医疗质量与安全检查表

医疗质量安全检查记录表

一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。

2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。

3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。

4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。

5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。

6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。

7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。

8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。

9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。

10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。

三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。

二级医院医疗质量与安全综合检查表

抽查2009年5月1日之后出具的100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查：
7.1.1（5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施；
7.1.2（5分）处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；
7.1.3（5分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；
7.1.4（15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；
医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分）
11.4（6分）抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；
11.1（6分）是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求（2分）；
11.2（4分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；
11.3（5分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；
7.1.7（10分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。

医疗质量与安全督导检查表1(外科)

骨科：髋（膝）关节置换术、膝半月板切除术围手术期预防感染、足和踝关节固定术和关节制动术围手术期预防感染;
耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染
普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；
血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；
1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录
1.疑难、术前病例讨论本记录是否完善，是□，否□
2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（）例，记录是否完善，是□，否□；
危急值报告制度
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；
查看单病种管理卷宗
1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
1）查看____月《非计划再次手术上报表》（）例；
2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；
临床路径管理
1）有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新
大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：
骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉
眼科：共同性斜视、白内障
普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌
泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿
查看临床路径管理卷宗：
1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□
2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□

医疗质量安全检查表

医疗质量安全检查表
检查目录
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
存在问题及整改情况
一、组织机构
（1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。
健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。
现场检查，查阅资料
（2）安全管理
重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全
（3）供氧条件及抢救设施
现场随机检查
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
院内急诊会诊迅速到位
（5）急救“绿色通道”
现场检查，查相关资料
抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
随机抽查1个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查1个科室
（3）分级护理
严格执行
随机抽查1个科室
（4）危重患者抢救制度
严格执行
随机抽查1个科室
（5）差错事故登记报告制度
严格执行
随机抽查1个科室
五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
现场检查，查阅资料
二、医疗质量
二、医疗质量
（1）三级医师查房制度
认真执行三级医师查房制度
随机抽查1个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。
（2）疑难病例讨论制度
定期组织院科两级疑难病例讨论

完整的医疗安全检查表(最新版)

[ ]已完成
药品存储和使用
检查药品存储温度是否符合要求，使用是否规范
[ ]已完成
感染防控措施
检查医护人员是否按照防控要求穿着，是否勤洗手
[ ]已完成
医疗事故报告
检查医疗事故报告是否及时详尽，落实是否到位
[ ]已完成
挂号及就诊流程
检查挂号及就诊流程是否顺畅，是否有明确的规定和标识
[ ]已完成
病人记录
检查病人记录是否完整、准确
[ ]已完成
投放垃圾设备
检查垃圾分类设备是否齐全，操作是否规范
[ ]标志是否明确
[ ]已完成
废弃物处理
检查废弃物处理设备是否完善，废弃物是否正确处理
[ ]已完成
病房清洁反馈
检查病房清洁情况，包括床单、衣物、器械等是否清洁
[ ]已完成
病人隐私保护
检查病人个人信息是否得到妥善保护
完整的医疗安全检查表（最新版）
检查项目
检查方法
完成情况
极低用电设备
检查是否存在电源供应稳定、接地状况良好、绝缘性能合格的设备
[ ]已完成
急救设备
检查急救箱内药品和器具是否齐全，并且标记清晰
[ ]已完成
消毒操作
检查消毒液浓度是否合适，器械消毒是否符合规范
[ ]已完成
氧气和吸引设备
检查氧气瓶压力是否达标，吸引设备是否正常工作
[ ]已完成
随身携带钥匙
检查随身携带钥匙是否存放妥当，是否有借用登记
[ ]已完成
>以上检查项目应每月进行一次全面检查，并做好记录。如果存在问题，请及时整改，确保医疗安全。
请在完成检查后，在相应的方框中标记"√"表示已完成检查。

医疗质量安全管理(毒麻药品)检查表

4
毒麻药品登记情况
根据近3天药剂科毒麻药品记录进行倒查，
凡抽查到未登பைடு நூலகம்1例为不合格。
5
毒麻药品同意书情况
有患者或委托人签名的同意书为合格；
无患者或委托人签名的同意书为不合格。
6
毒麻药品使用指征及疗效评估记录
毒麻药品使用指征合理且记入病程记录，使用后病程记录评估疗效为合格；毒麻药品使用指征不合理且病程记录未提及未不合格。
科室签字确认：
临床科室医疗质量安全管理（毒麻药品）检查表
督查科室：督查人员：督查时间：年月日
序号
督查项目
督查方式及标准
督查结果
合格
不合格
1
毒麻药品处方书写情况(包括用法、用量)
药剂科人员检查近3天全院毒麻药品处方。
2
毒麻药品管理制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问。
3
毒麻药品保管情况
科室毒麻药品保管。

医疗质量检查表

医疗质量检查表检查项目1. 医院设施- 卫生环境- 病房设施- 隔离措施2. 医疗设备- 手术器械- 医疗设备维护- 检测仪器3. 医护人员- 职业资格证书- 专业素质- 随访服务4. 病案管理- 电子病历- 病案存档- 病案质量5. 治疗程序- 临床路径- 诊断与治疗准确性- 用药合理性检查标准1. 医院设施- 卫生环境：无垃圾堆积、无异味、地面清洁、床单换洗干净、洗手间清洁整洁。

- 病房设施：设施安全可靠、设备完好、照明明亮、通风良好、床位舒适。

- 隔离措施：针对传染病患者的隔离措施是否到位。

2. 医疗设备- 手术器械：器械清洁无污渍、无细菌、器械完整无损坏。

- 医疗设备维护：设备维修记录完整、设备定期维护、设备正常运行。

- 检测仪器：仪器准确度高、仪器校准及时、结果稳定可靠。

3. 医护人员- 职业资格证书：医护人员具备相应职业资格证书。

- 专业素质：医护人员具备扎实的专业知识、良好的沟通能力、高度的责任心。

- 随访服务：对患者的治疗效果进行随访，并提供必要的跟进服务。

4. 病案管理- 电子病历：电子病历记录准确、完整、规范。

- 病案存档：病案材料合理存放、保密性好、易于查阅。

- 病案质量：病案质量评价合格，符合相关规定。

5. 治疗程序- 临床路径：医疗机构按照规定的临床路径进行治疗，确保治疗程序合理。

- 诊断与治疗准确性：医疗机构对患者的诊断准确、治疗方法科学、效果显著。

- 用药合理性：医疗机构按照规定的用药原则进行用药，避免不合理用药。

检查结果及改进措施1. 医院设施：卫生环境符合标准，病房设施完好，隔离措施到位。

- 改进措施：定期对设施进行维护保养，加强卫生管理，确保环境整洁。

2. 医疗设备：手术器械清洁、完整，医疗设备维护良好，检测仪器准确可靠。

- 改进措施：建立设备维护制度，定期进行维护和校准，确保设备正常运行。

3. 医护人员：医护人员具备相应职业资格，专业素质高，提供良好的随访服务。

急诊医疗质量与安全督导检查表

5
知情同意和告知
1．需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
3．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训。
得分
3．有年度的培训计划并组织落实
4．急诊科，重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时问愿则上不超过2
年，有记录。
5．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
5．无毕业三年以下医护人员独立执业。
5
急救抢救
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门，各科室职责分工与服务时限要求。
3．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
4．下达口头医嘱应及时补记。
5
危急值报告制度
1．了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息。检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
急诊医疗质量与安全督导检查表
分值
检查项目
检查内容
检查及扣分情况
（每一小项次不达标口1-2分，每大项最低0分。）
得分
5
出入院
1．能为患者入院、出院，转科，转院提供指导和各种便民措施。
2．有为急诊患者提供合理、便捷的入院的制度与流程。
3．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
4．有为特殊患者（如残疾人．无近亲属陪护行动不便患者等）入院，出院提供多种服务的便民措施。

医疗质量安全检查表.pdf

严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时
查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及 1 个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。
严格执行术前（5）术前讨论制度讨论制度
随机抽查 5 份手术病历
存在问题及整改情况
二、医疗质量三、医疗安全
（6）死亡病例讨论制度
（5）手术管理
（1）查对制度
严格医疗差错事故登记、报告制度
严格执行术前讨论和手术分级管理制度
严格执行
随机抽查 1 个科室及医务科登记报告情况。
抽查 1 个手术科室，查是否严格执行。
随机抽查 1 个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查 1 个科室
四、护理质量
（3）分级护理
（4）危重患者抢救制度（5）差错事故登记报告制度
严格执行严格执行严格执行
随机抽查 1 个科室随机抽查 1 个科室随机抽查 1 个科室
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
五、院感控制（3）管理资料
加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
科室：
高危药品临床使用管理检查表
检查日期：
本科室使用的高危药品：
检查内容科室制度健全存放固定位置是否有醒目标志调配与配置双人复核是否存在失效药品定期盘点发生不良反应检查结论：合理干预措施：
整改建议：
检查人：

医疗质量安全检查表

五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
科室人员健全
查科室
（3）管理资料
加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并米取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
查相关资料
六、院前急救
本科室使用的高危药品：
检杳内容
是
否
存在冋题
科室制度健全
存放固定位置
是否有醒目标志
调配与配置双人复核
是否存在失效药品
定期盘点
发生不良反应
检杳结论：合理不合理
干预措施：
整改建议：
检查人：科室护士长：
急救药品、备用药品管理使用检查表
科室：检查日期：
检杳内容
是
否
存在冋题
科室制度健全
专车专柜，固定位置
药品目录清晰
是否满足抢救需要
交接记录完整
是否进行周、月检杳
存放处是否复核要求
药品在有效期内
用后是否及时补充
检杳结论：合理不合理
干预措施：
整改建议：
检查人：科室护士长：
严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时
查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及1个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。
（5）术前讨论制度
严格执行术前讨论制度
随机抽查5份手术病历
二、医疗质量
（6）死亡病例讨论制度
严格执行死亡病例讨论制度
抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。
现场检查，查阅资料
二、医疗质量

医疗质量安全管理(住院时间超30天)检查表

根据系统调取近1周住院时间超30天的患者，凡抽查到未登记1例为不合格。
3
住院时间超30天患者及时进行讨论分析
及时进行住院时间超过30天的患者讨论分析并及时记录为合格；未及时进行住院时间超过30天的患者讨论分析或未及时记录为不合格。
4
住院时间超30天患者管理与评价自查表
及时完善住院时间超30天患者管理与评价自查表为合格；未及时完善住院时间超30天患者管理与评价自查表为不合格。
医疗质量安全管理（住院时间超30天的患者管理与评价制度——临床科室）检查表
督查科室：督查人员：督查时间：年月日
序号
督查项目
督查方式及标准
督查结果
1
医护人员住院时间超30天的患者管理与评价制度0%以上为合格，70%以下不合格。
2
住院时间超30天的患者管理登记完整情况
5
住院时间超30天患者沟通记录
及时进行住院时间超30天患者沟通并签署沟通记录为合格；未及时进行住院时间超30天患者沟通或未签署沟通记录为不合格。
科室签字确认：

麻醉科医疗质量与安全管理检查表

麻醉科医疗质量组成及相关制度每月召开科室质量与安全工作会议，有改进措施工作计划与每月工作小结全员培训、学习计划及实施熟悉相关制度、岗位职责、操作规程麻醉药品合理使用和管理麻醉设备操作规程、设备维护维修记录麻醉方案实施流程麻醉前病情评估及讨论，术后访视记录规范（问病人）医疗安全（不良）事件报告危急值管理履行各项告知程序麻醉医师分级授权管理手术安全核查麻醉意外与并发症处理规范与流程麻醉效果评定的规范与流程术后镇痛管理麻醉科与输血科沟通，术中用血管理每月本科工作数据资料报表及时性注：点检符号：良好“√”，不足“△”，无记录“○”。评价检查时间：存在问题年月日

医疗质量与安全检查表

选用适当的胶片尺寸及张数
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
医疗质量与安全检查表
放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。

医疗质量与安全检查表

放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5报告签名要符合要求，及时来自存，有审核医师签名。3
对于不合格胶片，严格把关，不符合要求不出报告
3
做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。严格遵照各种造影常规进行。造影达到诊断要求后方可终止检查
2
医学影像诊断与手术后符合率≥90%
3
技术
认真审阅影像检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，
选用适当的胶片尺寸及张数
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
3
图像质量评价小组能够按时检查监督并做好记录
3
X光检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%
3
集体阅片制度，疑难病例会诊制度，病例随访制度健全并严格执行并做好记录。专人负责，疑难病例讨论参加人员≥80%
4
每月1次的业务学习及三基及技术操作合格率100%
3
安全防护

2020年公立医院医疗质量检查表

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.1（8分）医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；1.2（8分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣8分；1.3（8分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣4分；1.4（8分）是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣2分；1.5（8分）是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分；2.1（10分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。

2.2（5分）检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；2.3（5分）查阅2010年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；3.1 （5分）有无医院院务公开制度；2020年医疗质量万里行及安全生产检查表2.加大医院院长管理责任。

医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。

（20分）（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（690分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

（40分）全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（55分）5.3（20分）检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（5分）；(ICU 床位与护士比1:2.5-3，CCU 为≥1:1.5（5分）。

医疗质量与医疗安全自查表(临床科室)[1]

广西壮族自治区民族医院医疗质量自查表（临床科室）科室：康复医学科 2013 年 1 月考核项目分值考核方法和评分标准得分扣分原因科室自查及时性，每月8日前上报科室自查表，一式两份， 5 迟交扣2分，超过10日此项目不得分 5 科室自查科室自查完整性：按《医疗质量自查表》内容填写规范，5 5 科室负责人签名，医疗质控记录本每月有小结，反馈、整改措施、科主任签名，每缺一项扣1分以各科室规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，考20 核标准详见《核心制度考核评分标准》。

提问1人回答不全核心制度执 20 扣1分，台账缺1本扣1分，填写缺陷扣1分/项。

除交班、行情况会诊、危急值本外，8号前全部上交医务科审阅，迟交扣2分，10日后上交此项不得分9 运行病历质考核标准按《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）家族史、个人史欠完善量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本医疗安全防零缺陷。

出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次10 药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分10 传染病、疫情报告100%。

传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理分传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。