骨科病历书写
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角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。 ② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜
骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突
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完百度文库病历的格式（二）
• 入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
• 病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
• 会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 • 转科记录
病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 • 出院记录 • 死亡记录
骨科病历书写
实用文档
概
述
• 定义：
病历，是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、 分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关 于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗 情况的系统记录。
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概述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
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完整病历的格式（一）—住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间
病史叙述者
• （一）一般资料
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族 史。
• （三）全身体格检查
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、 畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤 其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
• 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常 情况等病史。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
• （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、 岗上肌腱断裂试验等。
• （4）肘关节检查
例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线
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概述
病历书写的种类： 1.住院期间的病历
包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
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病历书写的基本要求
• 严肃认真、客观如实 • 系统完整、条理清楚 • 语言规范、描述准确 • 字迹清晰、切记涂改
• （四）影像学检查、实验室及其他检查
• X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
• （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊 断。
• 神经系统检查 排查周围神经损伤
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• （1）颈部检查
例如：
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
• （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验 ③ 仰卧挺腹试验 ④ 背伸试验
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
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完整病历的格式（一）—住院病历
• 5.骨折三期辩证用药：
• （一）初期 等。
1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹
• （二）中期
3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
• （三）后期 丸等.
7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾
• （七）初步诊断
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （八）诊疗计划
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： • 1.骨科常规护理，防褥护理 • 2.完善入院各项检查
（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) • 3.治疗：
无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后 行手术治疗。 • 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
点的标志是否正常。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。 ② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜
骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突
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完百度文库病历的格式（二）
• 入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
• 病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
• 会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 • 转科记录
病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 • 出院记录 • 死亡记录
骨科病历书写
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概
述
• 定义：
病历，是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、 分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关 于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗 情况的系统记录。
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概述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
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完整病历的格式（一）—住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间
病史叙述者
• （一）一般资料
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族 史。
• （三）全身体格检查
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、 畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤 其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
• 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常 情况等病史。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
• （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、 岗上肌腱断裂试验等。
• （4）肘关节检查
例如： 腕伸肌紧张试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线
实用文档
概述
病历书写的种类： 1.住院期间的病历
包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
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病历书写的基本要求
• 严肃认真、客观如实 • 系统完整、条理清楚 • 语言规范、描述准确 • 字迹清晰、切记涂改
• （四）影像学检查、实验室及其他检查
• X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
• （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊 断。
• 神经系统检查 排查周围神经损伤
实用文档
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• （1）颈部检查
例如：
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
• （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验 ③ 仰卧挺腹试验 ④ 背伸试验
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
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完整病历的格式（一）—住院病历
• 5.骨折三期辩证用药：
• （一）初期 等。
1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹
• （二）中期
3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
• （三）后期 丸等.
7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾
• （七）初步诊断
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完整病历的格式（一）—住院病历
• （八）诊疗计划
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： • 1.骨科常规护理，防褥护理 • 2.完善入院各项检查
（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) • 3.治疗：
无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后 行手术治疗。 • 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
实用文档
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
点的标志是否正常。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量