手术、介入、麻醉等高风险技术操作抽查表
实施手术、麻醉、诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序、诊疗项目
实施手术、麻醉、激光诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、激光诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、激光诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：王卫星副组长：陈伯凡成员：由医务部主任及各专科学术带头人组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，王淑华任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医务部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院医务部主任及各专科学术带头人组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《江西新视界眼科医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
手术安全核查表与手术风险评估表
长白山保护开发区中心医院手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份手术部位手术方式知情同意⏹手术部位标识是否⏹麻醉安全检查完成⏹血氧监测建立是否⏹患者过敏史有无⏹气道障碍或呼吸功能障碍有设备/提供支持无⏹静脉通道建立完成是否⏹皮肤完整性检查是否⏹计划自体/ 异体输血是否⏹假体/ 植入物/金属有无⏹其它：有无⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份手术部位手术方式手术体位⏹手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案仪器设备完好⏹术前60分钟内给予预防性抗生素是否⏹需要相关影像资料是否⏹其它：有无⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认⏹记录实施手术的名称⏹清点手术用物数量正确数量不正确（X-ray和签名）⏹手术标本确认患者姓名病案号⏹皮肤完整性检查是否⏹引流管有无⏹尿管有无⏹其它管路：⏹仪器设备需要检修是否⏹病人去向：PACU回病房ICU⏹其它：有无在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可完成！长白山保护开发区中心医院手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS分级：0- 1-2- 3-《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
手术室、麻醉科追踪检查表
抚顺市中心医院麻醉科追踪检查表
检查可能出现的问题点（我们自己需关注）:
1、随机访谈2名麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度
2、病历：患者麻醉前病情评估-明确患者麻醉前病情评估的重点范
围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。
3、麻醉管理制度中有麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医
师的授权、计划的内容、变更的流程。
4、开台的麻醉医师，掌握核查的内容。
5、手术室实地访视，访视麻醉意外预防的药物和设备准备情况。
6、麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签
到等相关。
7、麻醉管理制度中有复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结
果和处理记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward
评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间等。
8、麻醉管理制度中有有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规
范与流程。
9、查手术中用血病历，要求规定期限内,输血的数据,包括输血量、
成分输血量、自体输血、术中输血、非手术用血规范等。
10、质量与安全管理小组的人员构成与岗位职责；科室规章制度、
诊疗规范；科室质量控制的工作方案与记录。
11、科室质量与安全培训与考核记录。
12、麻醉工作量:各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作和高风险(修改后)
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作医师资格准入管理制度及审批程序（修订稿）为规范高风险诊疗技术的管理，确保手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的安全和质量，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院《手术分级管理制度》、《手术医师资质准入制度及审批程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》等相关规定，特制定此制度。
一、高风险诊疗技术项目范围1、各专业手术分级标准中三、四级手术。
2、麻醉分级标准中三、四级麻醉。
3、各级别介入手术。
4、各类腔镜手术。
以上高风险项目需要对操作医师进行资质认定、协助（担任一助）完成例数认定、理论考评、操作考评后，医院方可授权开展相应级别和范围的操作，具体见《麦盖提县人民医院高风险诊疗技术项目目录》（附件1）。
二、成立高风险技术操作资格许可授权考评委员会主任委员：院长副主任委员：业务副院长委员：医务科、护理部及急诊、内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉等科主任下设办公室：医务科高风险技术操作资格许可授权考评委员会为医院专家委员会，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理。
三、高风险技术操作考评与复评标准1、考评内容：分为理论考评、技能考评。
2、考评标准：为各专业的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、操作流程。
3、具体考评由各专业考评小组负责。
四、高风险技术操作项目医师准入范围（一）、手术高风险项目医师准入范围1、手术类高风险技术操作项目医师准入，按照《手术医师资质准入制度及审批程序》规定执行。
授权开展三、四级手术医师的为开展相应级别的手术类高风险诊疗技术操作医师。
不需再另行授权。
2、担任手术一助，协助完成相应级别高风险手术10例以上经例。
（二）、麻醉高风险项目医师准入范围。
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作制度与审批程序、诊疗项目、申请表
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，***任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《广安市人民医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
医疗技术管理督导检查表(新版)
查看相关 资料、现 场查看
1.院长负责指定职能部门按照相关法规要求管理全院诊疗技术的应用，对用 于临床诊疗的三类技术项目与“新技术”实施评估与再评估。
2.医务人员知晓相关医疗技术风险处置与损害处置预案和处置流程。
3.对可能影响到医疗保健质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发 生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
展医疗保健技术的安 全、质量、疗效、经
1.查看新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
济性等情况进行全程
追踪管理和评价，及
时发现并降低医疗保 有新技术准入
健技术风险
与风险管理。
查看相关 2.查看申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案 资料、现
场查看 3.查看对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与
2.查看医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有充分的可行性与安全性论 查看相关 证、保障就诊者安全的措施和风险处置预案 资料、现 场查看、 3.查看医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有医学伦理审批资料 抽查医护
人员 4.查看充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书
5.抽查医护人员知晓本部门、本岗位开展的医疗保健科研项目管理制度与审 批程序的管理要求
对开展母婴保
健技术服务进
行监督管理
查看病历 、查看相 关资料、 现场查看
查看相关 法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》实行医 疗技术分级分类管理及准入管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度及相关 技术规范
2.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
人员 3.医护人员知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件
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手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
介入手术安全核查表
术前准备与沟通
麻醉前准备
手术开始前
术前准备：
患者姓名、性别、年 患者姓名、性别、年
生化指标：
龄正确：
龄正确：
是 否□
是 否
是 否
输血前检验：
手术方式确认：
手术方式确认：
是 否□是 否来自是 否心电图、心脏彩超： 手术知情同意：
手术医师陈述：
是 否□
是 否 介入手术关注点
胸片、肺功能：
麻醉知情同意：
其它
是 否□
是 否 DSA 准备：
术前讨论：
麻醉方式确认：
是 否
是 否□
是 否 手术护士陈述：
告知患者： 手术名称：
是 否□ 术中用药：
是 否□ 注意事项：
是 否□ 获益与风险：
是 否□
麻醉设备安全检查： 是 否
物品灭菌合格 仪器设备
术前术中特殊
用药情况
其它
静脉通道建立完成：
是 否
患者是否有过敏史：
知情同意书签字： 是 否□
主治医师签字： ____________
手术医师签名：______________ 导管室护士签名：____________ 技师签名：_______________
是 否 患者去向：
麻醉恢复室 病房 ICU 离院 其它
麻醉医师签名：______________ 手术日期：__________________
高风险诊疗技术操作权限审批表+资质考核表+定期能力评价与再授权表
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看操作全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的不得分。
无菌观念
（10分）
消毒彻底5分；无菌操作合格5分。考核操作全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
注意事项
（10分）
操作体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足操作需要。考核操作全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
操作后处理
（10分）
操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
在上级医师指导下完成高风险
诊疗技术操作名称及例数
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级操作
医源性原因
非医源性原因
考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权同类
高风险诊疗技术操作资格
是否同意增补高风险
诊疗技术操作资格
是否取消高风险
诊疗技术操作资格
科室医疗质量与安全管理小组意见：
签名：
年 月 日
XX市人民医院
高风险诊疗技术操作权限审批表
科室
医师姓名
职称
参加工作时间
取得执业医师资格时间申请高来自险诊疗技术操作名称及已完成例数
各科高风险操作目录
高风险操作项目呼吸科：1、支气管镜检查。
2、内科胸腔镜检查。
3、气道激发试验。
4、经皮肺穿刺。
5、胸腔穿刺。
6、心包穿刺。
7、大容量全肺灌洗术。
8、气管插管（气管镜导引下）。
心内科：1、冠状动脉造影2、冠脉支架植入术3、人工心脏起搏器植入术4、心律失常射频消融术5、心包穿刺术6、深胸脉穿刺术传染科：1、肝脏穿刺术2、腰椎穿刺术结核科：1、胸腔穿刺术2、腹腔穿刺术3、腰椎穿刺术职业科：1、胸腔穿刺神经外科：1、腰椎穿刺术及脑脊液置换术2、脑室穿刺术3、腰大池引流术胸外科：1、血管外科开放手术及介入治疗2、心外科手术3、有创呼吸机的治疗4、胸膜腔穿刺术5，心包穿刺。
6.肺癌切除术7.乳腺癌根治术8.食管癌根治术9.肋骨骨折内固定术10.胸骨骨折内固定术11.纵膈肿物切除术12.贲门癌根治术13.下肢静脉血栓溶栓治疗眼科：1、眼底荧光血管造影和吲哚菁绿血管造影。
2、眼底激光（视网膜光凝）治疗。
3、泪道冲洗及探通或造影。
4、球内注射。
5、球后注射。
6、球周注射。
7、结膜下注射。
8、玻璃体腔注射。
耳鼻喉科：1、鼓膜穿刺、注射。
2、鼓膜切开。
3、鼻骨复位术。
4、咽部及鼻甲微波治疗术。
5、鼻腔填塞。
6、上颌窦穿刺冲洗术。
7、鼻内镜检查术。
8、鼻窦变压置换术。
9、扁桃体周围脓肿切开术。
10、咽部脓肿切开术。
11、纤维喉镜检查术。
12、环甲膜穿刺术。
13、气管切开术。
14、耳廓假性囊肿穿刺术。
15、耳前瘘管感染切开术。
重症医学科：1、深静脉穿刺置管技术2、动脉穿刺置管技术急诊科：1、开胸心脏按压术2、气管切开术3、静脉切开术4、胸膜腔穿刺术5、腰椎管穿刺术皮肤科：1、过敏源检测放射科：1、全脑血管造影术。
2、支气管动脉灌注及栓塞术。
3、肺动脉造影及溶栓术。
4、脾动脉栓塞。
5、经皮肝穿胆道引流术。
6、肠系膜上下动脉栓塞术。
7、肾动脉支架置入术。
8、腔静脉滤器置入术。
9、子宫动脉灌注及栓塞术。
10、四肢血管扩张成形及支架植入术。
介入手术安全核查表
心血管内科介入手术安全核查表
姓名：性别：年龄：住院号：手术名称：
患者入介入室前
检查情况
患者离开手术室前
患者姓名，性别，年龄准确：
手术知情同意：
是否医保：
术前服用抗血小板抑制：
阿司匹林
氯吡格雷
术前医嘱：
术前化验检查：血常规：
凝血功能：
HIV:
TPPA:
肝炎七项：
女性是否月经期：
手术用物清点是否准确：
□病房
□ICU
□CCU
□离院
是否保留鞘管：
是□否□
是否需要相关影像资料：
是□否□
手术护士签字：
手术护士签字：
手术护士签字：
检查者：年月日
是否有无过敏史：
抗菌药物皮试结果：
有无输液通道：
手术护士陈述：
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
□否□
有无各种管道：
□中心静脉置管
□动脉置
□气管插管
□伤口引流
□胃管
□临时起搏器
□留置尿管
患者去向：
□恢复室
实施手术、麻醉、诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序、诊疗项目
实施手术、麻醉、激光诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、激光诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、激光诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：王卫星副组长：陈伯凡成员：由医务部主任及各专科学术带头人组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，王淑华任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医务部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院医务部主任及各专科学术带头人组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《江西新视界眼科医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
二、高风险治疗性操作管理目录模板
57 高风险治疗性操作 锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术
58 高风险治疗性操作 股静脉穿刺置管术
59 高风险治疗性操作 中心静脉导管置换伴有诱导 60 高风险治疗性操作 动脉其他穿刺
61 高风险治疗性操作 静脉其他穿刺
62 高风险治疗性操作 膀胱穿刺术
73 高风险治疗性操作 心包穿刺术
74 高风险治疗性操作 心包穿刺引流术
二、高风险诊断性操作目录
序号 高风险治疗性操作
手术操作名称
1 高风险治疗性操作 输卵管镜检查
2 高风险治疗性操作 子宫颈活组织检查
3 高风险治疗性操作 子宫镜检查
4 高风险治疗性操作 宫腔镜检查
5 高风险治疗性操作 陷凹镜检查(后穹窿镜检查)
13 高风险治疗性操作 对比增强经颅多普勒超声 14 高风险治疗性操作 经颅多普勒超声在CEA术中监测 15 高风险治疗性操作 电子支气管镜检查 16 高风险治疗性操作 气管镜下气管活检 17 高风险治疗性操作 超声支气管镜检查 18 高风险治疗性操作 闭合性（内镜）支气管活组织检查 是 19 高风险治疗性操作 支气管镜下支气管活检 20 高风险治疗性操作 支气管镜下诊断性支气管肺泡灌洗[BAL] 21 高风险治疗性操作 超声内镜下支气管穿刺活组织检查术 22 高风险治疗性操作 纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术 23 高风险治疗性操作 支气管镜刷检术 24 高风险治疗性操作 闭合性肺内镜活组织检查 25 高风险治疗性操作 支气管镜下肺活检术 26 高风险治疗性操作 支气管透壁针吸活组织检查 27 高风险治疗性操作 超声支气管镜下肺活组织检查 28 高风险治疗性操作 支气管镜肺穿刺抽吸术 29 高风险治疗性操作 肺和支气管的其他诊断性操作 30 高风险治疗性操作 气管镜下气管活检 31 高风险治疗性操作 气管的其他诊断性操作
手术(介入)及高风险有创操作考评及授权申请审批表
（10分）
手术顺利完成5分；
解决预期问题5分。
手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。
术后处理（2.5分）
术后医嘱规范1.5分；
术后记录完整1分。
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
“非计划”重返手术（2.5分）
未出现“非计划”重返手术2.5分。
因各种原因出现“非计划”重返手术者不得分。
知情同意
（5分）
术前签署知情同意书3分；
术中改变手术方式再次签署知情同意书2分。
术前技术中未按规定签署知情同意书者不得分。
手术安全核查（10分）
手术标识正确5分；
手术核查制度落实5分。
考核术前体表标识执行情况，无标识扣分；考核手术安全核查制度落实及核查表填写情况，未按时核查及填写扣分。
手术操作
（20分）
手术考核日期
考核手术名称
考评项目
考 评 要 点
评分
工作能力
（5分）
（本专业学习、培训及进修情况，原单位手术级别、手术例数等）
手术适应症（10分）
诊断原则正确5分；
诊断明确2分；
治疗方案充分3分；
有手术禁忌症的不得分。
查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断；
考核得分
本人签字： 年 月 日
科室医疗质控小组意见：
科主任签名： 年 月 日
专家委员会意见：
负责人签名(盖章)： 年 月 日
医务科意见：
负责人签名(盖章)： 年 月 日
分管领导意见:
签名(盖章): 年 月 日
手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表
内镜、介入、超声、手术依从性核查表
否
4.操作管理
4.1
遵守最大可能无菌屏障预防
是
否
4.2
严格执行手卫生和无菌技术操作规程
是
否
科室时间核查者
介入侵入性操作预防控制依从性核查表
序号
内 容
是否执行
依从率
1.人员素质
1.1
参与介入诊疗操作的医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
介入室建筑布局合理，符合功能流程，各区域划分明确，人、物洁污符合要求，标识清楚
4.储存
4.1
内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒
是
否
4.2
灭菌后的内镜附件按无菌物品储存
是
否
超声引导下侵入性操作预防控制依从性核查表
序列
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与超声引导下诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
2.环境管理
2.1
单独设置侵入性操作诊室，室内布局合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚
内镜侵入性操作预防控制依从性核查表
科室时间核查者
序号
内 容
是否执行
依 从 率
1.人员素质
1.1
参与内镜诊疗操作医务人员需经过相关知识培训
是
否
1.2
严格执行手卫生
是
否
2.环境管理
2.1
布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置
是
否
2.2
配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次
是
否
2.3
配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、干燥设施、计时器及清洗用品等
医务处对手术(介入手术)安全与质量追踪检查记录表
（知晓情况随机抽查手术科室医师） 病人信息 检查项目
完成手术：肝动脉造 影+灌注化疗栓塞术 手术有无越级 手术分级知晓情况 .重大疑难手术上报审批知晓情况 手术医师定期能力评价再授权知晓情况 术前是否进行了手术部位标识 术前是否进行了安全核查 .术前履行知情同意书完成情况（替代治疗方案的告知等） 、肿 瘤手术是否告知以病检结果决定手术方式 术前讨论病情评估医生是否有资质 √ √ √ √ √ √ √ √ 住院号：1245839 姓名：陈绍安 诊断：胆管 Ca 术后 住院号：1244605 姓名：史正德 诊断：肝脏巨大占位 性病变性质待查 完成手术：经皮超选 择性动脉造影+动脉 灌注化疗栓塞术 √ √ √ √ √ √ √ √ 住院号： 姓名： 诊断 住院号： 姓名： 诊断：
完成手术：
完成手术：
根据手术分级情况术前是否进行了术前讨论 手术中术式发生更改后是否履行了告知、是否有上级医师意见
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√ √
.术后手术记录是否为主刀医生书写 .术后医嘱是否为主刀医生开出 手术记录是否在术后 24 小时内完成 术后是否有完整的治疗计划 术后是否交待可能的并发症及相应预防措施（髋膝关节置换术 后病人无禁忌症是否进行了抗凝治疗及其他预防深静脉血栓 的措施） 手术通知单、麻醉记录单、手术记录单医师信息是否一致
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术后切除标本是否送病检 手术麻醉医师是否符合资质 术后非计划再次手术上报管理制度知晓情况 科室非计划再次手术是否纳入医师资质授权考评
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被检查科室、检查者签名来自介入科黄东祥 赵兴强 李琼