房颤抗凝治疗指南【可编辑PPT】
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房颤抗凝治疗指南培训课件
• 非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论 阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不 具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险
2/26/2021
房颤抗凝治疗指南
11
2.4 新型口服抗凝剂
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
2/26/2021
房颤抗凝治• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在 房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
2/26/2021
房颤抗凝治疗指南
13
2.4.2 利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶 原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显 著的抗凝疗效
• 。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤 患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优 于华法林，且具有更好的安全性。
2/26/2021
房颤抗凝治疗指南
2/26/2021
房颤抗凝治疗指南
6
2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间
• 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5）
• 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
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房颤抗凝治疗指南
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2.1.2 用药方法
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房颤抗凝治疗指南
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2.4 新型口服抗凝剂
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
2/26/2021
房颤抗凝治• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在 房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
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房颤抗凝治疗指南
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2.4.2 利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶 原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显 著的抗凝疗效
• 。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤 患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优 于华法林，且具有更好的安全性。
2/26/2021
房颤抗凝治疗指南
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房颤抗凝治疗指南
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2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间
• 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5）
• 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
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房颤抗凝治疗指南
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2.1.2 用药方法
房颤患者抗凝治疗通用课件
Leabharlann THANKS详细描述
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
THANKS
感谢观看
特殊房颤患者的抗凝治疗ppt课件
出血性卒中
2.5
2.05 2
亚洲 非亚洲 2.02
1.5
1.14
1.12
0.98
1
0.81
0.5
0 达比加群110 达比加群150
华法林
房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3
预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险4
1.Gladstone DJ et al. Stroke，2009;40:235–40. 2. Tomita H et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:2613–8. 3Perera KS, Vanassche T et al. Stroke 2016;47:2197–202. 4.Chiang CE，et al. Thromb Haemost 2014;111:789–97.
HAS-BLED评估出血风险
HAS-BLED评分系统
高血压
1
肝肾功能异常（各1 分）
1或2
卒中
1
出血趋势或倾向
1
INR不稳定
1
老年人
1
药物或饮酒（各1分）
1或2
最多得分
9
事件年发生率/%
出血事件
25
20
19.4
15
10
5.9
7
5 1.2 2.2
0
0
0
1
2
3
4
>5
HAS-BLED得分
HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍使用 OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。
不同剂量的NOAC
相对风险下降/%
房颤的抗凝治疗优秀PPT
房颤的抗凝治疗
1
房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具
有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
2
在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近
3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT）
研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对
照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%，
10
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
11
抗凝治疗过程中颅内出血的危险
我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症， 总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机 对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的 （表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率 较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH， 年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相 比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者 的ICH年发生率仅为0.3%。
1
房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具
有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
2
在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近
3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT）
研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对
照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%，
10
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
11
抗凝治疗过程中颅内出血的危险
我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症， 总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机 对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的 （表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率 较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH， 年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相 比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者 的ICH年发生率仅为0.3%。
房颤患者抗凝治疗ppt课件
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
③华法林抗凝作用监测
a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝 治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。
b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建 议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果 需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素 与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给 予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时， 停用普通肝素或低分子肝素。
INR异常和(或)出血时的处理
2.新型口服抗凝药
一） NOAC与华法林对比
二）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患 者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变 化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖 蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）
房颤的抗凝治疗PPT课件
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制 后才能发挥充分的抗凝作用，因此，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后 其抗凝作用才完全消失。
迄今已有多项随机化临床研究论证华法林在房颤 患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显 示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者 长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血 性卒中的风险，应用华法林治疗过程中中断用药 或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/25
可编辑
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物 同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类 药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服 用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征 患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕 吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法 林的剂量需求也会降低。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗 凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件有效措施，但与此同时亦增加出血性 并发症的风险。因此，在确定患者是否适 于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出 血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
欧洲房颤卒中危险分层-CHA2DS2VASc评
但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致 凝作用，但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学
半衰期36-42h，在血浆中与白蛋白结合。 口服90分钟达高峰，生物利用度100%。
代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以 原型排到尿中，肾功能不全的病人无需调 整剂量。
心房颤动抗凝治疗ppt课件
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性
*
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）
*
影响INR的因素
Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等
阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等
药物
水肿、华法林耐药、甲低等
肝脏疾病、心衰、甲亢等
疾病
降低INR
升高INR
因素
*
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类
需采取的措施
INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
*
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
*
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。
危险因素
CHADS2
CHA2DS2-VASc
慢性心衰/左心功能障碍(C)
1
1
高血压（H)
1
1
年龄>75岁（A)
1
2
糖尿病（M)
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞史（S)
2
2
血管疾病(V)
1
年龄65–74岁(A)
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性
*
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）
*
影响INR的因素
Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等
阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等
药物
水肿、华法林耐药、甲低等
肝脏疾病、心衰、甲亢等
疾病
降低INR
升高INR
因素
*
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类
需采取的措施
INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
*
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
*
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。
危险因素
CHADS2
CHA2DS2-VASc
慢性心衰/左心功能障碍(C)
1
1
高血压（H)
1
1
年龄>75岁（A)
1
2
糖尿病（M)
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞史（S)
2
2
血管疾病(V)
1
年龄65–74岁(A)
房颤抗凝治疗PPT课件
Arch Int Med 1994;154:1453–1454
下午9时50分
21
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 高危患者及合适的INR治疗范围？ 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
下午9时50分
22
房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究
Stroke 2000;31:817-821 27
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
脑卒中高危因素的患者
INR在2～3
年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌 症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5
在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。
在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应
对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其 发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比
例。
除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应 长期口服抗凝药物，调整INR在2到3之间。
下午9时50分
34
房颤抗凝治疗的建议
临床背景：
治疗：
风湿性心脏病
高危因素, 年龄 < 75 岁
高危因素, 年龄 > 75 岁
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
入选：n=1330
时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年 分组：
可接受抗凝治疗组：
• 华法林（PTR1.3-1.8）： n=210 • 阿斯匹林（325mg）： • 对照组：
(推荐课件)房颤的抗凝治疗PPT学习幻灯片
ACTIVE I
厄贝沙坦或安慰剂
(n=9024)
.
部分析因设计
10
ACTIVE A结果：主要终点
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管死亡
累积危险比
0.4
HR=0.89
0.3
P=0.014
0.2
安慰剂+阿司匹林
0.1
氯吡格雷+阿司匹林
0.0
estigators. N Engl J Med 2009;360:20.66-78
4
年
11
ACTIVE A结果：卒中
0.15 0.10
HR=0.72 P=0.00002
安慰剂+阿斯匹林
累积危险比
0.05
氯吡格雷+阿斯匹林
0.0
0
1
2
3
The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:206.6-78
4
年
12
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管 死亡
有记录的 AF + 1 危险因素: 年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF<45,
PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病
有OAC的禁忌症 或不愿使用
ACTIVE W
氯吡格雷+ASA 或 OAC (n=6507)
ACTIVE A
氯吡格雷+ASA 或 ASA (n=7554)
无ACTIVE I的排除标准
肝素
调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶
原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR
维持在2.0~3.0
房颤抗凝治疗指南解读PPT幻灯片共42页
舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
房颤抗凝治疗指南解读PPT幻灯片
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢！
房颤抗凝治疗指南解读PPT幻灯片
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
2024年ESC房颤管理指南修订解读课件PPT
修订内容解读
（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险 因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。
谢 谢！
修订内容解读
（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗 方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。
（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍 有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。
（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受 二尖瓣手术的患者。
更新亮点
C: Cardiovascular risk factor management (心血管风险因素管理) 管理房颤患者的心血管危险因素对于减少并发症的发生至关重要。AF-CARE鼓 励医生通过多学科团队合作，积极管理患者的高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停 等风险因素。研究表明，控制这些危险因素可以显著降低房颤的复发率，改善患者的 预后。 A: Aggressive lifestyle modifications (积极的生活方式干预) 房颤的管理不仅仅依靠药物治疗，健康的生活方式也起着至关重要的作用。AFCARE特别强调了体重管理、饮食控制、增加身体活动和戒烟限酒的重要性。减重和 运动能够有效降低房颤复发风险，改善心血管健康。因此，指南建议房颤患者采取健 康的生活方式，帮助优化长期治疗效果。
修订内容解读
修订内容解读
（1）一般管理：2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，根据房颤治疗路 径进行最佳治疗，包括： C-Comorbidity and risk factor management：共病和风险因素管理； A-Avoid stroke and thromboembolism：避免中风和血栓栓塞； R-Reduce symptoms by rate and rhythm control：通过控制心率和节律来减轻症 状； E-Evaluation and dynamic reassessment：评估和动态再评估。
最实用的房颤抗凝治疗指南PPT课件
不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加 出血事件风险。
• 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少
与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治
疗。
急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状 动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治
疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会
显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风
。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛
、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律
，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药 物治疗。
• 口服抗凝治疗的持续时间（4周或终生）取决于患者是
否存在脑卒中的高危因素。
•
谢 谢！
急性缺血性卒中
• 关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑
卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的
最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进
行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险， 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓 治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治 疗原则与一般房颤患者相同。
0.77% 0.60% 0.28% 0.1%
≥ 50 yrs, 英国, single ECG ≥ 55 yrs, 荷兰, single ECG ≥ 35 yrs, 美国, 医疗记录 ≥ 50 yrs, 英国, single ECG 回顾结果
≥ 60 yrs, 澳大利亚, triennial survey
使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高
危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用 华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
• 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少
与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治
疗。
急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状 动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治
疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会
显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风
。房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛
、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律
，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药 物治疗。
• 口服抗凝治疗的持续时间（4周或终生）取决于患者是
否存在脑卒中的高危因素。
•
谢 谢！
急性缺血性卒中
• 关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑
卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的
最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进
行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险， 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓 治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治 疗原则与一般房颤患者相同。
0.77% 0.60% 0.28% 0.1%
≥ 50 yrs, 英国, single ECG ≥ 55 yrs, 荷兰, single ECG ≥ 35 yrs, 美国, 医疗记录 ≥ 50 yrs, 英国, single ECG 回顾结果
≥ 60 yrs, 澳大利亚, triennial survey
使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高
危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用 华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
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禁忌证
• 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手 术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明 显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压 ≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出 血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7 ）其他出血性疾病。
应用口服抗凝药物时出血风险的评估
2.4 新型口服抗凝剂
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮 冠状动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治 疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会 显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有 待论证
• 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进 行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血 小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个 月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患 者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药 物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治 疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架 应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6 个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/ 日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，12个 月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗 。
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生 缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为 1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd ）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗 。
性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗 。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（ 约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5 以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予 患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在 其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治 疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低 分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
2.1.2 用药方法
• 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为 5mg/d-10mg/]，但由于种族和体重差异，我 国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能 低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时 应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。 初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直 至其达到目标值。
房颤抗凝治疗指南
心房颤动（房颤）是最常见的 心律失常之一。我国30岁至85 岁居民中房颤患病率为0.77％ ，其中80岁以上人群中患病率 达30％以上。血栓栓塞性并发 症是房颤致死致残的主要原因
，而脑卒中则是最为常见的表 现类型。
1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层 与抗凝治疗原则
• 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓 塞事件的有效措施，但与此同时亦将增 加出血性并发症的风险。因此，在确定 患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其 获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的 获益明显超过出血性并发症的风险时方 可启动抗凝治疗
3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病
• 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化 性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策 略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基 础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心 肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳 定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防 至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应 用华法林治疗。
2.1.2 用Biblioteka 方法• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据 此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间
• 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5）
• 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
INR增高或发生出血性并发症的处理
• 2.1.1 研究证据
• 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在 房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
• 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关 键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
2.4.1 达比加群酯
• 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（ 即IIa因子）发挥抗凝疗效[16, 17]。达比加群 酯为前体药物，其活性形式是达比加群。
• 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能 ，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质 虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量 并加强监测，以免引起严重出血事件
2.4.2 利伐沙班
• 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶 原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显 著的抗凝疗效
• 。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤 患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优 于华法林，且具有更好的安全性。
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合
成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生 素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的 抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服 药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完 全消失。
2.4.3 阿哌沙班
• 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。 AVERROES研究）表明，对于不适于华法林 治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更 为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不 增加严重出血的风险。
• 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜 性房颤患者。
3 特殊人群的抗凝治疗
• 3.1 围手术期抗凝治疗 • 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入