范的管理，能够减少高血压患者的痛苦，提高他们的生活质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了提高高血压患者的生活质量和降低并发症的风险，高血压管理服务规范应运而生。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和要求。
二、高血压管理服务规范的目的高血压管理服务规范的目的是为了提供标准化、科学化、个性化的高血压管理服务，匡助患者控制血压，减少并发症的风险，提高生活质量。
三、高血压管理服务规范的内容1. 高血压患者的筛查和评估- 对于高血压的筛查，应采取血压测量、病史问询和体格检查等方法。
- 对于确诊的高血压患者，应进行全面的评估，包括血压水平、并发症风险评估、心血管状况评估等。
2. 高血压患者的治疗目标- 高血压患者的治疗目标应根据个体情况进行制定，普通情况下，血压控制在140/90 mmHg以下。
- 对于合并糖尿病、肾脏疾病等高危患者，血压控制目标可更严格。
3. 高血压患者的非药物治疗- 高血压患者应采取健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
- 高血压患者应定期监测血压，并进行自我管理。
4. 高血压患者的药物治疗- 高血压患者的药物治疗应根据个体情况进行选择，包括单药治疗或者联适合药。
- 药物治疗应注意剂量选择、用药时间和用药途径等。
5. 高血压患者的并发症预防和管理- 高血压患者应定期进行心血管状况评估，包括心电图、心脏超声等检查。
- 高血压患者应积极预防和管理并发症，如心脑血管疾病、肾脏疾病等。
6. 高血压管理服务的团队合作- 高血压管理服务应由多学科团队合作完成，包括医生、护士、营养师等。
- 团队成员应定期召开会议，共同制定高血压管理方案。
四、高血压管理服务规范的实施1. 建立高血压管理服务的标准化流程和操作规范。
2. 提供高血压管理服务的培训和教育，包括患者教育和医务人员培训。
3. 建立高血压管理服务的信息系统，方便患者管理和数据统计。
4. 定期进行高血压管理服务的评估和改进，提高服务质量。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范
标题：高血压管理服务规范
引言概述：高血压是一种常见的慢性病，对患者的健康和生活质量造成为了严重影响。
为了有效管理高血压患者，提高患者的生活质量，制定高血压管理服务规范显得尤其重要。
本文将详细介绍高血压管理服务规范的内容和实施方法。
一、健康教育
1.1 提供高血压知识普及
1.2 强调饮食和运动的重要性
1.3 定期进行健康检查和监测
二、药物治疗
2.1 个性化用药方案
2.2 定期调整药物剂量
2.3 注意药物的不良反应和相互作用
三、生活方式干预
3.1 控制饮食，减少盐分摄入
3.2 积极参预体育锻炼
3.3 戒烟限酒，保持良好的生活习惯
四、定期随访
4.1 制定随访计划，确保患者按时就诊
4.2 定期监测血压和相关指标
4.3 对患者的病情进行及时评估和调整治疗方案
五、建立健康档案
5.1 记录患者的病史和治疗情况
5.2 提供患者的健康管理建议
5.3 为患者提供持续的健康管理服务和支持
结论：高血压管理服务规范是提高患者生活质量，减少并发症发生率的关键。
通过健康教育、药物治疗、生活方式干预、定期随访和建立健康档案等措施，可以有效管理高血压患者，降低患者的血压，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
希翼各医疗机构和医护人员能够严格按照高血压管理服务规范进行管理，为患者提供更好的医疗服务。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提高高血压患者的管理水平，促进患者的健康管理，制定了高血压管理服务规范。
二、服务对象本规范适用于所有高血压患者，包括初诊患者和已确诊的患者。
三、服务内容1. 高血压筛查与诊断（1）定期开展高血压筛查活动，提高公众对高血压的认知。
（2）对疑似高血压患者进行测量血压和初步评估，必要时进行进一步检查和确诊。
2. 高血压患者评估与监测（1）对已确诊的高血压患者进行全面评估，包括病史、体格检查、并发症风险评估等。
（2）定期监测患者的血压、心率、体重等指标，评估疗效和病情变化。
3. 高血压治疗方案制定与管理（1）根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
（2）定期评估患者的治疗效果，根据需要进行调整和优化治疗方案。
4. 高血压并发症预防与管理（1）对高血压患者进行并发症风险评估，制定相应的预防和管理措施。
（2）定期进行并发症的筛查和检测，及时发现并进行干预治疗。
5. 生活方式干预与健康教育（1）向患者提供科学的生活方式干预指导，包括饮食、运动、戒烟等。
（2）开展高血压健康教育活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
6. 定期随访与复诊（1）建立高血压患者档案，定期进行随访，了解患者的病情和治疗情况。
（2）根据患者的病情和治疗效果，制定复诊计划，确保患者的治疗持续性和规范性。
四、服务流程1. 高血压筛查与诊断流程（1）公众宣传和教育：通过宣传和教育活动提高公众对高血压的认知。
（2）筛查活动：定期组织高血压筛查，对疑似患者进行初步评估。
（3）进一步检查和确诊：对筛查出的疑似患者进行进一步检查和确诊，包括血压监测、心电图、尿常规等。
2. 高血压患者评估与监测流程（1）患者评估：对已确诊的高血压患者进行全面评估，包括病史、体格检查、并发症风险评估等。
（2）定期监测：定期测量患者的血压、心率、体重等指标，评估疗效和病情变化。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范高血压是一种常见的慢性病，由于生活方式的改变和工作压力的增加，高血压患者数量呈逐年增加的趋势。
为了更好地管理和控制高血压病情，高血压患者健康管理服务的规范非常重要。
以下是一些相关的规范措施，以确保高血压患者接受到全面、科学、有效的管理：1.落实医生责任。
医生是高血压患者健康管理的核心，应当对患者进行全面的评估和诊断，并给予具体的治疗建议和用药指导。
医生要及时跟踪患者的病情变化，并针对不同情况进行调整和改进治疗方案。
2.提供健康教育。
医生应向患者提供相关的健康教育，包括高血压疾病知识、生活方式的调整、药物的正确使用等。
教育内容应简明扼要、易于理解，并要求患者参与其中，提高他们主动管理自己疾病的能力。
3.制定个性化的管理方案。
每个高血压患者的情况都不同，因此管理方案必须根据个体的具体情况制定。
根据患者的病情严重程度、并发症风险等，调整治疗目标和药物选择，并定期评估和调整治疗方案。
4.建立健康档案。
对高血压患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、体检结果、用药情况等。
健康档案应保存完整、可追溯，方便医生对患者的管理和治疗进行全面评估。
5.规范用药管理。
用药是控制高血压的重要手段之一，但不恰当的用药可能会增加药物副作用和并发症的风险。
医生应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意药物的剂量、用法和用药时间等。
同时，要加强对不良反应和药物相互作用的监测和管理。
6.定期随访。
高血压患者需要定期复诊和随访，以确保治疗效果的持续和稳定。
医生应定期检查患者的血压、生化指标等，并根据需要做进一步的检查。
同时，要听取患者的意见和建议，关心他们的生活状态和心理健康。
7.强化生活方式管理。
生活方式的改变对高血压的治疗和控制具有重要意义。
医生应向患者提供科学的饮食指导、适量的运动建议等，并帮助患者建立良好的生活习惯，如限制盐摄入、戒烟限酒等。
8.加强家庭支持和社区管理。
高血压患者健康管理不仅仅是医院的责任，还需要家庭和社区的支持和合作。
高血压管理规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2024年高血压患者健康管理服务规范
2024年高血压患者健康管理服务规范1、高血压患者健康管理服务有哪些内容？答:高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。
2、高血压患者随访服务有哪些内容？答:（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。
（4）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。
（5）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（6）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.3、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。
在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。
如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。
但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。
4、第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去？答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。
如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。
如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。
5、每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。
短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。
如果是长期迁徙到外地居住＞6 个月以上，要标注说明，本地不再管理。
6、高血压患者的降压目标是什么？答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。
高血压患者健康管理服务规范的服务内容
收集患者生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
收集患者心理状况：情绪、压力、焦虑、抑郁等
建立健康档案：将收集到的信息整理成健康档案，便于后续健康管理服 务
定期随访评估
随访频率：根据患者病情和治疗情况确定随访频率 评估内容：包括血压、血脂、血糖、体重等指标的监测，以及生活方式、心理状况等方面的评估 随访方式：电话、短信、微信、上门等方式 评估结果反馈：将评估结果及时反馈给患者和家属，并提供相应的健康指导和建议
制定个性化健康计划
评估高血压患者的健康状况，包括血压、 血脂、血糖等指标
根据评估结果，制定个性化的健康计划， 包括饮食、运动、药物治疗等方面
定期监测血压，并根据血压变化调整健 康计划
提供健康教育，提高高血压患者的自我 管理能力
定期进行健康评估，调整健康计划，确 保高血压患者得到有效的健康管理服务。
添加标题
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添加标题
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紧急情况处理：24小时紧急电话服 务
节假日服务：节假日正常提供服务， 确保患者需求得到满足
服务质量要求
提供专业的医 疗服务，包括 血压测量、健 康咨询、药物
指导等
提供个性化的 健康管理方案， 包括饮食、运 动、心理等方
面的建议
定期进行随访， 了解患者的健 康状况和需求， 及时调整健康
评估结果反馈与改进
评估结果反馈：对服务效果进行评估，并将结果反馈给患者和医疗机构 改进措施：根据评估结果，制定改进措施，提高服务质量 持续改进：定期对服务效果进行评估，持续改进服务质量 患者满意度：关注患者满意度，根据患者反馈进行改进
高血压患者健康管理服 务规范的服务改进与发 展方向
高血压患者健康管理服务规范培训
高血压患者健康管理服务规范培训高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响了患者的生活质量和健康。
为了更好地管理高血压患者的健康，提供更好的服务，以下是高血压患者健康管理服务规范的培训内容。
一、高血压的基本知识1. 高血压的定义和分类- 高血压是指血管内的血压持续升高。
2. 高血压的危害- 高血压患者容易导致心脑血管疾病的发生，如心脏病、脑卒中等。
3. 高血压的常见症状- 头痛、眩晕、面部潮红等等。
4. 高血压的危险因素：- 年龄因素、遗传因素、不良生活习惯、饮食不当等。
二、高血压的健康管理措施1. 生活方式改变- 饮食控制，低盐饮食，减少高盐食物的摄入。
- 适量运动，有氧运动效果更佳，每周至少3次，每次30分钟以上。
- 戒烟限酒，减少饮酒和吸烟的次数。
2. 药物治疗- 服用降压药物，按照医生的嘱咐规律服用，不能随意停药或调整药物剂量。
3. 定期随访- 患者应定期到医院或社区做血压检测，并根据医生的建议进行治疗调整。
4. 定期健康评估- 医生或护士应定期评估患者的健康状况，包括血压控制情况、生活质量等。
5. 健康教育- 对患者进行健康知识的宣传和教育，提高患者的健康意识和自我管理能力。
三、高血压患者健康管理服务规范1. 服务对象- 高血压患者，包括初次诊断的患者和已经诊断的患者。
2. 服务内容- 定期随访和健康评估- 每个月不少于一次的定期随访，了解患者的血压情况和生活质量。
- 每半年进行一次综合健康评估，包括心理、生理指标等。
- 个性化治疗方案- 根据患者的血压情况和身体状况，制定个性化的治疗方案。
- 包括针对性的药物治疗和生活方式的改变建议。
- 健康教育- 在每次随访中对患者进行健康教育，包括高血压知识、饮食指导、运动指导等。
- 提供专业的健康资讯和宣传材料，帮助患者充分了解高血压的相关知识。
3. 服务手段- 社区医生、护士和健康管理师以及其他相关医疗人员的共同协作。
- 注重患者的个人需求和隐私保护，提供个性化的服务。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者管理服务规范
辖区内 18 岁及以上高血压患者。
1.高血压筛查(1) 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现血压超过 140/90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。
(3) 对第一次发现血压超过 130/85mmHg 的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。
(4)对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。
(1)测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg和/或者舒张压≥110mmHg 或者意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，问询上次就诊到此次就诊期间的症状。
(3)测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算 BMI。
(4)问询患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
(5)了解患者服药情况。
(6)根据患者血压操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
(7)对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
(8) 对第一次浮现血压控制不满意或者药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物，两周时随访。
(9)对连续 2 次浮现血压控制不满意或者药物不良反应难以控制以及浮现新的并发症或者原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。
(10) 对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展，告诉患者浮现哪些异常时应即将就诊。
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高血压患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内18岁及以上高血压患者。
二、服务内容
1.高血压筛查
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，
建议转诊到上级医院确诊。
（3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。
（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转
诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。
（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管
理。
（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增
加不同类的降压药物，两周时随访。
（9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患
者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。
（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉
患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
三、服务流程
1.高血压筛查流程图
2.高血压患者随访流程图
四、服务要求
1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生
机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病
情况。
4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释
1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获
得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。
2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。