第四部分：肝脏偶发肿瘤的影像诊断

Robinson (2003)研究了TSTCs及其相关的恶 性肿瘤的各种表现（3），并根据CT表现将 病灶分为稳定的和不稳定的两类，稳定的病 灶（良性）一般很小、边缘光滑锐利；不稳 定的病灶表现为不均匀和软组织密度，但仅 是少数病例。
用大小和边缘的表现判断良性病灶
3.乳腺癌的TSTCs
Krakora (2004) 首次用CT研究了乳腺癌病人 在初次检查没有肝转移瘤情况下的肝脏小的 低密度灶的预后重要性(4)。153例患者中有 54人肝脏有一个或多个小的低密度灶 (TSTCs )(占35%)，平均随访584天153例患 者中有43人明确为肝转移瘤，占28%。肝转 移瘤发展的机会与初次CT检查有无TSTCs没 有差异。
2.有原发肿瘤病史患者的TSTCs
Schwartz (1999)研究 2978例有原发恶性肿 瘤病史的患者(2)，发现已知恶性肿瘤患者中 有12%病人检测到TSTCs，其中88% 是良性 病灶，12%被证实为恶性(占总数的1.4%)。 恶性肿瘤的比例取决于已知的原发性肿瘤。 被发现的转移瘤患者大多数是乳腺癌病人， 乳腺癌转移通常表现为多发小病灶，而结肠 癌和淋巴瘤肝转移一般表现为多个较大的肿 块。
Байду номын сангаас
二.偶发富血供病变
偶发富血供病变也是肝脏检查中很常见的发 现。区分可触诊和触诊不到的病变很重要。 触诊不到的良性富血供病变包括血管瘤、 FNH和小腺瘤。可触诊到的包括大腺瘤 （5cm以上）和像肝癌（HCC）、纤维板层 样肝癌（FLHCC）以及转移瘤等恶性肿块， 这类强化的实性病变应该与血管性病变如肝 动脉瘤、主动脉瘘或假性动脉瘤进行鉴别
一.TSTC (too small to characterize lesions)
对由于其体积小、影像学特征不典型的一类 病变，不能准确地作出分类，用TSTC (to small to characterize)词来描述此病变。
增强CT (门静脉期）显示多个小低密度病变
1.无已知恶性肿瘤的TSTC
1.富血供病变的发生率
Karhunen (1986) 尸检发现血管瘤占20 %， FNH占 3% ，腺瘤占 1% (5)。1989由 AFIP 的一项研究显示在9000例尸检中， FNH与腺 瘤的比例为8:1 (6)。
2.血管瘤的强化

血管瘤是一个缓慢的填充过程，强化程度与 时间一致，但落后于动脉系统。小于1cm的 血管瘤通常立即均匀强化，和动脉等密度， 大于1cm的血管瘤一般表现为结节样强化缓 慢向中心蔓延，密度逐渐降低。
肝脏解剖分段法、检查方法与影像 学表现及常见与偶发肿瘤的诊断
部分肝脏偶发肿瘤的影像学诊断
MaartenvanLeeuwen,JoostNederendand RobinSmithuis RadiologydepartmentoftheUniversityMedi calCentreofUtrecht,theLeidenUniversitya ndtheRijnlandhospital,Leiderdorp,theNet herlands
FNH中的 ' 毛细血管强化'。注意早期增强，没有血 管瘤亮。静脉和延迟期强化几乎与肝脏等密度。
典型血管瘤的动态MR增强
CT显示的乏血管病变
同一病例MR
超声显示的不典型小血管瘤，CT增强表 现为典型的的血管瘤强化
4.局灶性结节增生(FNH)
FNH 被认为是非肿瘤性、先天性血管畸形的增生性 反应。组织学上，FNH 不是肿瘤，被认为是良性的， 不会发生在不正常肝实质中（即没有肝硬化）。动 脉后期，FNH表现为明亮的均匀强化，但中央疤痕 表现为低密度，比动脉密度低。小的（< 3cm ） FNH通常缺乏中央疤痕。产生于疤痕的放射状低密 度纤维带或间隔并不少见而且很有特色。在平衡期， FNH通常与正常肝脏呈等密度而难以发现；延迟期， 中央疤痕和间隔纤维结构延迟强化而表现为高密度。 在FNH中没有钙化、不均匀性或者包膜可见。
目录
TSTC (太小，无法描述病变) • TSTCs 无已知恶性肿瘤的患者 • TSTCs 有原发肿瘤患者 • TSTCs 乳癌患者 • 结论 偶发的富血管病变 • 富血管病变发生率 • 血管瘤 • 局灶性结节性增生 (FNH) • 纤维板层样肝癌 • 腺瘤 • 肝癌 （HCC） • 富血供转移瘤 富血管病变的鉴别诊断 • Work up • 鉴别诊断
Jones (1992)研究了1500病人的腹部CT检查 (1).他发现：17%的病人发现TSTC 病灶，45 例病人没有恶性肿瘤病史，这类病灶都是良 性的；209 例病人有原发恶性肿瘤病史，86 例只有1个 TSTC， 5% 恶性；74 例有2-4个 TSTCs， 19% 恶性；49 例有超过5个 TSTCs， 76% 恶性。
Krakora推断那些没有肝转移瘤的乳腺癌病人，没 有证据表明初次CT检查肝脏小的低密度灶有随后 增加发展为肝转移瘤的风险。
结论
作为常识，对没有已知恶性肿瘤病人的小的 低密度灶应该考虑为良性；对已知恶性肿瘤 病人的单个TSTC结节也可以假定为良性，甚 至多个TSTC的患者大多数也是良性的，特别 是它们很小、境界清晰和低密度时，对后一 种情况不要过于谨慎，不需要下“转移瘤不 能排除”的结论，目前对乳腺癌患者以及不 明原因的肝转移瘤，这些TSTC病灶没有直接 证据证明将来有发展为肝转移瘤的价值。
译
随着多层螺旋CT的普及，小的肝脏病变不断被发现。 这些偶然发现的肝脏病变或偶发瘤的病理机制许多 是未知的。这给诊断带来困难，因此要求放射医师 负责任的采取的正确分类指导临床治疗。 本文将讨论的两个不同类型的偶发肝脏病变： 1.肿瘤太小 (TSTC 病变），无症状的和已知恶性肿 瘤患者。 2.富血管病变。
典型血管瘤的环状边缘强化
3.'capillary blush'毛细血管网式强化
血管瘤的典型强化是一个缓慢填充血管空间 的过程，这与FNH、腺瘤、肝癌和富血供转 移瘤等以丰富的毛细血管网为特征的毛细血 管网式强化不同，由于毛细血管网及周围组 织整体强化，其强化程度低于血管瘤的血管 空间强化程度，因此，毛细血管网式强化其 强化的方式要比主动脉稍迟、密度稍低。